DE3490155T

DE3490155T - Instrument zum Anbringen von zweiteiligen chirurgischen Befestigungselementen

Info

Publication number: DE3490155T
Application number: DE19843490155
Authority: DE
Inventors: David T. Norwalk Conn. Green
Original assignee: United States Surgical Corp
Current assignee: United States Surgical Corp
Priority date: 1983-03-30
Filing date: 1984-03-05
Publication date: 1985-05-15
Also published as: GB8427519D0; ATE47026T1; EP0120794A3; GB8613185D0; GB2175215B; GB2146245A; CA1235623A; BR8406466A; AU565720B2; JPS60501392A; EP0120794A2; AU2561284A; GB2146245B; EP0120794B1; JPS6335250B2; WO1984003825A1; DE3490155C2; US4506671A; GB2175215A

Description

£ 79193

U.S. Surgical Corporation Norwalk, Connecticut (V.St.A.)

Instrument zum Anbringen von zweiteiligen chirurgischen Befestigungselementen

Grundlage der Erfindung

Die Erfindung betrifft ein chirurgisches Festlegeinstruraent, insbesondere ein Instrument zum Anbringen von chirurgischen Befestigungselementen mit zwei formschlüssig ineinandergreifenden Teilen.

Es sind chirurgische Befestigungselemente entwickelt worden, die einen mit einer oder mehreren Zinken versehenen Pestlegeteil und einen Halteteil mit einer entsprechenden Anzahl von Ausnehmungen besitzen, die die Enden je einer der Zinken aufnehmen (siehe beispielsweise U.S. PS 4 060 089, Noiles). Die beiden Teile des Befestigungselemente werden gewöhnlich aus Kunststoff oder einem kunststoffähnlichen Werkstoff hergestellt, der biologisch absorbierbar sein kann. Im Gebrauch werden der Pestlege— und der Halteteil auf entgegengesetzten Seiten des festzulegenden Gewebes angeordnet und wird dann der Festlegeteil zu dem Gewebe hin vorgetrieben, so

daß seine Zinken durch das Gewebe hindurchtreten und formschlüssig an dem Halteteil angreifen, so daß dieser ein Herausziehen der Zinken aus dem Gewebe verhindert .

Beim Anbringen von chirurgischen Befestigungselementen dieser Art ist es wichtig, daß der Halteteil vor dem formschlüssigen Angriff des Pestlegeteils zuverlässig festgelegt wird, damit er sich nicht lockern kann und möglicherweise an dem Ort, an dem die Operation durchgeführt wird, verlorengeht, sondern gewährleistet ist, daß jeder Festlegeteil derart an einem Halteteil angreift, daß die gewünschte chirurgische Festlegung erzielt wird. Ebenso wichtig ist es, daß nach dem formschlüssigen Angriff des Festlegeteils an dem Halteteil dieser von der ihn abstützenden Einrichtung ohne weiteres freigegeben wird, so daß das festgelegte Gewebe ohne weiteres von dem zu seinem Anbringen dienenden Instrument entfernt werden kann.

Daher besteht eine Aufgabe der Erfindung darin, ein Instrument zum Anbringen von zweiteiligen chirurgischen Befestigungselementen der vorstehend beschriebenen Art zu verbessern und zu vereinfachen.

Eine weitere Aufgabe der Erfindung besteht in der Schaffung eines zum Anbringen von zweiteiligen chirurgischen Befestigungselementen der vorstehend beschriebenen Art dienenden Instruments, in dem der Halteteil festgehalten wird, bis die beiden Teile des Befestigungselements miteinander verbunden sind, und das den Halteteil danach freigibt.

Angabe der Erfindung

Diese und weitere Aufgaben der Erfindung werden gemäß der Erfindung dadurch gelöst, daß für den Halteteil

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eines zweiteiligen chirurgischen Befestigungselements eine Stützeinrichtung vorgesehen ist, die eine Einrichtung aufweist, die geeignet ist, an dem Halteteil anzugreifen, "bis die Zinke oder Zinken des Festlegeteils formschlüssig an dem Halteteil angreift bzw. angreifen, worauf die Zinke oder Zinken zu diesem Zeitpunkt auch an der Einrichtung zum Angriff an dem und zum Freigeben des Halteteils angreift bzw. angreifen und bewirkt bzw. bewirken, daß diese Einrichtung den Halteteil freigibt.

Weitere Merkmale der Erfindung, deren Wesen und verschiedene Vorteile gehen aus der beigefügten Zeichnung und der nachstehenden ausführlichen Beschreibung des Erfindungsgegenstandes hervor.

Kurze Beschreibung der Zeichnung

Figur 1a zeigt schaubildlich ein Ausführungsbeispiel eines gemäß der Erfindung ausgebildeten Instruments. Dabei zeigt die Figur 1a die wiederholt verwendbare Betätigungseinrichtung und getrennt von ihr die Einwegpatrone dieses Instruments.

Figur 1b zeigt in einer der Figur 1a ähnlichen Darstellung das Instrument im Gebrauchszustand mit in der Betätigungseinrichtung montierter Patrone.

Figur 2 zeigt in größerem Maßstab den die Patrone aufnehmenden Teil des in Figur 1b gezeigten Instruments, wobei zur Darstellung von Innenteilen Teile weggeschnitten sind.

Figur 3 ist ein Schnitt längs der Linie 3-3 in Figur 2,

Figur 4 zeigt in einer der Figur 2 entsprechenden Darstellung das Instrument nach dem Verbinden der beiden Teile des Befestigungselements miteinander,

Figur 5 einen Schnitt längs der Linie 5-5 in Figur 4,

Figur 6 in größerem Maßstab in Ansicht einen Teil des Instruments gemäß den Figuren 1 bis 5>

Figur 7 einen Schnitt längs der Linie 7-7 in Figur 6,

Figur 8 in einer der Figur 7 entsprechenden Darstellung das Instrument nach dem Verbinden der beiden Teile des Befestigungselements miteinander,

Figur 9 einen Schnitt längs der Linie 9-9 in Figur 8 und

Figur 10 schaubildlich mit auseinandergezogenenen Teilen einen Teil des Instruments gemäß der Figuren 1 bis

Ausführliche Beschreibung des _i Erfindungsgegenstandes

Das in der beigefügten Zeichnung dargestellte Instrument zum Anbringen von chirurgischen Befestigungselementen ist nur ein Anwendungsbeispiel der Erfindung. Gemäß der Figur 1a besitzt dieses Instrument eine wiederholt verwendbare Betätigungsvorrichtung 10 und eine austauschbare, zum Wegwerfen nach dem Gebrauch bestimmte Patrone 30 mit Befestigungselementen. Vollständige Einzelheiten der Ausbildung und Wirkungsweise der Betätigungsvorrichtung 10 sind für das

Verständnis der vorliegenden Erfindung nicht erforderlich, gehen aber aus der auf dieselbe Rechtsnachfolgerin übertragenen, schwebenden USA-Patentanmeldung Serial No. 267 080 (Green) vom 26. Mai 1981 (entsprechende deutsche Patentanmeldung P 32 48 298.1) hervor. Ähnliche Einzelheiten der Ausbildung und Wirkungsweise einer der Patrone 30 ähnelnden Patrone zur Aufnahme von Befestigungselementen sind in der US-PS 4 354 628 (Green) angegeben.

Die Betätigungsvorrichtung 10 umfaßt den proximal angeordneten Handgriff 14» den distal angeordneten Patronenhalter 14 und die zwischen diesen Teilen angeordnete Schaftanordnung 16. Die Patrone 30 besitzt die proximal angeordnete Halterung 32 für Festlegeteile und die distal angeordnete. Halterung 34 für Halteteile. Die Halterungen 32 und 34 sind durch eine\Schwenklagerung 36 schwenkbar miteinander verbunden. Bei gemäß Figur 1b in die Betätigungsvorrichtung 10 geschobener Patrone 30 sitzt die Halterung für Halteelemente fest, aber herausnehmbar in dem distalen Schenkel des Patronenhalters 14 und ist die Halterung 32 für Festlegeelemente zwischen den parallel und im Abstand voneinander angeordneten Seitenteilen des proximalen Schenkels des Patronenhalters um die Schwenklagerung 36 frei verschwenkbar.

Das festzulegende Gewebe 18 wird zwischen der

Halterung 32 für Festlegeelemente und der Halterung 34 für Halteelemente angeordnet. Der Einspanndrücker 20 der Betätigungsvorrichtung 10 wird in eine zu der Schaftanordnung 16 parallele Stellung verschwenkt, so daß die Klemmeinrichtung 22 eine Translationsbewegung zu der Halterung 32 für Festlegeelemente ausführt, die dadurch

in eine zu der Halterung 34 für die Halteelemente parallele Stellung verschwenkt wird. Während ihrer Translationsbewegung zu der Halterung 32 für Festlegeelemente hin greift die Klemmeinrichtung 22 zuerst an der Blattfeder 38 an, die in der Nähe des unteren Endes der Halterung 32 für Pestlegeelemente befestigt ist und von der proximalen Seite der Halterung 32 proximal auswärts vorsteht. Mit ihrem oberen Ende greift die Blattfeder 38 an dem Ausrichtzapfen 40 an. Wenn die Klemmeinrichtung 22 in der vorstehend beschriebenen Weise an der Blattfeder 38 angreift, wird dadurch die Halterung 32 zu der Halterung 34 hin verschwenkt und die Blattfeder 38 flach gegen die proximale Seite der Halterung 32 gedruckt, so daß der Ausrichtzapfen 40 in der distalen Richtung bewegt wird und sein distales Ende aus der Halterung 32 heraus vorsteht und in die in der Halterung 34 in der Nähe ihres oberen Endes vorgesehene Ausnehmung 42 eintritt. Dadurch wird während des Anbringens der Befestigungselemente an dem Gewebe das Ausrichten der Halterungen 32 und 34 unterstützt.

Wenn das Gewebe 18 in der vorstehend beschriebenen Weise in dem Instrument eingeklemmt worden ist, wird der Vortriebsdrücker 24 zu dem Handgriff 12 hingedrückt, so daß in dem Einspanndrücker 20 und der Klemmeinrichtung 22 vorgesehenen Elementen (das am weitesten distal angeordnete dieser Elemente ist die in den Figuren 2 und 3 gezeigte Stange 26) eine Translationsbewegung in der distalen Richtung erteilt wird. Infolgedessen tritt gemäß den Figuren 4 und 5 die Stange 26 in die proximale Seite der Halterung 32 für Festlegeelemente ein und bewirkt diese Stange, daß Stößel 50 für Festlegeelemente in der distalen Richtung vorgetrieben werden. Die Stößel 50 schieben je einen U-förmigen chirurgischen Festlegeteil 60 in der distalen Richtung vor. Wie man am besten in der Figur b erkennt, besitzt jeder Festlegeteil 60 einen Steg 62 und

zwei parallele Zinken 64, die an entgegengesetzten Enden des Steges vorgesehen und zu diesem rechtwinklig sind.

Bei diesem Vortrieb der Festlegeteile 60 in der distalen Richtung treten die Zinken 64 durch das eingeklemmte Gewebe hindurch. Nach dem Durchtritt durch das Gewebe tritt das distale Ende jeder Zinke in eine mit ihm fluchtende Ausnehmung Ö2 in einem Halteteil 00 ein, der dem Festlegeteil zugeordnet ist. Die Halteteile sind an der Halterung 34 abgestützt und lösbar in ihr festgelegt. Dies wird nachstehend ausführlicher beschrieben. Wie am besten in der Figur 9 erkennbar ist, hat jede Zinke 64 an ihrem distalen Ende einen verdickten Kopf 66, der an Begrenzungsflächen 84 der Ausnehmung des Halteteils derart formschlüssig angreift, daß nach dem Zusammendrücken der beiden Teile des Befestigungselements die Zinken 64 nicht mehr aus den Ausnehmungen des Halteteils herausgezogen werden können, so daß dann jeder Halteteil 80 ein Herausziehen des zugeordneten Festlegeteils 60 aus dem Gewebe verhindert. Der Festlegeteil 60 und der Halteteil 80 wirken zwecks Druckausübung auf das festgelegte Gewebe miteinander zusammen, wie dies beispielsweise zum Anlegen von Wundrändern aneinander und zur Hamostase erforderlich ist. In der in der Zeichnung dargestellten Ausfuhrungsform dient das Instrument zum Anbringen von Befestigungselementen in zwei in der Längsrichtung gegeneinander versetzten Reihen.

Wenn die Befestigungselemente in der nachstehend beschriebenen Weise an dem Gewebe angebracht worden sind, wird der Vortriebsdrücker 24 freigegeben, so daß der Zapfen 26 aus der Halterung 32 für Festlegeteile

herausgezogen wird. Dann wird durch Drücken des Auslösers der Einspanndrücker 20 aus seiner Ausgangsstellung verschwenkt, so daß die Klemmeinrichtung 22 zurückgezogen wird und die Patrone 30 sich aufklappen kann. Nun wird das festgelegte Gewebe aus der Patrone herausgenommen. Zum Vorbereiten des Instruments für die Wiederverwendung wird die verbrauchte Patrone 30 abgenommen und beseitigt und die Antriebsvorrichtung 10 mit einer neuen Patrone versehen. Zwischen den chirurgischen Maßnahmen muß die Betätigungsvorrichtung 10 gereinigt und sterilisiert werden, während ein derartiges Reinigen und Sterilisieren der Einwegpatrone 30 nicht erforderlich ist.

Vor dem Anbringen der chirurgischen Befestigungselemente 60, 80 an dem Gewebe in der vorstehend beschriebenen Weise v/erden die Halteteile 80 an der Halterung 34 durch verformbare Haltelappen 44 (Figuren 6 und 7) gehalten, die in die Ausnehmungen 28 der Halteteile von der distalen Seite her vorstehen. In ihrer Ausgangsstellung sitzen die Lappen 44 satt passend in den Ausnehmungen 82, so daß durch den Reibungsschluß zwischen den Lappen 44 und den Halteteilen 80 diese in der Halterung 34 für Halteteile festgehalten werden. Ebenso wie die Halteteile 80 werden die Lappen 44 und die ihnen benachbarte, niehtverforinbare Stützkonstruktion vorzugsweise aus Kunststoff oder einem kunststoffähnlichen Werkstoff hergestellt. Besonders zweckmäßig ist es, wenn die Lappen 44 mit der ihnen benachbarten, niehtverformbaren Stützkonstruktion einstückig sind.

Jeder Lappen 44 steht in die ihm zugeordnete Ausnehmung 82 des Halteteils so weit vor, daß beim Eintritt der zugeordneten Festlegeteilzinke 64 in die Ausnehmung 82 das distale Ende dieser Zinke an dem Lappen

angreift und ihn in eine in den Figuren 8 und 9 gezeigte, zweite Stellung auslenkt oder verformt. In der in den Figuren 6 bis 10 gezeigten Ausführungsform besteht jeder Lappen 44 allgemein aus einem Block, der nur an einem Rand mit dem nichtverformbaren Körper der Halterung 34 für Halteelemente verbunden ist, während die anderen Ränder jedes Lappens 44 nicht abgestützt sind. Wenn daher das distale Ende einer Zinke 64 an dem zugeordneten Lappen 44 angreift, bildet der Rand 46, an dem der Lappen mit dem Körper der Halterung 34 für die Halteelemente verbunden ist, ein verformbares Gelenk, dessen Schwenkachse zu der Längsachse der Zinke 64 im wesentlichen rechtwinklig ist, und wird der Lappen 44 , durch den Angriff des distalen Endes der zugeordneten Zinke 64 um dieses Gelenk 46 verschwenkt. Die Zinken 64 drücken die Lappen 44 im wesentlichen aus den Ausnehmungen 82 heraus, so daß der Reibungsschluß zwischen den Lappen 44 und den Halteteilen 80 aufgehoben wird und daher die Halterung 34 die Halteteile 80 freigibt und das festgelegte Gewebe jetzt leicht aus dem Instrument herausgenommen werden kann. Dabei bleiben die Lappen 44 durch die Gelenke mit dem Körper der Halterung 34 für Halteteile verbunden.

Vorstehend wurde darauf hingewiesen, daß zweiteilige chirurgische Befestigungselemente der hier beschriebenen Art gewöhnlich aus Kunststoff oder einem kunststoffähnlichen Werkstoff hergestellt werden. Ein derartiger Werkstoff wird u. U. deswegen bevorzugt, weil er nicht wie chirurgische Klammern aus Metall eine Streuung von Röntgenstrahlen bewirkt. In manchen Fällen kann es jedoch nicht möglich sein, das festzulegende Gewebe ohne weiteres mit Zinken 64 aus Kunststoff zu durchstoßen. In diesem Fall können in der Halterung 32 für Festhalteteile Stecher

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oder Führungen aus Metall vorgesehen sein, wie dies beispielsweise in der auf dieselbe Rechtsnachfolgerin übertragenen, schwebenden USA-Patentanmeldung Serial No. 310 065 (Green) vom 9. Oktober 1981 (entsprechende deutsche Patentanmeldung P 32 49 117.4) dargestellt ist. Im allgemeinen ist im Bereich jeder Zinke ein derartiger Stecher aus Metall angeordnet, dessen scharfes distales Ende knapp vor dem distalen Ende der zugeordneten Zinke durch das Gewebe tritt. Wenn derartige Stecher in dem Instrument gemäß der Erfindung verwendet werden, greifen an den Lappen 44 natürlich nicht die diotalen Enden der Festlegeteilzinken, sondern die distalen Enden der Stecher an und bewirken diese Stecher ein Auslenken dieser Lappen aus den Ausnehmungen 82 der Halteteile. Infolgedessen werden in der vorliegenden Beschreibung und den angefügten Patentansprüchen mit dem Ausdruck "Zinke" die eigentliche Zinke 64 des Festlegeteils und/oder ein etwa zugeordneter Stecher bezeichnet. Diese Begriffsbestimmung für den Ausdruck "Zinke" gilt auch dann, wenn nach dem Festlegen die Stecher aus Metall aus dem Bereich der Befestigungselemente zurückgezogen werden können.

Wenn wie in der in der beigefügten Zeichnung dargestellten Ausführungsform mehrere Festlegeteile gleichzeitig vorgetrieben werden, insbesondere ohne Stecher oder Führungen aus Metall, hat es sich als zweckmäßig erwiesen, die Stößel 50 auf mehrere kleine Gruppen aufzuteilen und die Stößel jeder Gruppe starr miteinander zu verbinden. In der besonders bevorzugten Ausführungsform, die in der Figur 10 gezeigt ist, ist jeder Stößelträger 52 einstückig mit drei Stößeln 50 ausgebildet. Alle Stößelträger 52 werden gleichzeitig mit Hilfe eines U-Profils 56 vorgetrieben, das an den Stößelträgern 52

angreift, aber diese nicht starr miteinander verbindet. Wenn jeder Stößel 50 von den anderen getrennt wäre, könnten die Stößel gegeneinander verkantet und daher in den ihnen zugeordneten Kanälen 58 verklemmt werden. Wenn dagegen alle Stößel 50 miteinander einstückig wären, könnte ein Ver>kanten der Stößelanordnung zu deren Verklemmen in den Stößelkanälen 5ö führen. Es hat sich gezeigt, daß die Verwendung von in kleinen Gruppen miteinander verbundenen Stößeln 50 vorteilhafter .ist als jedes der beiden vorstehend angegebenen Extreme. Die in Figur 10 gezeigte Anordnung mit jeweils drei miteinander einstückigen Stößeln hat sich als besonders zweckmäßig erwiesen. Dabei besteht jede Gruppe aus zwei einander benachbarten Stößeln für eine Reihe von Festlegeteilen und einem zwischen diesen Stößeln angeordneten Stößel 50 für die benachbarte Reihe von Festlegeteilen. Die beiden der Stößelgruppe 52 benachbarten Stößelgruppen 5 2a und 52b sind zum Teil in der Figur 2 erkennbar und ebenso ausgebildet, aber umgekehrt angeordnet, d. h. sie besitzen zwei Stößel 50 für jene Reihe von Festlegeteilen, der nur ein Stößel 50 der vollständig dargestellten Stößelgruppe 52 zugeordnet ist. Diese Anordnung von jeweils drei miteinander einstückigen Stößeln in einer Gruppe unterstützt die Stabilisierung der einzelnen Stößel, ohne daß ein langer, starrer Konstruktionsteil benötigt wird, der selbst bei einem geringen Verkanten verklemmt werden könnte.

Es versteht sich, daß die vorstehend beschriebenen Ausführungsbeispiele der Erfindung im Rahmen des Erfindungsgedankens vom Fachmann verschiedentlich abgeändert werden können. Beispielsweise kann man den Durchtritt der Festlegeteil-zinken durch das Gewebe gegebenenfalls durch Stecher aus Metall unterstützen. Ferner

können im Rahmen des Erfindungsgedankens die Betätigungsvorrichtung 10 und die Patrone 30 zu einem Einweginstrument vereinigt werden.

Claims

3A90155 - AH

PATENTANSPRÜCHE

1. Instrument zum Anbringen eines aus zwei formschlüssig ineinandergreifenden Teilen bestehenden Befestigungselements, das einen Pestlegeteil mit einer Zinke besitzt, die durch das festzulegende Gewebe hindurchtritt, und einen Halteteil zum formschlüssigen Angriff an dem Ende des durch das Gewebe getretenen Zinke, um danach ein Herausziehen der Zinke aus dem Gewebe zu verhindern, gekennzeichnet durch eine Stützeinrichtung, die geeignet ist, den Halteteil vor seinem formschlüssigen Angriff an dem der Zinke abzustützen und den Halteteil freizugeben, und die einen verformbaren Teil hat, der geeignet ist, an dem Halteteil anzugreifen und ihn freizugeben, wobei die Zinke bei ihrem formschlüssigen Angriff an. dem Halteteil auch an dem verformbaren Teil angreift und ihn derart verformt, daß er den Halteteil freigibt.

2. Instrument nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß der verformbare Teil an dem Halteteil unter Herstellung eines Reibungsschlusses zwischen dem verformbaren Teil und dem Halteteil angreift.

3. Instrument nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß der Halteteil eine Ausnehmung besitzt, die den Halteteil im wesentlichen parallel zu der Längsachse der Zinke durchsetzt, daß der verformbare Teil vor seiner Verformung sich von der von der Zinke abgekehrten Seite des Halteteils in die Ausnehmung erstreckt, und daß die Zinke bei ihrem Eintritt in die Ausnehmung formschlüssig an dem Halteteil angreift und den verformbaren Teil im wesentlichen aus der Ausnehmung herausschiebt.

4. Instrument nach Anspruch 3, dadurch gekennzeichnet, daß die Stützeinrichtung ferner einen nichtverformbaren Teil aufweist und daß der verformbare Teil

einen Lappen besitzt, der sich vor seiner Verformung von der von der Zinke abgekehrten Seite des Halteteils her in die Ausnehmung erstreckt, sowie

eine Gelenkverbindung zwischen einer Seite des Lappens und dem nicht verformbaren Teil.

5. Instrument nach Anspruch 4» dadurch gekennzeichnet, daß die Schwenkachse des Gelenks zu der Längsachse der Zinke im wesentlichen rechtwinklig ist.

6. Instrument nach Anspruch 4, dadurch gekennzeichnet, daß der Lappen an dem nichtverformbaren Teil nur über das Gelenk abgestützt ist.

7. Instrument nach Anspruch 4» dadurch gekennzeichnet, daß der nichtverformbare Teil, der Lappen und das Gelenk miteinander einstückig sind und daß das Gelenk ein Biegegelenk ist.

Ö. Instrument zum gleichzeitigen Vortreiben mehrerer chirurgischer Befestigungselemente aus einer Halterung für Befestigungselemente, wobei jedes Befestigungselement einen langgestreckten Steg besitzt, der zu der Oberfläche des festzulegenden Gewebes im wesentlichen parallel ist, und zwei zu der Oberfläche des festzulegenden Gewebes im wesentlichen rechtwinklige Zinken, die im Bereich je eines der Enden des Steges an diesem angebracht sind, gekennzeichnet durch

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mehrere in der Halterung für Befestigungselemente angeordnete Stößel für Befestigungselemente, wobei jeder dieser Stößel zu der Oberfläche des festzulegenden Gewebes im wesentlichen rechtwinklig ist und derart auf den Steg eines der Befestigungselemente einwirkt, daß dieses aus der Halterung für Befestigungselemente herausgetrieben wird,

eine Einrichtung, die einander benachbarte Befestigungselemente in jeder von mehreren Gruppen starr miteinander verbindet, wobei jede dieser Gruppen einen Teil aller Stößel enthält und alle Gruppen zusammen alle Stößel enthalten, und

eine Einrichtung zum gleichzeitigen Vorschieben aller Gruppen von Stößeln zu den Befestigungselementen hin, um diese aus der Halterung für Befestigungselemente heraus vorzutreiben, ohne daß zwischen beliebigen der Gruppen eine starre Verbindung vorhanden ist.

9. Instrument nach Anspruch 8, dadurch gekennzeichnet, daß jede Gruppe von starr miteinander verbundenen Stößeln aus drei Stößeln besteht.

10. Instrument nach Anspruch 9, dadurch gekennzeichnet, daß die Befestigungselemente in zwei parallelen Reihen angeordnet sind, die in ihrer Längsrichtung gegeneinander versetzt sind, und daß in jeder Gruppe von Stößeln zwei Stößel je einem von zwei einander benachbarten Befestigungselementen einer Reihe zugeordnet sind und ein Stößel dem zwischen diesen Befestigungselementen angeordneten Befestigungselement der anderen Reihe zugeordnet ist.