DE19747360B4

DE19747360B4 - Verfahren zur Messung von Leistungsparametern von Stoff- und Energieaustausch Modulen

Info

Publication number: DE19747360B4
Application number: DE19747360A
Authority: DE
Inventors: Hans-Dietrich Dr. Polaschegg
Original assignee: Fresenius Medical Care Deutschland GmbH
Current assignee: Fresenius Medical Care Deutschland GmbH
Priority date: 1997-10-27
Filing date: 1997-10-27
Publication date: 2007-01-11
Anticipated expiration: 2017-10-28
Also published as: DE59814436D1; ATE457755T1; EP0911043B1; EP0911043A1; DE19747360A1; DK0911043T3; US6156002A; EP1444997B1; ATE270563T1; ES2227754T3; EP1444997A2; EP1444997A3; ES2356373T3; DE19747360B8; DE59811650D1; PT911043E

Abstract

Verfahren zur Messung von Stoffaustauschparametern in der Hämodialyse und Hämodiafiltration mit einem Dialysator, der durch eine semipermiable Membran in einen Blutraum und einen Dialysatraum geteilt ist, und einem den Blutraum des Dialysators einschließenden Blutkreislauf der einerseits mit einem Patienten oder einer Flüssigkeitsquelle und andererseits mit einem Flüssigkeitsabfluss verbunden ist, sowie einem den Dialysatraum des Dialysators einschließenden Dialysatkreislauf der einerseits mit einer Dialysierflüssigkeits- oder einer Wasserquelle und andererseits mit einem Abfluss verbunden ist, wobei ein Stoff, dessen Austauschparameter gemessen werden soll, der Dialysierflüssigkeit stromauf des Dialysators zugegeben wird,
dadurch gekennzeichnet,
dass in einem ersten Zeitraum die Basiskonzentration des Stoffes stromab des Dialysators bestimmt wird und über einen zweiten Zeitraum eine vorgegebene Menge des Stoffes stromauf des Dialysators als Bolus der Dialysierflüssigkeit zugegeben wird und danach die Dialysance aus der zugegebenen Stoffmenge stromauf des Dialysators, dem Integral der Stoffkonzentration über die Zeit stromab des Dialysators sowie dem Dialysierflüssigkeitsfluss berechnet...

Description

Die Hämodialyse hat sich in den letzten 30 Jahren zu einer lebensrettenden Einrichtung für mehrere hunderttausend Patienten weltweit entwickelt.
Da es sich dabei um eine chronische Behandlung handelt, sind die Kosten für die Volkswirtschaft in diesem Zeitraum gewaltig angestiegen.
Um die Behandlung für die weiter wachsende Zahl von Patienten in den Industrieländern zu sichern und in den Schwellenländern überhaupt erst zu ermöglichen, gilt es, die Qualität des Verfahrens zu optimieren und andererseits die Kosten zu senken. Die Optimierung des Verfahrens ist dabei gleichzeitig ein wesentlicher Kostenfaktor, da ein gut behandelter Patient weniger morbide ist und daher weniger Pflege braucht.

Im Rahmen der NCDS National Cooperative Dialysis Study) wurde in den USA die Morbidität eines großen Patientenkollektivs in Abhängigkeit von der "Dialysedosis" untersucht. Gotch und Sargent (Kidney International 28, 526–534, 1985) fanden für die ermittelten Resultate eine einfache Erklärung: Die Morbidität fällt von einem hohen Wert auf einen niedrigen konstanten Wert ab, wenn der Wert für K.t/V von 0,8 auf >= 1 ansteigt. K ist dabei die effektive Clearance für Harnstoff, t die Behandlungszeit und V das Gesamtkörperwasser.

Die Hypothese, daß Morbidität und Mortalität mit der durch den Kt/V-Parameter für Harnstoff beschriebenen Parameter zusammenhängt hat sich zwar für den einheitlichen Behandlungsmarkt der USA bewährt, nicht jedoch die Interpretation der NCDS Daten durch Sargent und Gotch. Neuere Daten weisen darauf hin, daß die Mortalität bis zu einem Kt/V von 1.5 weiter abnimmt. Darüber hinaus liegen gesicherte Daten mangels ausreichender Patientenzahlen nicht vor (Dazu siehe: Parker Thomas F. Short-Time Dialysis Should Be Used Only With Great Caution. Seminars in Dialysis 1993; 6: 164–167, Hakim RM, Breyer J, Ismail N, Schulman G. Effects of dose of dialysis on morbidity and mortality. Am J Kidney Dis 1994; 23: 661–9, Parker TF, Husni L, Huang W, Lew N, Lowrie EG. Survival of hemodialysis patients in the united states is improved with a greater quantity of dialysis. Am J Kidney Dis 1994; 23: 670–80 und andere).

Diese Erkenntnisse haben dazu geführt, daß in den USA Richtlinien erstellt wurden (DOQI guidelines) die eine Mindestdosis von Kt/V = 1.2 bzw. 1.4 für Diabetiker fordert. Diese Richtlinien werden nun von der Aufsichtbehörde als relevant anerkannt und es muß durch geeignete Verfahren die Einhaltung dieser Mindestanforderungen nachgewiesen werden.

Eine Möglichkeit dazu besteht in der Ermittlung der effektiven Clearance, der Behandlungszeit und des Gesamtkörperwassers. Die Behandlungszeit ist trivial ermittelbar. das Gesamtkörperwasser kann mit bekannten Methoden, z.b. der Bioimpedanztechnik oder mit Hilfe des Harnstoffmodells ermittelt werden. Das effektive Clearance ist mit konventionellen Methoden schwierig zu ermitteln, jedoch wurde vom Erfinder in der DE 3938662 ein Verfahren zur in-vitro. Bestimmung der effektiven Elektrolytdialysance, die im Rahmen der Meßgenauigkeit gleich der effektiven Clearance für Harnstoff ist, angegeben. In-vitro und in-vivo Experimente haben inzwischen gezeigt, daß dieses Verfahren in der Praxis durchführbar ist. Es wird auf Tagungen, wie z.b. dem EDTA Kongreß in Genf 1997 und dem ASN Kongreß 1997 in San Antonio seitens der Industrie dafür geworben.

Die oben gemachte Annahme, daß Elektrolytdialysance annähernd gleich der Harnstoff Clearance ist, trifft allerdings nur zu, wenn es sich beim Elektrolyt um ein Gemisch handelt das üblicherweise als "Säurekonzentrat" bezeichnet wird und im wesentlichen aus Chloriden besteht. Wird, z.b. die Konzentration des gesamten Dialysats oder nur der Bicarbonatkomponente verändert, so ist die Übereinstimmung geringer.

Bei dem in der DE 3938662 C2 beschriebenen Verfahren wird der Elektrolyttransfer bei zwei (oder mehr) Eingangselektrolytkonzentrationen gemessen und daraus die Dialysance berechnet. Eingangs- und Ausgangskonzentration müssen dabei über einen Zeitraum von etwa 1–5 Minuten konstant gehalten werden. Schwankungen führen auf Grund der Zeitkonstante der Messung zu einem Fehler. Die Zeitkonstante entsteht durch das Füllvolumen des Dialysators und führt dazu, daß nach Anlegen einer Sprungfunktion am Eingang, die Ausgangskonzentration sich nur verzögert and langsam einstellt. Eine solche Kurve ist in der Arbeit des Erfinders: Polaschegg HD, Levin NW. Hemodialysis Machines and Monitors.. Jacobs C, Kjellstrand CM, Koch KM, Winchester JF, editors. Replacement of renal function by dialysis, 4th ed.. Kluwer academic publishers, 1996: 333–79. Das hier zitierte Buch enthält auch alle weitern, für das Verständnis dieser Ausfürungen notwendigen Informationen zum Stand der Technik. Die Veränderung der Elektrolytkonzentration erfolgt in der Regel automatisch durch Änderung des Mischverhältnisses zwischen Konzentrat und Wasser im Dialysegerät. Da nun die Einstellung einer neuen Dialysierflüssigkeitskonzentration ebenfalls einer Zeitkonstante unterworfen ist, dauert die gesamte Messung mehrere Minuten und ist mit einem beträchtlichen Elektrolyttransfer verbunden, der anschließend durch eine gesteuerte Zufuhr oder Abfuhr kompensiert werden kann. Das Verfahren ist damit in der Praxis nur für neu konstruierte Geräte geeignet, eine Nachrüstung für bestehende Geräte ist aufwendig und wird auch nicht angeboten. Wegen der relativ langen Meßzeit, kann mit diesem Verfahren nur die effektive Clearance, nicht aber die Dialysator Clearance gemessen werden. Die beiden Werte unterscheiden sich durch den Einfluß der Rezirkulation im Blutzugang bzw. im Kreislaufsystem, ein für sich interessanter Parameter. Schließlich ist das Verfahren, sofern die Veränderung der Dialysierflüssigkeitskonzentration durch das Mischsystem des Dialysegerätes erfolgt, nur für Einzelplatzdialysegeräte, nicht aber für zentralversorgte Dialysegeräte geeignet.

Somit ergeben sich für das vom Erfinder beschrieben und bereits in Anwendung befindliche Verfahren folgende Einschränkungen bzw. Nachteile:
Die Messung dauert relativ lange und ist mit einem nicht zu vernachlässigendem Elektrolyttransfer verbunden. Das Verfahren ist nicht für die Messung von Stoffen, die nicht im Dialysat enthalten sind, geeignet (z.b. Kreatinin, Phosphate). Das Verfahren kann nicht zwischen Dialysator Clearance und effektiver Clearance unterscheiden.

Die DE 3640089 A1 beschreibt ein Verfahren und eine Vorrichtung zur Bestimmung des intravasalen Blutvolumens während der Hämodialyse. Die Vorrichtung benutzt insgesamt drei Leitfähigkeitssensoren, wobei einer davon im Blutkreislauf stromauf des Dialysators und die beiden anderen im Dialysatkreislauf jeweils stromauf und stromab angeordnet sind. Dabei ist zur Bestimmung der Veränderung des intravasalen Blutvolumens u.a. die Kenntnis der Leistungsparameter des Dialysators, d.h. für den gegebenen Fall die der Natrium-Dialysance notwendig. Es wird deshalb in den beiden letzten Absätzen dieser Schrift vorgeschlagen, die Natrium-Dialysance durch das Zuspritzen eines Bolus einer hypertonen NaCl Lösung in das Blutschlauchsystem stromauf des Dialysators zu bestimmen wobei die Auswertung durch Integration der Leitfähigkeitsveränderung gemessen auf der Blutseite und, gemessen als Differenz, auf der Dialysatseite erfolgt.

Die vorliegende Erfindung hat die Aufgabe, diese Nachteile zu verringern und darüber hinaus ein Verfahren anzugeben, das leicht und ohne Eingriff in die elektronische Steuerung an bestehende Geräte angepaßt werden kann und das darüber hinaus für andere Substanzen gleichermaßen geeignet ist. Bei dem erfindungsgemäßen Verfahren wird eine vorbestimmte Substanzmenge dem Dialysatkreislauf stromauf des Dialysators zugefügt und die den Dialysator stromab im Dialysatkreislauf verlassende Menge bestimmt und daraus die Dialysance bzw. Clearance für die zugeführte Substanz berechnet.

Die Zufuhr der Substanz kann auf unterschiedliche Weise erfolgen, auch kann statt einer Zufuhr eine Verdünnung erfolgen. Es kann stromauf des Dialysators ein flüssiges Konzentrat einer einzigen Substanz (z.b. NaCl oder Kreatinin) zugespritzt werden. Alternativ kann auch einfach Wasser zugespritzt werden. Das Zuspritzen kann manuell mit einer Spritze oder halbautomatisch mit einer federbelasteten Spritze oder automatisch mit Hilfe einer Pumpe erfolgen. Auch kann die in der Regel im Dialysegerät eingebaute Konzentratförderpumpe kurzzeitig mit einer höheren Rate betrieben werden, um einen Elektrolytbolus zu erzeugen. Man kann ferner eine nicht genau bekannte, aber wiederholbar zuspritzbare Menge durch eine erste Boluszuspritzung kalibrieren, um dann mit einer zweiten Zuspritzung die eigentliche Messung vorzunehmen. Dazu wird die Kalibrierzuspritzung entweder stromab des Dialysators aber stromauf des Sensors vorgenommen oder aber der Dialysatkreislauf wird in den Bypass geschaltet und die Kalibrations-Zuspritzung erfolgt an der gleichen Stelle stromauf des Dialysators wie die Zuspritzung für die eigentliche Messung.

Anstelle der Zuspritzung einer flüssigen Substanz kann eine Zugabe einer Stoffmenge auch durch die kurzzeitige Durchleitung der Dialysierflüssigkeit durch eine Pulverkartusche oder einen Pulverbeutel erfolgen.
Die Erfindung wird nun an Hand einer mathematischen Ableitung sowie an Hand von Abbildungen zu verschiedenen Ausführungsformen näher erläutert.
Es zeigt 1 einen Ausschnitt aus dem Flüssigkeitskreislauf eines herkömmlichen Dialysegerätes 10 ist die Dialysatzuleitung von einer nicht näher dargestellten Dialysatquelle. Dabei kann es sich um das Mischsystem eines Einzelplatzdialysegerätes, aber auch um eine zentrale Dialysatversorgung handeln. In diese Leitung ist eine Zuspritzstelle oder Zufuhranschluß 170 eingefügt, über die die Stoffmenge zur Clearancemessung zugeführt werden kann. In der Leitung folgt ein erster Sensor zur Clearancemessung 172, der optional ist sowie ein erstes Dialysatorventil 124. 200 ist der Dialysator, der durch eine semipermeable Membran in ein Blut und Dialysatteil getrennt wird (nicht näher dargestellt). Verbrauchte. Dialysierflüssigkeit verläßt den Dialysator durch die Leitung 144. Sie strömt zunächst durch das zweite Dialysatorventil 125, einen Drucksensor 126 und einen Blutleckdetektor 128 und gelangt schließlich zum zweiten Sensor zur Clearancemessung 174 und weiter durch die Leitung 12 zum nicht näher dargestellten Abfluß. Von der Leitung 10 zweigt eine Bypassleitung mit Bypassventil 122 zur Leitung 144 ab. Die Zuspritzstelle 170 ist vorteilhafterweise, nicht aber zwingend stromauf des Bypassventils angebracht, der zweite Sensor zur Clearancemessung 174 ist vorteilhafterweise stromab vom Bypassventil in der Abflußleitung angebracht. Der Sensor 174 ist jeweils mit einer Auswerteeinheit 190 verbunden.
2a zeigt den Dialysator 200, mit Blut sowie Dialysat Zu- und Ableitungen und die in der mathematischen Ableitung verwendeten Bezeichnungen. Es ist, QB der Blutfluß und QD der Dialysatfluß. cBi ist die Blutkonzentration am Eingang, cBo die Blutkonzentration am Ausgang der Blutseite des Dialysators. Auf der anderen Seite der Membran fließt das Dialysat, in der. Regel im Gegenstrom. Dabei ist cDi die Konzentration am Dialysateingang und cDo die Konzentration am Ausgang.
Zur folgenden Ableitung soll bezüglich des Standes der Technik ausdrücklich auf die schon erwähnte Patentschrift DE 3938662 sowie die Publikation des Erfinders: "Polaschegg HD. Automatic, noninvasive intradialytic clearance measurement. Int J Artif Organs 1993; 16: 185–191" hingewiesen werden.
Die Dialysance D kann aus dem Dialysatfluß QD, den Dialysatkonzentrationen Cdi und Cdo sowie der Blutkonzentration cBi wie folgt errechnet werden:
Die Konzentrationen vor der Stoffzugabe werden mit dem Index 0 bezeichnet und die Konzentration während des Stoffbolus mit dem Index 1. Für die folgende, vereinfachte Ableitung wird ferner angenommen, daß der Dialysatfluß und die Dialysance (und damit auch der Blutfluß) während der Messung konstant bleibt und keine Ultrafiltration stattfindet. Die erfindungsgemäße Methode ist jedoch auch bei gleichzeitiger Ultrafiltration anwendbar. Somit gilt: D0 = D1 = D und QD0 = QD1 = QD (2)
Es wird ferner eine weitere Annahme gemacht, die für die erfindungsgemäße Messmethode zutrifft, nicht jedoch für die, in der DE 3938662 beschriebene. Es wird angenommen, daß während der Messung sich die Bluteingangskonzentration nicht ändert. cBi0 = cBi1 (3)
1, mit 2 und 3 läßt sich nun für beide Indizes wie folgt umwandeln: D·CBi – D·cDi0 = QD·(cDi0 – cDo0) D·CBi – D·cDi1 = QD·(cDi1 – cDo1) (4)
Die untere Formel aus 4 wird nun verwendet um D·CBi in der oberen Formel zu ersetzen. Damit wird die unbekannte Größe cBi eliminiert. Es ergibt sich: D·(cDi1 – cDi0) = QD·(cDi1 – cDi0) – QD·(cDo1 – cDo0) (5)
Und schließlich ergibt sich:
Beide Seiten werden nun durch QD dividiert:
Unter der Annahme, daß sich die Konzentration im zufließenden Dialysat nicht ändert, kann man cDi¹ als Überlagerung einer konstanten Konzentration cDi⁰ und einer Boluskonzentration dcDi ansehen, wie dies in 2b graphisch dargestellt ist. cDi1 = cDi0 + dcDi, cDo1 = cdo0 + dcDo (8)
Mit 7 und 8 erhält man weiter:
Nun ergibt die Integration über dcDi bzw. dcDo über die Zeit multipliziert mit QD gerade die Stoffmenge die stromauf zugeführt wurde bzw. die stromab den Dialysator wieder verläßt: ΔM1 = QD·∫dcDi·dt, ΔM2 = QD·∫dcDo·dt (10)
Das Integrationsintervall muß dabei so lange gewählt werden, bis der Bolus am Ausgang bis auf einen vernachlässigbaren Anteil abgeklungen ist.
Mit 9 und 10 ergibt sich somit:
Da die Stoffmenge ΔMi vorgebbar ist, muß lediglich die Konzentration am Ausgang als Funktion der Zeit gemessen und darüber, nach Abziehen des Untergrundes das Integral gebildet werden. In der Praxis wird dies so verwirklicht, daß entweder kontinuierlich ein laufender Mittelwert der Ausgangskonzentration errechnet wird oder aber unmittelbar vor der Messung. Zu Beginn der Stoffzugabe wird entweder automatisch oder durch eine nicht näher dargestellte Eingabevorrichtung das Integrationsprogramm in der Auswerteeinheit 190 gestartet. Die Auswerteeinheit erhält aus der Steuereinheit des Dialysegerätes ferner ein dem Dialysatfluß proportionales Signal und über eine weitere Eingabeeinheit Informationen über die Stoffmenge. Die Meßkonstanten zur Umsetzung des Sensorsignals in ein Konzentrationssignal sind entweder fest in der Auswerteeinheit 190 abgelegt oder könne gleichermaßen durch eine Eingabeeinheit eingegeben werden. Solche Eingabeeinheiten sind Stand der Technik und brauchen daher nicht näher beschrieben werden. Digital und analoge Eingabe, sowie Eingabe über Computer ist gleichermaßen möglich.
Die Steuereinheit errechnet nun aus den eingegeben Konstanten und der gemessenen Stoffmenge, die den Dialysator verläßt entsprechend Gleichung 11 die Dialysance D und gibt diese auf einem Anzeigegerät wieder oder sendet die Information an einen externen Computer oder speichert diese.
Es wird darauf hingewiesen, daß die Formeln von Stoffmengen bzw. Konzentrationen ausgehen. In der Regel wird eine Stoffkonzentration indirekt, z.b. über die Leitfähigkeit, gemessen. Ist die Abhängigkeit zwischen Stoffkonzentration oder Stoffmenge und dem gemessenen physikalischen Parameter im relevanten Bereich nicht linear, so muß dies berücksichtigt werden. Dies ist z.b. der Fall, wenn die Leitfähigkeit zur Messung verwendet wird und dabei ein weiter Leitfähigkeitsbereich benutzt wird. Die entsprechenden Transferfunktionen können vorteilhafterweise direkt in der Auswerteeinheit 190 abgelegt werden. Alternativ können auch die Signale direkt an einen externen Computer weitergeleitet werden. Die Korrektur erfolgt dann durch ein geeignetes Programm.
Der optionale Sensor stromauf des Dialysators kann zur Bestimmung der Eingangsmenge herangezogen werden, wenn diese andernfalls nicht einfach vorgebbar ist, weil z.b. die Menge nicht hinreichend genau gesteuert werden kann.
Zuspritzen von Wasser: In einer besonderen Ausführungsform der Erfindung wird einfach Wasser zugespritzt. Damit läßt sich dann nicht mehr die Dialysance eines beliebigen Stoffes, sondern nur mehr die Dialysance eines oder mehrerer Stoffe die im frischen Dialysat enthalten sind, bestimmen. Als Eingangsstoffmenge ΔMi wird dann das Volumen der zugegeben Wassermenge gewählt. Die Ausgangsstoffmenge ΔMo wird aus dem Integral des, nun relativ zur Basiskonzentration negativem, Ausgangsbolus errechnet. Beim Zuspritzen von Wasser muß die Menge so bemessen werden, daß die Osmolarität der Dialysierflüssigkeit die Hämolysegrenze nicht unterschreitet.
Man kann über eine geeignete semipermeable Membran, z.b. eine Umkehrosmosemembran auch Wasser kurzzeitig entziehen. Dieser Fall kann dann wie die Zugabe eines Konzentrats behandelt werden.
Störeinflüsse: Durch die Injektion einer Stoffmenge wird der Dialysierflüssigkeitsfluß kurzzeitig erhöht. Vorteilhafterweise ist die Zugabestelle soweit vom Dialysator entfernt, daß der Stoffbolus den Dialysator erst erreicht, wenn der Fluß sich normalisiert hat. Bei sogenannten volumetrisch bilanzierenden Dialysesystemen kann die zugespritzte Menge nicht einfach eine gleich große Dialysierflüssigkeitsmenge in den Abfluß verdrängen, da es sich um ein geschlossenes System handelt. Diese Menge wird hingegen in den Patienten rückfiltriert bzw. bei andauernder Ultrafiltration wird diese für die Dauer des Bolus verringert. Dies kann eine geringfügige Störung der Ausgangsgrößen und somit eine Verletzung der Annahmen aus 6 und 6 bewirken. Dieser Einfluß, der abgeschätzt oder durch Experiment bestimmt werden kann, kann der Auswerteeinheit als Korrekturgröße eingegeben werden. Alternativ kann simultan zur Zuspritzung der Stoffmenge eine gleich große Flüssigkeitsmenge stromauf oder stromab des Dialysators abgezogen werden. Dies kann manuell oder automatisch mit einer Spritze oder Pumpe oder, gleichfalls automatisch, durch kurzzeitige Erhöhung der Ultrafiltrationsrate erfolgen. Alternativ kann eine Ausdehnungskammer- oder Beutel in den Dialysierflüssigkeitskreislauf integriert werden, um Druckstöße durch die Zugabe zu vermeiden.
Wird die Dialysance von Elektrolytlösung bestimmt und nimmt man an, daß die Konzentration im Maximum um nicht mehr als 10% angehoben werden soll so ergibt sich eine momentane Flußerhöhung von 3 bis 5% bei Verwendung von Konzentraten mit 3 bis 5 molarer Konzentration. Diese Flußerhöhung ist in der Regel vernachlässigbar.
Einfluß der Rezirkulation: Die Ableitung der Formeln geht von einer konstanten blutseitigen Eingangskonzentration aus. Dementsprechend wird die Dialysator clearance bestimmt. Die per Bolus zugegebene Stoffmenge wird zum Teil ins Blut transferiert und erhöht dort die ausgangsseitige Konzentration. Dieser blutseitige Bolus gelangt zum Blutzugang. Bei Vorliegen einer Rezirkulation in diesem Bereich, gelangt ein Teil dieses Bolus wieder auf die Bluteingangsseite des Dialysators. Ist zu diesem Zeitpunkt der Meßvorgang noch nicht abgeschlossen, so beeinflußt dies das Meßergebnis in der Weise, daß der Dialysatausgangsbolus vergrößert wird. Die nach 6 berechnete Clearance ist dann gegenüber der Dialysator clearance erniedrigt. Man nennt diesen Wert die effektive Clearance. Der oben erwähnte Blutkonzentrationsbolus durchläuft den Blutkreislauf des Menschen, wobei ein Teil ebenfalls rezirkuliert wird und nach typisch 1 bis 2 Minuten wieder zum Blutzugang gelangt. Dies Rezirkulation wird Cardiopulmonäre Rezirkulation genannt. Durch entsprechend lange Integration kann auch dieser Einfluß mit erfaßt werden.
Durch geeignete Auslegung der Volumina im extrakorporalen System und dem Dialysierflüssigkeitskreislauf und mit Hilfe kurzer Zuspritzboli kann somit eine zumindest annähernde der Einfluß der Rezirkulation nicht nur integral sondern getrennt erfaßt werden. Weiter Ausführungsformen: Eine weitere Ausführungsform ist in 3, dargestellt: 180, 182 und 184 sind Ventile und 186 ist ein Behälter, der entweder ein flüssiges oder ein pulverförmiges, granuliertes oder festes(gepreßtes) Konzentrat enthalten kann. Zur Erzeugung eines Stoffbolus wird der Dialysatfluß kurzzeitig durch den Behälter 186 geleitet. Dazu wird das Ventil 184 geschlossen und die Ventile 180 und 182 geöffnet. Bei diesem Vorgang wird der Dialysatfluß nicht verändert, es kommt somit zu keiner Störung wie weiter oben beschrieben. Das Ventil 180 kann als passives, federdruckbelastetes Ventil ausgelegt werden, daß bei einem bestimmten Überdruck, z.b. 0.2 bar öffnet. Das Ventil 182 kann als passives Rückschlagventil ausgeführt sein. Wird das Ventil 184 geschlossen, so steigt der Druck davor an und das Ventil 180 öffnet. Bei Öffnen des Ventils 184 schließt das Ventil 180 wieder.
Der Vorratsbehälter 186 kann ein flüssiges Konzentrat enthalten, daß durch das Schließen des Ventils 184 ausgeschwemmt wird. Man erhält dann einen äußert kurz andauernden Bolus. Da die Menge über das Volumen einfach bestimmbar ist, ist für dieses Verfahren ein. Sensor stromauf des Dialysators nicht erforderlich. Wird der Vorratsbehälter 186 mit einem festen Konzentrat gefüllt, daß sich in der Dialysierflüssigkeit nicht vollständig auflöst, so wird in der Regel die gelöste Menge nicht vorher bestimmbar sein. Der Vorteil einer solchen Ausführungsform liegt darin, daß der Meßvorgang ohne Nachfüllung des Vorratsbehälters mehrmals wiederholt werden kann. Freilich kann der Vorratsbehälter auch mit einem Pulver gefüllt werden, daß beim Durchleiten. des Dialysats vollständig gelöst wird. Diese Ausführungsform ist analog zur Füllung mit flüssigem Konzentrat.
Sensoren: Als Sensoren kommen. alle Sensoren in Frage, die direkt oder indirekt die Konzentration eines Stoffes messen und eine ausreichende Zeitauflösung besitzen. Für Elektrolyte ist dies vorteilhafterweise ein Leitfähigkeitssensor. Wird stromauf ein reiner Stoff, z.b. NaCl oder NaHCO3, zugegeben, so kann man damit die Dialysance für diesen Stoff bestimmen, obwohl der Leitfähigkeitssensor nicht stoffspezifisch ist. Man kann damit z.b. die Dialysance für Natriumbicarbonat bestimmen, die wegen der Größe des Moleküls geringer ist als die des Harnstoffs, ein Umstand der gewöhnlich vernachlässigt wird. Werden mehrere spezifische Sensoren stromab eingesetzt, so kann durch Zugabe eines Stoffgemisches stromauf, gleichzeitig die Dialysance für mehrere Stoffe bestimmt werden. Zur Messung von Elektrolyten kommen hier ionensensitive Elektroden in Frage.
Zur Bestimmung der Dialysance von nicht leitfähigen Stoffen können optische Sensoren herangezogen werden. Z.B. Sensoren zur Lichtdrehung zur Bestimmung der Glucosekonzentration. Die Dialysance von Kreatinin und Harnstoff sowie verschiedener Aminosäuren kann durch optische Extinktion im ultravioletten Bereich gemessen werden.
In der Regel ist der Dialysierflüssigkeitsfluß bei Dialysegeräten genau bekannt. Wird das erfindungsgemäße Verfahren in einem Zusatzgerät eingesetzt, so kann vorteilhafterweise ein Flußsensor vorgesehen werden, dessen Signal in das Auswertegerät eingespeist wird. In einer weiteren Ausführungsform kann auch noch' das Signal der Ultrafiltrationspumpe eingespeist werden und die Dialysance entsprechend bekannter Näherungsformeln auf den Einfluß der Ultrafiltration korrigiert werden.
Kalibrierung: Zur Kalibrierung des Sensors, oder falls die zuzugebende Stoffmenge nicht genau bekannt ist, kann eine initiale Boluszugabe unmittelbar vor dem Sensor erfolgen. Dies entweder manuell oder automatisch durch Öffnen des Bypassventils 122 bei gleichzeitigem Schließen der Dialysatorventile 124 und 125. Bei automatischer Steuerung durch das Dialysegerät wird zunächst der Dialysierflüssigkeitskreislauf in den Bypass geschaltet und danach ein erster Bolus erzeugt. Dann wird der Bypass wieder geschlossen, ein stabiler Zustand abgewartet und ein weiterer Bolus erzeugt. Bei diesem Vorgang ist lediglich eine gute Reproduzierbarkeit, nicht jedoch eine präzise Vorgabe einer Stoffmenge oder ein Sensor stromauf des Dialysators erforderlich.
Weitere Anwendungen: Das erfindungsgemäße Verfahren könnte in-vivo im Prinzip auch durch Injektion auf der Blutseite durchgeführt werden, jedoch ist dies wegen des Risikos der bakteriellen Kontamination durch die Injektion unvorteilhaft. Der Nachweis auf der Dialysatseite kann dann wie beschrieben erfolgen. Der Nachweis auf der Blutseite ist in der Regel schwieriger, da in der Regel aus Kostengründen nicht-invasive Sensoren eingesetzt werden müssen und optische Verfahren durch den roten Blutfarbstoff, sowie die Plasmaproteine gestört werden.
Das Verfahren kann vorteilhafterweise in-vitro, z.b. zur Qualitätssicherung eingesetzt werden. Dabei kann Wasser auf beiden Seiten der Membran strömen und der Bolus auf der Dialysierflüssigkeitsseite, alternativ aber auch auf der Blutseite zugegeben werden, da bei diesen Messungen bakterielle Kontamination unbedeutend ist. Auch der Nachweis ist auf jeder der beiden Seiten möglich. Um Information über den Meßfehler zu erhalten kann man Sensoren stromab beider Kreise anordne. Die zugeführte Menge muß dann gleich der Summe der an den beiden Ausgängen gemessenen sein.
Da ein einziger Meßvorgang nur wenige Minuten dauert, kann durch manuelles oder automatisches Zuspritzen einzelner Substanzen sehr rasch eine Meßreihe erstellt werden, z.b. die aller leitfähigen Substanzen, incl. Natriumphosphat. An Stelle von Wasser kann auch eine gepufferte Lösung verwendet werden, falls die Dialysance eines schwachen Elektrolyten gemessen werden soll. Über pH Sensoren kann die Dialysance von Säuren gemessen werden.
Wärmetauscher: Wärmetauscher werden durch die gleichen Formeln beschrieben, wie Dialysatoren. In der Tat sind die Gleichungen für den Dialysator analog zu den älteren Formeln für Wärmetauscher hergeleitet worden. Durch Zuspritzen von heißem oder kaltem Wasser auf einer Seite und Messen der Temperatur auf der anderen Seite kann somit der Wärmetransferkoeffizient analog zur Bestimmung der Dialysance bestimmt werden.
Ausführung der Zuspritzstelle: Die Einrichtung zur Zuführung der Stoffmenge stromauf des Dialysators kann als Zuspritzstelle mit Septum oder als Ventil ausgeführt sein. Geeignet sind auch Probennahmeventile, die entweder manuell geöffnet werden oder automatisch bei Einführen eines Luer connectors öffnen.
Zugeführte Stoffmenge: Das Volumen der Lösung mit der der Stoff zugeführt wird, soll möglichst klein gehalten werden um Störungen durch Veränderung des Dialysierflüssigkeitsflusses gering zu halten. Dementsprechend soll die Konzentration möglichst hoch sein. Die absolute Stoffmenge richtet sich nach der Auflösung des Sensors und darf jedenfalls physiologische Grenzen nicht überschreiten. Auch darf die resultierende Spitzenkonzentration physiologische Grenzen nicht über- oder unterschreiten. Für Elektrolyte ergibt sich folgende Abschätzung: Die normale Elektrolytkonzentration im Dialysat liegt bei 150 mmol/l, Konzentrate sind bis zu 5 molar herstellbar. Für einen Bolus von typisch 10% über der normalen Konzentration und einer Dauer von 1 Minute ist eine Stoffmenge von 7.5 mmol bei einem Dialysatfluß von 500 ml/min erforderlich. Dies entspricht einem Volumen von 7.5 mmol/5000 mmol/l = 1.5 ml. Wird Wasser eingespritzt so muß zur Absenkung der Konzentration um 10% über 1 Minute etwa 50 ml eingespritzt werden. Der Einspritzvorgang selbst kann schneller erfolgen. Auf Grund der ungleichmäßigen Strömung im Dialysator verteilt sich der Bolus und es wird somit die Spitzenkonzentration reduziert.
Liste der Bezeichnungen

Claims

Verfahren zur Messung von Stoffaustauschparametern in der Hämodialyse und Hämodiafiltration mit einem Dialysator, der durch eine semipermiable Membran in einen Blutraum und einen Dialysatraum geteilt ist, und einem den Blutraum des Dialysators einschließenden Blutkreislauf der einerseits mit einem Patienten oder einer Flüssigkeitsquelle und andererseits mit einem Flüssigkeitsabfluss verbunden ist, sowie einem den Dialysatraum des Dialysators einschließenden Dialysatkreislauf der einerseits mit einer Dialysierflüssigkeits- oder einer Wasserquelle und andererseits mit einem Abfluss verbunden ist, wobei ein Stoff, dessen Austauschparameter gemessen werden soll, der Dialysierflüssigkeit stromauf des Dialysators zugegeben wird, dadurch gekennzeichnet, dass in einem ersten Zeitraum die Basiskonzentration des Stoffes stromab des Dialysators bestimmt wird und über einen zweiten Zeitraum eine vorgegebene Menge des Stoffes stromauf des Dialysators als Bolus der Dialysierflüssigkeit zugegeben wird und danach die Dialysance aus der zugegebenen Stoffmenge stromauf des Dialysators, dem Integral der Stoffkonzentration über die Zeit stromab des Dialysators sowie dem Dialysierflüssigkeitsfluss berechnet wird.
Verfahren nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass die Zugabe der vorgegebenen Stoffmenge manuell mit einer Spritze erfolgt.
Verfahren nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass die Zugabe der vorgegebenen Stoffmenge mit einer Konzentratpumpe erfolgt.
Verfahren nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass die Zugabe der vorgegebenen Stoffmenge durch Umleitung des Dialysierflüssigkeitsflusses durch ein Vorratsgefäß erfolgt, das ein Konzentrat enthält.
Verfahren nach einem der Ansprüche 1 bis 4, dadurch gekennzeichnet, dass das Konzentrat ein flüssiges Konzentrat ist.
Verfahren nach einem der Ansprüche 1 bis 4, dadurch gekennzeichnet, dass das Konzentrat ein pulverförmiges Konzentrat ist.
Verfahren nach einem der Ansprüche 1 bis 4, dadurch gekennzeichnet, dass das Konzentrat ein Konzentrat in fester Form mit eingeprägten Flüssigkeitskanälen ist, das beim Durchleiten von Flüssigkeit nur langsam aufgelöst wird.
Verfahren nach einem der Ansprüche 1 bis 7, dadurch gekennzeichnet, dass die Stoffkonzentration mit einem Leitfähigkeitssensor bestimmt wird.
Verfahren nach einem der Ansprüche 1 bis 7, dadurch gekennzeichnet, dass die Stoffkonzentration mit einem optischen Sensor bestimmt wird.
Verfahren nach Anspruch 9, dadurch gekennzeichnet, dass der optische Sensor ein Sensor zur Bestimmung der optischen Drehung oder des Brechungsindex ist.
Verfahren nach Anspruch 9, dadurch gekennzeichnet, dass der Sensor ein optischer Sensor zur Bestimmung der optischen Extinktion im Ultraviolettbereich ist.
Verfahren nach einem der Ansprüche 1 bis 7, dadurch gekennzeichnet, dass die Stoffkonzentration mit einem Spektrometer bestimmt wird.
Verfahren nach Anspruch 12, dadurch gekennzeichnet, dass der Spektrometer ein Filterspektrometer für mindestens 2 Wellenlängen ist.
Verfahren nach einem der Ansprüche 1 bis 7, dadurch gekennzeichnet, dass die Stoffkonzentration mit einer ionensensitiven Elektrode bestimmt wird.
Verfahren nach einem der Ansprüche 1 bis 7, dadurch gekennzeichnet, dass ein Sensor zur Bestimmung der Stoffkonzentration mit einem Sensor zur Detektion eines Blutlecks im Dialysatkreislauf kombiniert wird.
Verfahren nach einem der Ansprüche 1 bis 15, dadurch gekennzeichnet, dass der Dialysierflüssigkeit Wasser zugegeben wird.
Verfahren nach einem der Ansprüche 1 bis 16, dadurch gekennzeichnet, dass der Sensor zur Bestimmung der Stoffkonzentration durch Zugabe einer vorgegebenen Stoffmenge stromauf des Sensors kalibriert wird.
Verfahren nach Anspruch 17, dadurch gekennzeichnet, dass zur Kalibrierung des Sensors der Dialysatkreislauf in einen Bypass geschaltet wird, so dass der Dialysator nicht von Dialysierflüssigkeit durchströmt wird, wobei die vorgegebene Stoffmenge stromauf des Dialysators zugegeben wird.