CN101500645B - 心室期前收缩后的心室间期平整系统和方法 - Google Patents

Abstract

一种植入式医疗设备，具有心脏起搏功能。为减少心室起搏次数，采用了各种不同模式，这些模式容许缺失心室搏动、可提供后备起搏并且维持总的AV同步性。当PVC发生时，修改A-A时序以使所形成的V-V间期合适并避免心室起搏。

Description

心室期前收缩后的心室间期平整系统和方法

技术领域

本发明涉及一种医疗设备，尤其涉及一种植入式医疗设备。

背景技术

现有多种医疗设备可以感知数据、提供诊断信息和/或提供治疗。当此类设备是植入式(全部或部分)时，被称作植入式医疗设备(IMD)。在本申请中，“IMD”指代的是感知心脏事件和提供起搏治疗的设备。这种设备可包括也可不包括其他功能，比如心脏除颤治疗(例如植入式心律转复除颤器(ICD))、其他监测功能、替代心脏治疗、或非心脏监测和/或治疗。因此，术语起搏器在本文中可以和IMD替换地使用，可以理解为，两个术语中任一个均可指代具有超出起搏器本身所要求功能之外的功能的设备。

近来，存在一种认识，即自身传导和心室除极即使有些延长，也比心室起搏优选，特别是对右心室尖或其附近的起搏而言。一般来说，这种优选是因为除极波阵面的非自然传播，该除极波阵面产生于这种起搏脉冲(与自身除极相比)。

先前的起搏模式倾向于在一个极端或另一极端运行。例如，在真正的单腔AAI/R设备中，心房起搏和感知是可能的，但却不能提供心室起搏(或感知)。另一方面，DDD/R模式一直是双腔设备的默认选择。DDD/R模式运行以保持AV的同步，然而，AV延迟是必需的，因此自身传导在大多数心动周期中被排除。这导致了在相当高比例的心动周期中心室起搏。

本受让人已研究出了促进自身传导的新模式，在此称为心室起搏协议(VPP)。在商业上可获得的Managed Ventricular Pacing^TM(或称MVP^TM))就是一个这样的VPP。以前已描述过很多VPP的实施方式，例如，美国专利US6,772,005，2004年8月3日授予Casavant等，(代理卷号为P9039.00)；美国专利申请No.10/246,816，申请日2002年9月17日，(代理卷号为P9039.02)；美国专利申请No.10/755,454，申请日2004年1月12日，(代理卷号为P9039.06)；美国专利申请No.10/850,666，申请日2004年5月12日，(代理卷号为P21161.00)；美国专利申请No.11/115,605，申请日2005年4月27日，(代理卷号为P21164.00)；美国专利申请No.11/096,436，申请日2005年3月31日，(代理卷号为P21166.00)；美国专利申请No.10/814,692，申请日2004年3月31日，(代理卷号为P20243.00)；美国专利申请No.11/364,290，申请日2006年2月28日，(代理卷号为P21506.00)；以及美国专利申请No.10/971,686，申请日2004年10月25日，(代理卷号为P20851.00)。它们的全部内容在此通过引用并入本申请，其他与本申请相关的申请包括美国专利申请No.11,258,523，申请日2005年10月25日，(代理卷号为P20923.00)和美国专利申请No.11/257,643，申请日2005年10月25日，(代理卷号为P21974.00)。

作为概括说明，VPP以基于心房的起搏模式运行来促进自身传导。感知心室事件，并且只要在给定心动周期(如，A-A间期)内感知到心室事件，该设备继续以基于心房的起搏模式运行。这使得在整个A-A间期内进行心室感知。反之，如果没有心室事件，该设备在后续周期中提供心室后备起搏，该后续周期从启动该后续心动周期的心房事件(起搏的或感知的)开始计时。因而，虽然最终维持AV同步，但在VPP中有可能有不出现心室活动的完整心动周期。当然，已有许多变化和实施方式，为了简洁起见，在此不作描述。应当理解，在基于心房的起搏模式中运行包括将设备模式切换至这样的模式(如AAI/R，ADI/R等)，以及切换至提供心室起搏的模式(例如DDI/R，DDD/R，VVI/R等)，该模式根据需要并且可能以逐个搏动而提供心室起搏，或者，在具有更多综合表现的复合模式下运行(例如，FIDDI)，不需要模式切换就能实现上述功能。

VPP的一种有益之处在于该协议可以不考虑患者的AV传导状况而用于患者。那些具有完整传导或部分完整传导的患者得益于传导的提升和心室起搏的减少或消除。对患有心传导阻滞的患者来说，VPP可以迅速提供心室起搏和周期性地检测来确定传导是否畅通。在对起搏需要的初步认知和执行传导检测上，采用的方法对患者来说是明晰的。

如先前指出，医师在植入双腔设备时，为了简便，经常利用标称设置并对设备编程设置成DDD/R模式。VPP考虑了患者资料中具有广泛可靠性的相同类型，且不需要在植入时编入很多的参数。VPP的优势在于当完整传导存在时可减少或降低心室起搏。

附图说明

图1是植入式医疗设备的示意图；

图2A-2C是根据各种不同VPP运行的时序图；

图3A-3C是根据各种不同VPP运行的时序图；

图4A-4C是根据各种不同VPP运行的时序图；

图5A和5B是传导延迟图表；

图6-7是与本发明的教导相一致的方法的流程图；

图8A-8B是根据各种不同VPP运行的时序图；

图9是与本发明的教导相一致的方法的流程图；

图10是本发明一具体实施方式的边界条件下的时序图；

图11是依据本发明一具体实施方式进行心房传导测试的进程的流程图；

图12是从心房传导测试采集的数据的示例数据组。

具体实施方式

图1是具有起搏功能的植入式医疗设备(IMD)10的示意图。尽管图中并未示出，但IMD 10也可包括其他监测、诊断和治疗的多种功能。此外，图1并未全面示出植入式起搏器的所有组成部分。

IMD 10包括外壳12，该外壳12内设有微处理器14、存储器16、电源(例如：电池)18、用于将测量记录传输给外部设备的通讯模块20以及用于产生起搏脉冲的脉冲发生器22。IMD 10还设有传感器接口30，该传感器接口用于收集来自一个或多个传感器/电极的数据，所述传感器/电极中的一个或多个可以设置于导线32和导线34上。脉冲发生器22产生的起搏刺激可通过导线32和导线34进行传送。图1中还示出了VPP模块24。应当理解，这些功能可以是存储在存储器16中或者包含在其它硬件、软件或固件中的算法。

在运行过程中，IMD 10感知心脏事件，并提供适当的响应。最典型的是，通过导线32和导线34上的电极感知到心脏事件。这些电极采集表征心脏内部特定活动的电信号，当该电信号是产生自设备数据时，通常以电描记图(EGM)表示，当该电信号是基于体表收集的数据时，则通常以心电图(ECG)表示。众所周知，心动周期包括在电学上用P波表示的心房除极，用QRS复合波表示的心室除极和用T波表示的复极。虽然感知算法相对较复杂，但通常感知到的P波表示自身的心房除极，感知到的R波表示自身的心室除极。对于给定的起搏模式，如果在预定的时限内没有感知到P波或R波，那么在该模式支持的前提下，IMD 10将以适当的时序提供心房或心室起搏。对于这种主导方式，还有很多变化，例如过驱起搏(overdrive pacing)或者各种心动过速起搏治疗。这里的关键点是IMD 10感知数据，并以某种方式响应该数据。

如上文所述，本发明涉及一种IMD 10，该IMD 10根据VPP选择性地运行，例如，MVP^TM模式。各种VPP还有许多变化，为了简洁起见，这里不单独描述每一种变化。图2A显示了一种时序数据示例的梯形图。该具体例子涉及到在当前的一种VPP下如何处理心室期前收缩(PVC)，然而，该图也可以用来解释VPP的基本运行。

本说明书将始终使用一致的专业术语。每一个图都标示了心房信道(A)和心室信道(V)。各事件依相互之间的时间顺序进行说明。在每个例子中，假设心房起搏(AP)之间的A-A间期为1000ms。应当理解，自身心房事件(AS)也许会发生并且会被计算在内；然而，这些自身心房事件不在这些例子中讨论。在T1时刻，发放心房起搏(AP)。在T2时刻，心房事件传导，并出现自身心室除极(VS)。AP与VS之间的时间间期为AV延迟。尽管知晓AP的时序，但VS是自然发生的，因此，虽然可以使用期望值和均值，但VS的精确时序和AV延迟的持续时间在VS未发生之前仍是不可得知的。在T3时刻，发放下一个AP，如前所述，A-A间期为1000ms。VA间期是指从VS出现的时刻到AP出现的时刻(T3)。

在T4时刻，心室期前收缩(PVC)出现。PVC是不经心房事件正常传导而触发的任何感知到的心室事件，或是心房期前收缩(该心房期前收缩仍然导致在整个时序中的心室期前收缩)产生的正常传导的心室事件。因此，即使PVC在AP之后的T4时刻出现，也因其实际上出现时间过早而不能被认为是正常的心室事件，因而被认为是PVC。虽然如此，PVC仍是心室事件/心室除极。这样一来，从VS到PVC的时间在此被称为第一个V-V间期(V-V(1))。需要注意的是，自身心室事件可能会变化，如果A-A间期稳定在1000ms，V-V间期(不存在PVC、传导阻滞或者其它异常)也应该近似为1000ms。

暂离该例，如果所示的PVC是正常传导的VS(即在心动周期的后期出现)，则V-V(1)很可能为约1000ms。下一个AP将在图示的T5时刻出现，紧接着最可能出现自身心室事件，而不是图示的VP。换言之，这是在各事件正常的情况下VPP的工作方式。通常，发生在给定A-A间期的任何部分的被感知到的心室事件都满足继续正常运行的准则。这个准则的例外就是即将详细阐述的PVC。仅当完整的心动周期(A-A间期)内没有正常的心室感知事件时，下一个周期才会包括心室起搏。

在该例中，PVC在界定的交叉感知窗口中出现。也即，在AP之后的一段时间，这个期间内被感知的心室事件实际上被忽略了(至少在其第一次出现时)。因而，在VPP中，T4时刻的PVC被忽略了，实际上相当于在T3时刻和T5时刻之间的A-A间期内没有感知到心室事件的发生。这样一来，VPP的响应在任一情形下(没有心室事件或者较早的PVC)均相同。也即，A-A间期(T3-T5)被视为是缺乏心室活动。因此，在下一个A-A间期(T5-T7)，在T6时刻发放心室“后备”起搏(VP)。在这个例子中，在以T7时刻的AP开始的周期中，传导恢复，并且VS在T8时刻发生。如果传导没有恢复，基于具体的VPP的实施方式，可以有多种选项以供选择，例如，可供选择的选项包括传导检查以及在双腔起搏模式下运行各种时间量。

回到图示的具体例子，当PVC出现并在当前VPP下被忽略时，某些问题就会产生。也即，尽管PVC作为心室事件被忽略了，但该PVC对心室确实除极了，尽管不到最佳的时机，未及最佳的收缩。同样，在正常的时序中，V-V间期(在这个例子中)应该接近1000ms。这里，由于PVC，V-V时序在T1(没有示出)之前的心动周期中是1000ms，V-V(1)是800ms，V-V(2)是1050ms，则V-V(3)大约是1000ms。这样的次序是：正常、短、长、正常。此外，跟随着短持续时间的长持续时间(或者这里所用的“暂停”)以心室起搏脉冲终止。虽然这种运行模式通常是适宜的，但有观点认为，这种类型的模式，尤其是当以心室起搏终止时，可能在少数患者群中导致心律失常。这种理论存在广泛争议，其属实性也不确定。然而，如果这种受关注的情形确实属实，本发明提供了降低这种情形的机制。

在本发明的第一具体实施例中，如图2B所示，各事件的时序与图2A中所示的基本相同。在这里，它们的区别是PVC，尽管该PVC是在交叉感知窗口中出现的，它仍被视为心室事件，因此，在下一个周期(T5)中，不提供心室起搏，而是发生自身传导，并且在T6时刻可以注意到VS。V-V的变化大致相同(1000ms，800ms(V-V(1))，1200ms(V-V(2))，1000ms(V-V(3)))；然而，长暂停并不以心室起搏终止，而是允许自身传导，因而减少在这种情况下对于某些患者来说可能由起搏带来的破坏性影响。如果VS没有在T6时刻出现，并且也没有在整个A-A间期(T5-T7)内出现，那么，心室起搏就会在T7时刻的AP之后发放。总的来说，在这种实施方式中，心室时序中的加速(800ms)之后为减速(1200ms)，该加速以自身事件终止，而不是心室起搏事件。

图2C表示被称为VPP的另一种实施方式，该VPP带有心室率稳定(VRS)或心室率平整。在双腔模式下，(例如DDD/R)，VRS处理由PVC引起的在V-V时序内加速/减速的相同类型的问题。然而，在双腔模式下，几乎总是提供心室起搏，而且心室起搏当然也总是可用的。因此，AV间期和VA间期完全地被控制，并且，为了响应PVC，改变这些间期以逐渐恢复到正常的时序模式。有了VPP，对心室时序没有控制，因此，这种方法是不可行的。

在T1时刻发放AP，在T2时刻，VS出现。1000ms的A-A间期期满之后，在T3时刻发放下一次AP。如同先前的例子，在T4时刻PVC出现(在交叉感知窗口期间)。为了最终影响V-V时序，调整A-A间期。因此，在PVC之后，当前的A-A间期被缩短了，并且在T5时刻，“提早”发放AP。在这个例子中，缩短后的A-A间期大约是750ms。举一个例子，在这个“患者”体内，VS通常在AP之后250ms出现。于是，在T6时刻，VS出现。很偶然，这碰巧与在T7时刻的事先排定的1000ms的AP(并没有出现)大致对准。应当理解，这两个时刻可能一致，也可能不一致。另一次AP在T8时刻发放，在T9时刻出现正常VS。其结果是：在先的V-V间期(没有示出)大约是1000ms，V-V(1)大约是800ms(PVC是一种提前的事件，因此V-V时序有一些加速)；V-V(2)大约是950ms(由于过早AP以及所引起的VS)；V-V(3)恢复到正常的1000ms间期。形成的那些V-V间期大体上更加“平整”，也即，每个间期的持续时间很接近，避免了大的加速和大的减速。一旦A-A间期缩短，这种方法会更加平整地、逐渐地恢复到正常的时序，而不是一个周期跳跃。此外，在T5时刻和T8时刻之间出现的心室事件是自身的，如上文中所述，该心室事件优于依靠心室起搏。可以利用更多的心房周期实现这种平整，所形成的每个V-V间期的变化量更小；因此，虽然需要更长的时间返回到给定值，但可以获得更加平整的过渡。可对周期的数量和连续间期之间的差值进行选择以提供期望的“平整”程度。

因此，本实施方式在没有提供心室起搏的情况下，通过控制A-A时序来实现V-V时序的变化。这样一来，本实施方式描述了具有心室率稳定或者平整效果的VPP。

在本发明的范围内，通过改变A-A间期来实现V-V时序有几个因素需要考虑。“提前的”AP绝不能太早以至在心房不应时起搏和/或在心室不应时同样导致出现传导事件。此外，调整量是基于已知的或者期望的AV时序(如前所述，该时序不受设备的控制)。换言之，期望的效果是在T6时刻或者T6时刻左右(在本实施例中)实现自身心室除极。因此，IMD 10确定将会导致的可能的AV时刻，并将A-A间期缩短该调整量。

图3A是说明以前的VPP如何处理PVC的一个示例，该PVC发生在正常感知到的心室事件后大约400ms并且在相同的A-A间期内。同样，本例子中假设在每一个心动周期中发放心房起搏，该周期中的A-A间期是1000ms。因此，在所示的第一间期(称为A-A(0))之前的A-A间期持续1000ms，大约在250ms时出现VS，并且没有PVC出现。

在T1时刻发放AP，开始一个1000ms的间期。在T2时刻，VS出现(大约250ms)。在该VS之后大约400ms的T3时刻，PVC出现，这样就大约占去这个心动周期的650ms。T4时刻的标记显示了排定的发放下一次AP的时刻(即在1000ms间期的结束点)。通常，先前的VPP处理发生在VS之后的PVC的方法就是增加间期，换言之，延迟后续的AP。这事实上意味着VA间期在PVC发生时(T3)开始。这个间期值可进行变化，在这个例子中，取920ms(当前A-A间期(1000ms)-80ms(80ms是后备心室起搏的AV间期)。这样一来，在T5时刻发放AP，T6时刻正常VS发生，模式正常化直到T9时刻。

这样的结果是1000ms的V-V(0)，400ms的V-V(1)，1150ms的V-V(2)以及1000ms的V-V(3)和V-V(4)。因此，一个长暂停(1150ms相对于400ms)在V-V时序中发生。在这种情况下，该暂停被VS终止。在另外一种情况下，在T5到T7这个A-A间期内没有出现VS。这将会导致在接近T8时刻时出现VP，因此，会延长V-V(2)至大约2000ms。因此，该暂停更长了并且被起搏脉冲终止。

图3B示出了本发明的一种实施方式，其中，为了响应出现在400ms的相同的PVC，通过控制A-A时序平整V-V间期。同样，在T1时刻AP出现(开始1000ms的间期)，紧跟着在T2时刻出现VS。在T3时刻PVC出现。当前的VPP实施方式试图使得V-V间期相对平整、逐渐延长并且逐渐恢复到正常值(例如在这种情况下即1000ms)。因此，V-V(1)建立的初始间期为400ms。IMD 10根据V-V(1)间期的值确定V-V(2)间期的值。根据这个值(在这个例子中是550ms)确定T5时刻的VS的期望时序。由于IMD 10不能控制VS的实际发生时间，该IMD 10便计算可能的AV延迟的时间，从T5时刻减去这个间期，并且在T4时刻提供心房起搏；相对于图3A中的例子，图3A中的长VA(920ms)在下一次AP之前被添加到PVC。在T3时刻和T4时刻之间的间期(VA)必须是适当的，而且非不应(non-refractory)的。此外，IMD 10(基于患者的历史数据)确定该VA不可能导致传导阻滞。

在T4时刻发放AP，在T5时刻(在本例中大约为250ms之后)VS发生。如上文所述，V-V(2)大约是550ms，后续跳跃到1000ms使得差值太大；因此，重复上面的过程。确定期望的V-V值；确定VS的必要时序，减去可能的AV值，AP就在那个时刻发放。在这里，T6时刻发放AP，V-V(3)是700ms。再次重复相同的过程，在T8时刻发放下一次AP，V-V(4)大约是850ms。最后，T9时刻的AP使得V-V间期恢复到初始的1000ms。相应地，T4-T6的A-A间期是700ms，T6-T8是850ms，T8-T9是1000ms。因此，在没有对心室发放实际起搏的情况下，通过利用VPP平整功能来改变A-A间期，结果可使得自身心室时序受到影响，并且调整所形成的V-V间期，从而避免在连续周期之间的大的差值。

如果排定AP跟随PVC，并且另一个PVC在该发放AP之前发生，就会存在几个选项。首先，IMD 10确定第二个或者随后的PVC的时序是否仍然允许排定的AP以有效的方式发放。如果是这样，则发放该AP。如果不是，则可在该AP时序上增加标准延时(即延时400ms)；该延时可以被设定为PVC之间的间期的持续时间；或者重复上述全部过程，因为V-V间期(可能)已被后续的PVC的发生而改变。

容易理解的是，这里所举的实施例仅仅是用于举例说明。选取的数值仅用于说明，本发明并不局限于此。所选择的特定的数值会根据患者的具体标准而有所变化。

图3C表示了上述实施方式如何响应心房不应事件。在图3B与图3C之间作比较。在每幅图中的T3时刻，都出现PVC。在图3C中的T4时刻，心房不应事件(AR)出现，于是，过早地对心房进行除极。当然，如果传导了，则心室不应，因此这不会影响心室除极。如果在与图3B中的相同时刻发放AP，则会心房不应，也不会有心房除极。因此，尽管期望平整V-V的变化，由于AR，AP必须要延迟。在这个实施例中，AP延迟到AR之后的400ms。该延迟可以由心房复极化或者某些替代者决定，例如给定频率的A-V间期(平均值、中间值等等)，或者A-V值加上例如50ms的偏移值来保证稳定性。在T5时刻发放AP，在T6时刻出现VS，随后该过程如前文所述继续运行。在这种情况下，V-V(1)仍然是400ms，V-V(2)是750ms，这比图3B中的550ms要长，但是仍然远远短于图3A中的1100ms，V-V(3)是900ms，V-V(4)返回到1000ms。因此，心房不应事件引起了稍长的暂停，但是本实施方式仍然能够通过调整A-A时序来使这些V-V间期平整，而且能够避免心室起搏。

图4A至图4C大体上与图3A至图3C相似，然而，PVC出现在VS之后的600ms，而不是400ms。所引起的过程是一样的，在这个实施例中，V-V间期如下：

图4A以前的VPP(s)

V-V(1)600ms

V-V(2)1200ms

V-V(3)1000ms

图4B当前实施方式

V-V(1)600ms

V-V(2)750ms

V-V(3)900ms

V-V(4)1000ms

图4C心房不应事件

V-V(1)600ms

V-V(2)850ms

V-V(3)1000ms

在本发明的一些实施方式中，A-A间期在VPP运行过程中调整，这样，在没有提供心室起搏(作为一般规则)的情况下，影响所形成的V-V间期。这些数值的确定可根据各种标准而定。例如，一旦给定的(短的)V-V间期出现(例如由于PVC)，下一个V-V间期(以及此后的每个V-V间期，直到实现期望的频率为止)可按照预先确定的百分比增加，例如：10％，15％，20％，25％，30％，35％，40％或者45％。可选地，可对随后的V-V间期(以及此后的V-V间期，直到获得期望的频率为止)增加预定值，例如：50ms，100ms，150ms，200ms或者250ms。

因此，选择出期望的V-V间期。为了实现这个间期，计算相应的A-A间期，并在适当的时刻发放心房起搏。决定因素是AP至VS的时间值(AV延迟或者间期)。换言之，选择出现VS的期望时间，并减去AV延迟以确定何时起搏。本发明提供了确定可能的AV延迟的多种机制。

在一种实施方式中，IMD 10在一段时间内记录AV延迟时间。这段时间可以是完整的植入寿命期，或是其某些子集，例如在最近的12个小时，先前的100个心动周期或者其它预先确定的时间段。取AV延迟的平均值，或者确定并使用AV延迟的中间值。通过使用统计学上重要但相对短的时间序列，例如，AV延迟的中间值，比植入寿命可能更精确。例如，先前的100个心动周期的中间值能够说明患者当前的情况和状态。

在另一种实施方式中，简表保存了各种不同的A-A间期的AV延迟，即如图5A中所示的表100。给出的数据点可以表示几种可能项目中的一种。数据点可以简单地显示出，根据患者的病史，对于给定的A-A间期而言，其AV延迟值是多少。可选地，该数据点可以是对于相同的A-A延迟的AV延迟平均值、中间值等等。最后，对于给定的A-A间期，该数据点可代表最短的成功的AV延迟。简表中记录的可以是单个事件，或者在录入该简表之前需要在该延迟下的多个成功传导。该表说明，对于给定的A-A间期，至少怎样的AV延迟很可能成功(即传导成功)，并给出数据有效的范围，对于任何给定的A-A间期，可容许的最短AV延迟。

该表提供了多种离散的数据点，据此可以外推出其它的数据。也即，如果上述方法需要给定持续时间的A-A间期来使V-V间期平整，而在该表中没有该A-A间期的数据，则可以外推出可能的AV延迟。

在另一种实施方式中，数据的外推考虑了A-A间期和AV延迟之间的非线性关系。实际上，不管期望的A-A间期的持续时间有多短，AV延迟仅能缩短到一定的程度(成功地)。在相对长的A-A间期之间(例如，1100ms与1000ms)选择比在相对短的A-A间期(例如400ms)变化之间选择具有不同的容限度。因此，图5B显示了一个样图200，其中在例如图5A中的表100所获得的数据外推中加入了非线性的成分。加入的成分增加了选定的A-A间期导致传导事件的可能性。通常，宁可过分地提供更长的A-A间期(导致更长的V-V间期)，也不要试图提供使传导失败的过短的A-A间期。

在另一种实施方式中，做出了使得V-V间期平整的决定。通过计算确定为实现期望的V-V间期需要怎样的A-A间期。然后，IMD 10确定这个A-A间期是否能成功地传导(也即，实际数据支持这个间期及其要求)。如果可以，则使用这个A-A间期。如果不可以，则提供心室起搏脉冲来确保实现期望的V-V间期。这种实施方式并非最优，与其它的实施例不同，根据上述的理由，传导总是要优于心室起搏。通常，更为优选的是回归到在先的VPP(例如图2A)。然而，本发明提供各种不同的实施方式，以便给临床医生提供各种不同的选项，这样，临床医生就可以为他们的患者选择最合适的VPP。

图6和图7都是与本发明教导相一致的各种实施方式的方法的流程图。对IMD 10进行编程使其根据心室起搏协议(VPP)运行(300)，例如，MVP^TM模式。一般而言，VPP的运行是系通过自由地提供期望的心房起搏，以及，当然，在任何适当的时候都依赖于自身心房除极。心室起搏通常是受抑制的，完整的心动周期(A-A间期)允许没有心室活动而结束。如果心动周期在没有心室活动的情况下结束，则会在接下来的心动周期内，于心房事件之后的适当时间提供心室备用起搏。下面采取的动作将根据VPP的实施方式而变化。例如，在接下来的心动周期中(心室起搏之后)，可再次抑制心室起搏而允许自身传导。如果重复这种模式若干次，就会转变到双腔模式(例如DDD/R)下运行一段预定的时间。该概括描述说明当感知到正常心室事件和/或没有感知到心室事件时VPP的正常运行模式。

回到流程图，其中描述了上述过程。监控完整的A-A间期(310)(不管是由以某种频率的心房起搏定义和/或由自身心房除极定义)；也即，响应传导心房事件，为心室除极感知心室。应当理解，在给定的A-A间期内，仍然利用了各种空白期，这些空白期不应导致监控“完整”A-A间期的混乱。

在A-A间期内，监控心室信道传导事件。如果没有感知到心室事件(320)，那么就会在随后的A-A间期内提供心室起搏脉冲(330)。在这之后，该过程返回并根据VPP的参数继续运行。反之，如果感知到心室事件(320)，则对该事件是否是PVC做出判断(340)。应当理解，在这个被监控的A-A间期内，如果第一个感知到的心室事件在这个心动周期内过早出现，以至于该心室事件不是由传导产生的，则该心室事件可以被归类为PVC。反之，可感知到正常的心室事件，然后，在相同A-A间期内感知到第二个心室事件。该第二个(或者随后的)事件则被归类为PVC(340)。

如果没有监测到PVC(340)，那么在下一个后续A-A间期内，IMD 10将按这个A-A间期的步骤进行运行。也即，不提供心室起搏，并且监控整个A-A间期。于是，程序返回到正常的VPP运行(300)。

如果监测到PVC(340)，那么VPP开始执行心室间期平整的功能(360)，如图7所示。尽管该过程以特定顺序进行说明，但是应当理解，该顺序并不不构成限定，可以依照不同的顺序发生，和/或同时发生各种操作。此外，尽管为了说明之目的调用了各种操作，但是可以并没有采用任何特殊的操作，因为其结果为已知变量和数值的集合(例如，确定A-A间期-对IMD 10而言，该数值通常是已知的)。

IMD 10确定在PVC出现时主导的A-A间期是什么(370)。如果心房起搏是主导的，对于心房起搏部件来说，这仅是逸搏间期(escape interval)，该心房起搏组件可能(但并非必须地)是频率响应的。在上面的实施例中，该A-A间期为1000ms仅用于举例说明之目的。如果心房节律是自身的，IMD10感知但并不控制AS-AS间期，那么就知道其时序。

随后，IMD 10确定V-V(1)的数值(380)，该V-V(1)间期是指从在先的心室事件到PVC的时间间距。一个事件若要被认为是PVC，该事件要么必须在心动周期内出现得过早并且不使用本方法，其下一个V-V间期将会过长(很可能被VP终止)；要么该PVC出现在VS之后，并因此引入一个很短的V-V间期，该V-V间期后面将跟着一个长的V-V间期。因此，IMD 10根据V-V(1)的数值和A-A主导频率确定V-V(2)的合适数值(390)。也即，其目的是以一种更平整的或者渐进的、步进的方式，返回到V-V主导频率，并避免大的差值。

IMD 10可以运用多种方法来计算V-V(2)。如图所示，一个实施例(A)是将某个增量值加到V-V(1)间期。该增量值可以是一个标准值(例如，50ms，100ms等等)，也可以是一个与V-V(1)值相关联的值。例如，如果V-V(1)特别短(200ms)，那么给该V-V(1)增加50ms可能会导致不能运行的V-V(2)。因此，可以有一个可允许的V-V(2)最小值。因此，尽管存在多种选项，但结果是将某个值加到V-V(1)以达到V-V(2)。在另一个实施例(B)中，通过对V-V(1)增加一定的百分比(例如：10％，15％，20％，25％，30％，35％，40％等等)来得到V-V(2)，同样需要注意的是，当V-V(2)的值太短，则需要将其延长到预定的最小值。

一旦确定了V-V(2)的值，IMD 10就确定何时需要发放AP，从而使得自身传导能在合适的时间导致VS。于是，步骤400和步骤410实际上是相一致的，因为确定AP时间需要知道期望的AP-VS的时间，反之亦然。

IMD 10评估(420)A-AP时序是否可能允许/促进传导(430)。如果否，那么重新评估该时序(440)，或者如图中的一种实施方式所述，提供心室起搏。为了评估传导的可能性，可以运用各种方法，在一种实施方式中，提供了已知的AV延迟表，或者使用这个表来进行评估，或者在没有相应的数据点的时候，外推出值从而进行评估。在另一种实施方式中，存储有AV延迟的平均值或者中间值，并利用这个值。在另一种实施方式中，创建患者的专用表(如上所述)，并利用非线性修正进行外推以说明在可能的A-A间期的范围中A-A间期和AV延迟之间的非线性对应关系。最后，另一种实施方式是：如果IMD 10“知道”(根据所储存的数据)传导很有可能会发生，则使用一个给定的值，如果这个特殊值不可用时，则提供心室起搏。

假设AP的时序和期望的V-V(2)是符合要求的，并将适当地导致传导心室事件，则AP被排定。在过渡期间，监控心房信道不应事件。如果出现AR(450)，则增加一个预定的延迟(例如400ms)以延迟AP，直到心房复极。

在适当的时候，发放AP(470)，并且感知心室信道的VS(480)。如果没有出现VS，则按照VPP正常的运行，在随后的周期内提供心室起搏。如果出现VS(490)，则(通过前述的方法)计算(510)下一个A-A间期(和V-V(3))，并在适当的时候发放AP(520)。也即，V-V(3)比V-V(2)长，每一个间期都逐步向期望的持续时间逼近。

将当前A-A间期(和有效的V-V间期)与主导的A-A间期相比较。如果他们相同或是非常相近，那么该过程完成，根据VPP参数运行返回到常规情形(300)。如果A-A间期大体上并不等于主导的(或期望的)A-A间期，这个过程返回到步骤510，并产生另一个V-V递增值。必要时，这个过程会一直重复直到恢复至期望速率。在前述的例子中，这个过程大约需要2-3个心动周期；然而，这个数值并不是限制性的。

图8A表示的是VPP的一种现有实施方式的基本运行的时序图。在该实施例中，起搏心房事件，A-A间期为1000ms。同样，VS-VS间期也是1000ms。在T5时刻，发放AP，VS跟随其后在T6时刻出现。在T7时刻，发放下一个AP(T5之后的1000ms)。由于T6时刻的VS，在T7和T8之间的A-A间期内，没有出现心室起搏。如图所示，在这个间期内没有感知到心室事件。AP按照排定在T8时刻发放，心室起搏VP在T9时刻发放，在这个例子中VP大约是在T8时刻的AP之后的100ms发放。下一个AP在上一个之后1000ms的T10时刻发放，然后VS在T11时刻出现。如图所示，VS事件在AP之后的250ms出现。

这种模式的结果是：当传导存在时，V-V间期大约为1000ms。VS-VP间期大约为1850ms，VP-VS间期大约为1100ms(由于预定的相对较短的AP-VP间期)，然后下一个VS-VS又是1000ms。这是正常运行，不存在PVC或者其他外来事件。患者群能较佳地接受这种方式的运行，并且，对于具有一定程度的完整传导的患者而言，这种运行方式能导致心室起搏的显著减少。也即，即使不存在PVC，也有以心室起搏终止的暂停。

图8B表示的是根据本发明的VPP的一种新的实施方式，该实施方式可单独使用，也可结合上述心室间期平整功能使用。在T5时刻AP出现，跟随之后的是于T6时刻出现的期望VS，在T7时刻，发放下一个AP。VPP模式的基本原理之一是在感知到心室活动的周期之后的下一个周期里不包含心室起搏。尽管如此，对于给定A-A间期是否具有特殊值不做要求；自身心房事件总能抑制排定的AP。因而，本实施方式在心房搏动的整个时序周期内利用其功能去“控制”自身心室事件，更确切地说是影响自身心室事件。

在T7时刻的AP之后，存在VS可能出现的某段期望时间，这个时间范围以R1表示。该范围因患者而异，并且根据其病史决定(或者人口统计学数据，当因患者而异的数据不够或没有时)。因而，R1范围能提供一个AV延迟，该AV延迟比在双腔模式中通常出现的AV延迟要长很多。但是，即使是有着延长传导的患者，一般仍是有一定可预见性的。如果在范围R1的末端之前VS未出现，那么下一个AP的时序被提前或是加速，使得VS可能在T9时刻出现。T10时刻显示了原定的AP出现的时刻。在此可采用前文叙述过的计算方法。

T7和T8之间的A-A间期被缩短，且该间期内没有心室活动。事实上，如果AP未提前，则这个周期很可能仍将缺少VS。现在，在T8-T11的周期内，心室起搏可用，但是PAV(起搏的AV)间期未被设置为如前面使用的短的持续时间(80-100ms)，而是，自身传导有足够的时间导致T9时刻的VS。考虑到所引起的V-V间期，仍需要暂停(尽管比图8A中所示的更短)；然而，最终是以自身心室事件终止而不是以心室起搏终止。对于间歇丢失的搏动，这是最可能的结果；也即，如果给予机会，自身传导可能会在单个缺失周期后重新出现。

下一个AP在T11时刻发放(在T8时刻的提前的AP之后的1000ms)。在T13时刻发放AP，并且在期望范围R2内没有VS出现。因而，IMD 10排定提前的AP大约于T14时刻出现。在这个例子中，VS在范围R2完结之后出现，但先于提前的AP的出现。因而，提前的AP被取消，从而在T15时刻发放原定的AP。

如图所示，在T15和T16之间(缩短的A-A，类似于T7-T8)没有VS的出现。因而，随着在T16时刻发放的AP，希望如前文所述出现VS。也许有阻滞或者其他问题，使得在设定的PAV间期内没有VS的出现。这样一来，在T17时刻发放VP。这仅说明，在没有心室活动的缩短的A-A间期之后，下一个周期内会有心室活动；该心室活动或者通过由于提前的AP和延迟的VP而有更好机会发生的自身事件，或者在必要时通过VP。应当理解，这些事件仅是说明性的，而且没有意图通过含有缺失搏动的事件的接近而揭示其关系；它们相接近仅是为了说明方便，而不是相关联的。可以认为，在上文所描述的含有加速心房起搏的心动周期之间有许多的周期的消逝。VPP可基于多个周期显现出来的模式而采取适当动作，并且本实施方式并不排除这类动作，为了便于说明，而采用这样的方式以说明各种可能情形。

图9表示的是采用A-A间期调整功能的VPP的流程图，通过该调整功能在控制V-V间期的同时，减少紧跟缺失心室搏动的心室起搏的出现。IMD10根据本实施方式的VPP开始运行(600)。随时间的过去，IMD10记录表示在不同A-A间期下的患者的AV延迟的数据。在因患者而异的数据被记录后，预先编入程序的AV数据可作为替代使用。为了本实施例之目的，假设先前一些A-A间期(无论起搏与否)中含有成功的心室传导。因而，A-A间期的开始(610)仅代表跟随发生传导心室事件的心动周期之后的心动周期。同样，A-A间期可以是起搏的或是完全自身的，并且，由于速率而使用一致性的假设仅是为了举例说明之目的。

开始这个A-A间期并启动AV可变计时范围(620)。这个计时范围代表在这个速率下，该患者何时可能有传导心室除极。该计时范围被称为可变计时范围，因为会在期望时序上增加一些余量以说明正常和/或可接受的变化。因在之前的周期里出现了VS，在这个周期里不会出现心室起搏(615)。感知心室信道的传导事件(630)。IMD10确定是否出现VS(640)，如果出现VS，那么下一个心动周期同样排除心室起搏(650)，并且该过程返回610进入下一个A-A间期。如果没有出现VS(640)，IMD10评估计时范围(660)的状态并继续监测直到计时结束。

如果计时结束都没有VS出现，那么协议“推断”在当前A-A间期内不会有VS出现(670)。如前所述，心室起搏被排除。假设在这个间期内有缺失事件，IMD10评估(680)之前的VS的时序，并估算出合适的V-V间期。下一步，计算需要发放AP的时刻(提前的，相对于期望的A-A间期)，该AP可能传导和导致这次的VS(690)。虽然以独立步骤的方式描述，应当理解，这些计算是相关联的。也即，当前速率、心房夺获(atrial capture)的可能性、导致VS的传导的可能性和所形成的V-V间期都被用来确定。

一旦计算出时序，就排定了这个提前的AP(700)。持续监视心室信道直到那时，如果VS出现(720)，那么取消提前的AP(730)，并且该过程返回至步骤650。换言之，VS出现在AV可变计时范围之外，但是在原始A-A间期内；因而，该间期被认为含有传导心室事件，从而该过程继续下去。

假设没有VS在排定时刻前出现，那么发放提前的AP(740)。在这个AP开始的A-A间期内，因之前的(缩短的)周期没有心室事件，心室起搏可用。在其他的VPP实施方式中，VP在AP发放之后非常快速地发放(例如，80ms)；在本实施方式中，假设正常传导(优选因患者而异)，AP被计时，这样VS可能出现在合适的时刻。因而，开始了AP-VP间期(750)，其中在间期持续时间结束之时发放VP，除非其被VS抑制。选择AP-VP间期以在期望的VS(选择性地增加一些余量)之后排定VP。在多数情形中，VS会出现，在少数的其他情形中，VS不会出现，那么就提供心室起搏。

如图所示，在AP-VP间期内监视心室信道监测VS(760)。如果VS出现(770)，那么VP被抑制，并且该过程因这个周期含有传导心室事件而返回步骤650。如前所述，所形成的V-V间期稍长于先前的V-V间期；然而，该暂停是由自身心室事件终止而非起搏事件。如果没有VS出现(770)，那么发放排定的VP，并根据该特定的VPP执行下一步运行。

在上述各种新的实施方式中，提供了不同的VPP改变心房时序以实现心室间期的变化。这些VPP在整个A-A间期范围内允许自身传导的发生，并且，仅在该间期内没有心室感知事件时，下一个心动周期内才会有心室起搏。心房时序的这种改变可以出现在似乎不可能传导心室事件的任何心动周期内和/或PVC产生反常间期的情形下。应当理解，使用这些实施方式，可能避免多种心律失常。因而，减少了对心律转变电击或去心脏纤颤电击的需求。

一般而言，患者能较好地容忍一次缺失心室搏动；然而，在缺失搏动的后续心动周期中会出现心室事件(起搏/感知)。现有VPP没有上述的心房时序修正，可能会导致V-V间期在持续时间上等于较低速率V-V间期的2倍减去PAV(假设正常/一致AP-VS持续时间)。心室时序并不以这种方式控制；这仅是数值结果。参考图8A，排定T9时刻的VP在PAV末端发放，该PAV由T8时刻的AP开始。因此，这个VP的时序与先前的VS无关，但是回顾这两个事件可测算它们之间的间期。为了十分准确，最大持续时间(假定在LRI下为固定A-A间期)为2倍的心房较低速率间期(lower rate interval，LRI)加上AP-VP间期再减去AP-VS间期(2*LRI+(AP VP)-(AP VS))，如上文指出，在各种不同情形下，都会期望缩短这个间期和/或以自身事件结束该间期而不是以起搏事件去结束该间期。因而，变化A-A间期以实现这些结果。

如上所述，修正心房时序可能会导致在期望时刻出现传导事件。为了使得这个更为可能，可以根据患者数据选择A-A间期，该患者数据揭示在那个间期里的先前成功传导。尽管如此，仍存在加速心房事件启动心动周期的可能，该周期内不出现传导而是发放心室起搏。因而，需要考虑两个因素。第一个因素是在给定心房速率下的成功传导的可能性，第二个因素是当需要心室起搏时，所形成的VS与VP之间的间期。这两个因素限定了可允许的心房加速的边界和设置的PAV的边界。

参见图10，其中表示了两个时序图的各自一部分。时间序列A表示了在一种情形下具有最大V-V间期的先前VPP。应当理解，所示的VS的时序是任意的，如果VS在心动周期内更早出现，那么形成的V-V间期会更长。因此，“最大”在意义上是相对的，实际AP-VS时序会变化，A-A间期会变化，也会设置不同的PAV。然而，不论这些变量在给定实施例中的具体值如何，这些变量所确定的关系事实上建立了相关连的参考点。

在这个实施例中，IMD10以心房较低速率间期(LRI)提供心房起搏。发放心房起搏AP之后接着是心室感知事件(VS)。在A-A间期的末端，发放第二AP，并且没有心室事件出现。发放第三AP，并开始PAV_A(例如，80ms)。在PAV_A的末端，发放心室起搏(VP)。实际上，VA间期(未单独表示)开始，在其结束时，发放第四AP(该LRI同时完结)。这个图仅表示这种VPP在缺失一个心室搏动的情形下的常规运行。

假设A-A间期设置为LRI，图示的VS至VP之间的间期是与VS时序相关的溯及既往的最大值。如前所述，VS与VP之间的间期可被定义如下：

V-V_(max)＝2*LRI+PAV_(A)-AV(S)

因而，在寻求加速心房时序的一些实施方式中，可以使用这个作为可接受的最大V-V间期。如前所述，并不直接控制V-V时序。再参考图8A，同样定义边界条件的另一个度量是AP(7)与AP(8)之间的间期加上PAV(AP-VP)。这等于较低速率间期加上例如80ms。

参考图10中的时间序列B，时间序列B如同时间序列A一样进行至第二心房起搏AP(2)。如上所述，提供建立传导心室事件的期望时序的R1范围。如图所示，在间期范围R1内没有这种事件的出现。这样一来，排定加速心房起搏AP(E)。如前所述，确定VS出现的期望时序(目标VS)；确定AV延迟(目标)，并由此开始计算AP(E)的时序。估测AP(2)-AP(E)之间的间期以确定该患者的传导是否有可能会出现；如果会出现，使用该时序，如果不会出现，则再估测该值。一旦发放AP(E)，即开始PAV_(B)；在PAV_(B)结束时发放心室起搏脉冲VP，除非被VS抑制。假设发放VP，可同时或者基本同时发放可选的AP(R)。这将阻止进入心房的逆向传导影响下一次AP(5)的功效。如图所示，时间序列B中的VP的发放对应于时间序列A中的VP的发放，因此，时间序列B中VP的出现是这个实施方式中最大限度可接受的。这样一来，导致VP于时间序列B中所示或者更早被发放的时序参数通常是合适的。

基于此理解，可以对变量建立一定关系。

表示两项之间的间期。

$\mathrm{AP}\left(2\right)\↔\mathrm{AP}\left(E\right)\≥\mathrm{AP}\left(2\right)\↔R1$ (期满端)；并且

≤LRI；并且

≥已知最短的A-Aw/传导(可选的)

(其中已知A-VS≤AP(E)-VP)

${\mathrm{PAV}}_{\left(B\right)}\≤\mathrm{LRI}-(\mathrm{AP}\left(2\right)\↔\mathrm{AP}\left(E\right))+{\mathrm{PAV}}_{\left(A\right)};$ 并且

$\≥\mathrm{AP}\left(E\right)\↔$ 目标VS

↓PAV_(B)    ↓VS-VP

↑PAV_(B)    ↑VS机会

也即，PAV_(B)越短，VS-VP间期越短。反之，PAV_(B)越长，允许传导事件的机会就越大；也就给传导的出现提供了更多的时间。应当理解，将这些数值/规则作为边界条件使用不是本发明所必须的，可根据不同的实施方式加以选择使用。

对于给定的患者来说，也许有多个心动周期，在所述的多个心动周期中可变计时范围R1完结，然后加速心房起搏(AP(E))出现。如上文指出，这将通常导致在合适时刻出现的心室感知事件。然而，如果不出现心室感知事件，那么就会发放心室起搏。如果在这种情形下心室起搏发放多次，得做出决定以摒弃上述PAV_(B)，或者更精确地缩短它，使得心室起搏在期望的目标VS时刻发放。也即，如果基于以往尝试的条件下，自身心室传导显然会失败，那么加速心房时序并且提供心室起搏以平整V-V间期仍然有益。在采取这个动作之前所做出的尝试的次数由护理师选择。作为一般指导性意见，应当进行足够多次的尝试以确定当使用加速心房起搏时自身传导是否出现。在极为保守的设置中，可以采用一次失败尝试作为基础以加速心房起搏并且提供实现平整间期的心室起搏。或者，在改变方法前应尝试更多的次数，比如5次，10次，20次，100次等等。当然，这些数字仅用于解释，并非限制性。作为另一个变量，失败的尝试次数可随时间累计，成功的尝试可以使该计数重新开始。或者，高的失败次数和极少的成功尝试次数同样会改变模式。最后，失败的尝试时序可能会增加或减少对决定的关联性。也即，如果多次尝试失败，并且已有不含有缺失间期的长间期(例如几天)，因为患者状态可能已经在间期中改变，该算法会尝试促进自身传导并加速心房间期而不管先前失败尝试的次数。护理师将这些变量编入程序，并将其设置成默认值，或者使其失效。

如前所述，计算感知心室事件的期望时序。减去合适的AV延迟以确定发放加速心房起搏(AP(E))的时间。估测AP-AP(E)间期以确定是否可行。当然，这仅用于示例，所用排序或步骤可进行变化。在一些实施方式中，是否尝试加速时序是基于数据(如果有数据的话)、可用数据的外推值、一般性的患者人口学统计数据或者设备确定值(即试验和误差)。

在其他的一些实施方式中，只在因患者而异的数据可用和/或所需的外推数据极为可信时，才做出是否加速心房起搏和选定的特殊A-A间期的决定。采集数据的一种方式是在设备为速率响应模式下对实施的不同心房速率进行观测。尽管这种方式下获取的数据是完全可接受的，但仍存在一些问题。首先，在需要这个决定的事件的时刻，患者也许不曾经历心房速率(归因于速率响应)或足够接近以提供相关数据。第二，许多患者没有使速率响应功能激活。例如，一些心力衰竭的患者仅依赖以LRI的心房起搏。对于这些患者来说，从来没有能力收集心房速率变化(缺少自身心房速率变化)时的数据。

图11是收集数据以获得因患者而异的数据用于计算的过程的流程图。该过程在此被称为AV传导测试，由临床医师在植入和/或选定的后续步骤中执行。IMD10也可自动完成部分的或者全部的测试，并定期执行测试步骤；同样，假设在适当的位置有合适的安全装置，该测试也可以通过远程编程完成。

开始AV传导测试(900)，而第一个问题就是确定患者是否有完整传导(905)以确保测试的继续进行。如果没有，例如，患者有严重心传导阻滞，那么就终止测试(910)。这个问题可以是暂时的，可以在稍后的时间重试测试。如果有完整传导，至少在某种程度上有，则测试继续进行。对IMD10编程使其在LRI时起搏(915)，并且将这种速率下的AV延迟(AP-VS或AS-VS)记录入存储器。如果患者有完整传导，那么LRI时的操作最可能成功，因此是该测试的合理起始点；然而，这并不是测试所必须的。很多心动周期可在该测试速率流逝，并且所记录的AV延迟可以是这些值的平均值。

一旦在LRI记录了足够的数据，就提高心房速率(925)。上述测试确定是否有AV传导(930)，如果没有，可终止测试(910)。尽管未单独显示，也可以在这个速率或是在其他心房速率进行多次尝试，而不是终止测试。然而，在某些点，AV传导的缺失会导致测试的终止(910)。假设在较高心房速率时有AV传导，记录AV延迟并将其存入存储器(940)。同样，可监视多个心动周期并取其均值，或者从单个周期中获取数据。假设逐渐提高心房测试速率，下一个需要确定是否已达到并测试了最高心房测试速率(945)。最高测试速率可能与IMD10上限速率(URL)有关。然而，由于测试目的不是在给定速率下提供相同的起搏，最高测试速率可能会超过URL。如果达到了最高心房速率(945)，测试终止(910)。或者，一直测试直到传导失败，而不是在预定心房速率时终止。假设未达到(945)最高心房速率，则继续测试。

如图所示的“或”框(950)，测试可使用两条路径中的一条(可以执行多个测试以使两条路径都被使用)。在第一条路径中，再增加心房速率并继续所述测试的其他部分。在这种方式下，随着每次连续反复，心房速率提升。每次增加的量确定了结果的“分辨率”。也即，增量越小，收集的数据就越多。反之，收集的数据越少，就需要越多外推。增量可以通过时间间期增量调整(例如，10ms，20ms，30ms，40ms，50ms的增量)，或通过每分钟搏动数(bpm)调整。当bpm为60时，A-A间期为1000ms，当bpm为70时，A-A间期为857ms，当bpm为120时，A-A间期为500ms。因此，使用无论是依照A-A间期的直接变化期望的渐进或者是依照bpm期望的渐进。

作为选择(950)，在每个速率更高的连续测试周期之前，A-A间期可返回到LRI一段时间。该选择可用作单独的测试机制，或者完整的测试可通过重复增加心房速率然后单独执行第二测试来实现，在每次重复增加时，第二测试都回到LRI。举例来说，测量AV延迟的测试会在LRI(例如60bpm)进行，然后在61bpm进行，再返回至60bpm，然后62bpm；再返回至60bpm...然后80bpm，再返回至60bpm等等，直到测试到最大心房速率。同样，花在LRI的时间和/或测试速率可是独立选择的，该时间可以是一个周期或是任意个周期。返回到LRI的目的是模拟出加速心房起搏的影响，对于一个周期而言，该加速心房起搏的影响可以是从例如LRI到所计算的心房速率的一个周期变化。在这些条件下的传导和AV延迟的数据，才是实际中最可能使用的传导和AV延迟的数据。

如前所述，这些测试由临床医师执行，最可能在医疗机构的环境中进行。测试结果在允许的心房速率范围内提供因患者而异的数据。除此之外，使用速率响应功能的患者还可以持续产生数据。因此，在步骤(960)一些患者使其IMD以速率响应功能运作。随着心房速率变化，监测相应的AV延迟和传导的成功或失败，并将其在存储器中更新(970)。当患者的情况改变时，如果有该数据，则该数据会比初始测试结果更为有用。最后，应当理解，加速心房起搏的结果能够提供数据，并且该数据会因前后结果的相关性而进行选择性地加权。

图12是部分完成的数据样本表，其中的数据可在AV传导测试或速率响应监测过程中采集。第一列是以毫秒为单位的心房速率。第二列表示在此速率下传导是否成功。第三列表示在此速率下的成功传导的AV延迟数值(如果多于一个数据点，则取其平均值)。应当理解，在LRI或通常速率时，许多速率响应的数据点是在给定速率条件下随时间收集的。因为患者情况会变化，这些频繁更新的数据点可被限制到一个最近子集以反映当前数据(例如，前一天或前一周等等收集的数据)，而不是用植入寿命期内的所有数据。第四列表示上述数据点是在AV传导测试期内还是通过速率响应(可揭示数据的时间关联性)收集而来。第五列表示心房速率是通过渐进变化达到的还是通过单次变化达到的。尽管并非必须限定，但是可知大幅变化可取得成功传导，可以提高加速心房起搏的成功可能性。下一列表示在这个速率下是否有多个确认。这可仅表示在测试过程中，维持该心房速率达一定数量的周期(而不是一个周期)；这也可表示在速率响应和AV传导测试期间的成功；和/或也可表示在多于一个的AV传导测试期间的成功。最终结果是通过多于一次的尝试获得成功。再下一列表示成功传导事件在尝试次数中所占的百分比。最后一列表示在这个心房速率下最近是否有过成功。最近这一措辞是主观的，但是对于给定设备而言是确定的，或者由临床上相关的护理师确定。是否有所需的传导出现在最近的前一天内，或前一周内，或前一月内等等，从而被认为是“最近”，是可选参数。这个表并不是限制性的，所示的示例数据不是必须的，可以包含替代数据，或者用替代数据替换表中数据。

通过使用这些数据，可以确定在给定的A-A间期内是否尝试加速心房起搏。例如，对这个患者进行的测试表明传导从未在400ms时成功。因而，在逻辑上没有任何理由在此速率尝试加速心房起搏。LRI(1000ms)、975ms和700ms都显示为成功，因而都是可接受的。在650ms，成功率较高；然而，没有最近成功的记录。这不一定是个问题。首先，速率响应可能未被激活，从而排除在该速率起搏(因此也排除了最近的成功)。其次，速率响应可能被激活(如从第四列开始所示的)，然而在没有负面影响的情形下，仅仅可能是未达到这个速率。尽管未在图中表示，其他相关的数据点可能是这个速率的最近失败点，和/或只要最近尝试了这个速率。600ms的速率具有几乎相同的数据，其不同之处在于600ms的速率是在初始AV传导测试期间获得成功的。同样，这一个本身也没有问题；然而，如果最近失败是在这个速率时发生的(同样没有在图中表示)，则建议不使用这个值。

最后，在500ms处，成功实现传导，但只占尝试时间的65％，并且没有最近成功的尝试。同样，因为速率响应功能从未在此速率尝试起搏，所以可能没有最近成功的记录。65％的成功率是否能允许在此速率进行加速起搏依赖于临床医师编程设定的值的等级。在最简单的形式中，可选择数值(例如80％)，只有传导的成功率为这个数值或比其高，才能使用这个数值。也可进行更为复杂的评估。例如，如果最近成功因素或其他因素能缓解这个低的成功率，那么较低的百分比是可以接受的。当然，究竟选择什么值是由临床医师确定。在一些病例中，相对较高的成功率可以得到保证(90+％)；或者，在某些情况下，50％的成功率可以保证尝试。最后，在一些病例中，任何成功率都可以保证在那个速率下的尝试。最终，收集并且提供数据，各种不同的截断参数都由临床医师选定。

以上结合各种不同实施例、实施方式和附图对本发明进行了图示和描述。这些并不意味对本发明构成限定，本领域的普通技术人员应当理解，根据本发明所做的各种变化仍属于本发明的保护范围。

Claims (10)

1.一种植入式医疗设备(IMD)，包括：

用于感知心脏数据的装置；

用于在没有提供心室起搏的周期中从所述心脏数据识别心室期前收缩(PVC)的装置；

用于响应所述感知装置的起搏装置；

用于控制所述起搏装置并阻止在给定心动周期内进行心室起搏的心室起搏协议(VPP)模块，其中，心室感知事件发生在紧接所述给定心动周期之前的心动周期中；以及

用于控制V-V间期的装置，其中，通过选择性地缩短A-A间期而控制V-V间期，所述V-V间期紧跟已识别的PVC并由该PVC开始。

2.如权利要求1所述的植入式医疗设备，其中，所述用于控制V-V间期的装置不包括心室起搏以控制所述V-V间期。

3.如权利要求1所述的植入式医疗设备，其中，所述用于控制V-V间期的装置包括用于确定期望心室感知时间和计算便于实现所述期望心室感知时间的A-A间期的装置。

4.如权利要求3所述的植入式医疗设备，其中，所述期望心室感知时间导致从PVC至心室感知事件的间期V-V(2)，所述间期V-V(2)与从心室感知事件至PVC的间期V-V(1)具有相互关联关系。

5.如权利要求4所述的植入式医疗设备，其中，所述关系是：V-V(2)＝V-V(1)+预定常数。

6.如权利要求4所述的植入式医疗设备，其中，所述关系是：V-V(2)＝V-V(1)+(X％*V-V(1))。

7.如权利要求4所述的植入式医疗设备，进一步包括用于为V-V(2)间期确定AV间期的装置，所述A-A间期设置为A-AP间期，其中，所述AP开始所述AV间期。

8.如权利要求4所述的植入式医疗设备，进一步包括用于产生逐渐增长的V-V间期的装置，所述V-V间期紧跟V-V(2)，直至达到PVC之前的V-V间期；其中，所述PVC之前的V-V间期是发生在含有所述PVC的心动周期之前的心动周期中的V-V间期。

9.一种植入式医疗设备(IMD)，包含：

心脏起搏模块；

心室起搏协议(VPP)模块，所述心室起搏协议(VPP)模块被设置成用于控制所述起搏模块并阻止在给定心动周期内进行心室起搏；其中，在紧接所述给定心动周期之前的心动周期内发生心室感知事件，并且，如果在紧接所述给定心动周期之前的心动周期内没有感知到心室事件，则允许在给定心动周期内进行心室起搏；以及，

心室间期平整模块，该模块被设置成对感知到的PVC作出响应，并且缩短心房间期以产生一个或多个连续的V-V间期，所述V-V间期在不提供心室起搏的情形下具有逐渐增长的持续时间。

10.如权利要求9所述的植入式医疗设备，进一步包括计算模块，所述计算模块用于计算期望心室感知时间、确定导致所述期望心室感知时间的合适的A-A间期，并且提供所述A-A间期给所述心室间期平整模块以改变所述心房间期。

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