DE4032888C2 - Instrumentarium zur reposition und fixation von per- und subtrochanteren frakturen - Google Patents
Instrumentarium zur reposition und fixation von per- und subtrochanteren frakturenInfo
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Description
Die Erfindung betrifft ein Instrumentarium zur Reposition und
Fixation von per- und subtrochanteren Frakturen, mit wenigstens einem
zumindest in seinem proximalen Endbereich gekrümmten Knochennagel aus
elastischem Material, der über ein proximal des Kniegelenkbereiches im
Knochen angeordnetes Einschlagloch in den Markraum des Knochens
einführbar ist und infolge seiner Elastizität mit dem Krümmungsscheitel
an der dem Einschlagloch gegenüberliegenden Wand des Markraumes unter
Spannung anliegt, und der an seinem distalen Ende mit einem
Kupplungsteil versehen ist, der eine allseits drehfeste Verbindung mit
einem Einschlaggerät ermöglicht, und mit einem in das Einschlagloch
einsetzbaren Einsatzstück, das einen Führungskanal für den
einzuschlagenden Knochennagel und zur zumindest teilweisen Aufnahme des
Kupplungsteiles des Knochennagels aufweist, das weiters mit einer seine
Verschiebung im Einschlagloch verhindernden Fixiereinrichtung versehen
ist, und das einen Verschlußteil zum Verschließen des Führungskanales
aufweist.
Es ist bereits bekannt, per- und subtrochantere Frakturen dadurch
zu reponieren und zu fixieren, daß der Markraum des Knochens durch ein
Einschlagloch eröffnet wird und in dieses Einschlagloch zumindest ein,
zweckmäßig mehrere Knochennägel eingeführt werden, die aus einem
elastischen Material bestehen und wenigstens in ihrem proximalen Bereich
gekrümmt sind. Werden diese Knochennägel in den Markraum eingeführt, so
liegen sie infolge ihrer Elastizität mit dem Krümmungsscheitel an der
dem Einschlagloch gegenüberliegenden Wand des Markraumes unter Spannung
an, wobei dann, wenn die proximale Spitze jedes Nagels in den Bereich
der Bruchstelle kommt, der Nagel über diese Bruchstelle in den
Gelenkskopf des Knochens eintritt und die Bruchstelle fixiert. Durch
Drehen der einzelnen Nägel können die Knochenteile reponiert werden, so
daß sie an der Bruchstelle ihre richtige Lage relativ zueinander
einnehmen. Hierzu ist das distale Ende jedes Nagels mit einem
Kupplungsteil versehen, der eine allseits drehfeste Verbindung mit einem
Einschlaggerät ermöglicht. Es ist bereits bekannt, diesen Kupplungsteil
als plättchenförmige Abflachung auszubilden, es sind jedoch auch andere
Ausbildungen des Kupplungsteiles möglich. Befinden sich die bekannten
Nägel in der richtigen Lage im Markraum, so ragen die Nagelenden aus dem
Einschlagloch heraus und der Kupplungsteil liegt an der Außenseite des
Knochens distal des Einschlagloches unter Spannung an, wodurch nicht nur
insbesondere bei älteren Personen mit porotischen Knochen die Gefahr be
steht, daß der Knochen an der Anliegestelle einbricht, sondern auch die
über dem Einschlagloch laufenden Sehnen und Muskel durch die
herausragenden distalen Nagelenden irritiert werden.
Das Einschlagloch wird üblicherweise so hergestellt, daß zunächst
der Knochen punktförmig eröffnet und anschließend das so gebildete
kleine Loch durch einen gebogenen, drei- oder vierkantigen Pfriem
aufgerieben, durch einen Meißel vergrößert oder mit einem Bohrer
aufgebohrt wird. In allen diesen Fällen kann es zu einem Absplittern des
Knochens und dadurch zu einer unerwünschten Vergrößerung des
Einschlagloches kommen. Aber auch beim Einschlagen der Nägel kommt es
zeitweise durch die tangentiale Scherbeanspruchung an der proximalen
Kortikalis zum Absplittern eines Kortikaliskeiles, was zu einer un
erwünschten Vergrößerung des Einschlagloches führt, wobei der Rand des
Einschlagloches auch an der Vorderseite einbrechen kann. In beiden
Fällen folgt daraus ein unkontrollierbares Abstehen der Nagelenden und
es kann, wenn sich der Bruch in den Knochen hinein fortsetzt, sogar ein
durch den Operateur hervorgerufener Drehbruch des Oberschenkels
entstehen.
Es kann aber auch vorkommen, daß die Knochennägel zu tief in das
Einschlagloch eingeschlagen werden, so daß der Kupplungsteil nicht mehr
an der Knochenaußenseite anliegt, oder daß der an der Knochenaußenseite
anliegende Kupplungsteil durch Ausbrechen eines Teiles des Lochrandes
sich gegen den Markraum verschiebt.
Gelangt der Kupplungsteil in das Innere des Markraumes und ver
schwindet somit im Knochen, so tritt auf jeden Fall der Nachteil auf,
daß die erforderliche Spannung der Nägel nachläßt und daher der
angestrebte Effekt nicht mehr gewährleistet ist. Befindet sich der Nagel
zur Gänze im Markraum, so kann es weiters vorkommen, daß er sich an den
im Markraum befindlichen Spongiosabälgchen verfängt und dadurch daran
gehindert wird, nach distal zu rutschen. Wird in diesem Fall der Knochen
belastet, so daß die Knochenteile an der Bruchstelle hierdurch einander
genähert werden, so kann es sein, daß die Nagelspitze den Gelenkskopf
des Knochens perforiert und in die Hüftpfanne eindringt. Werden die zur
Gänze im Markraum angeordneten Nägel nicht von den Spongiosebälgchen
zurückgehalten, so rutschen die Nägel nach distal und können dann nur
äußerst schwer wieder entfernt werden. Jedenfalls ist es zum Entfernen
solcher Nägel notwendig, das Einschlagloch derart zu vergrößern, daß das
sich im Markraum befindliche distale Ende erfaßt werden kann.
Um diese Nachteile zu vermeiden, hat man bereits vorgeschlagen, ein
in das Einschlagloch einsetzbares Einsatzstück vorzusehen, das einen
Führungskanal für den einzuschlagenden Knochennagel und zur zumindest
teilweisen Aufnahme des Kupplungsteiles des Knochennagels aufweist und
mittels einer Fixiereinrichtung, beispielsweise einer Schraube, am
Knochen fixiert ist. Nach dem Einsetzen des Knochennagels bzw. der
Knochennägel wird das Einsatzstück durch einen deckelförmigen
Verschlußteil verschlossen, der ein Herauswandern der distalen
Nagelenden aus dem Einsatzstück verhindert (AT 366 254). Nachteilig
ist bei dieser bekannten Ausführungsform, daß die Knochennägel sich im
Markkanal verschieben, bis deren distale Enden an der dem Führungskanal
zugewendeten Seite des Verschlußteiles anliegen, worauf die Lage der
Knochennägel fixiert ist. Bei einer Belastung des Knochens erfolgt
jedoch eine Annäherung der Knochenfragmente an der Bruchstelle, und es
ist zweckmäßig, wenn sich dann die Knochennägel nach distal verschieben,
um zu verhindern, daß die Nagelspitze den Gelenkskopf perforiert. Diese
Verschiebung darf aber nicht so groß sein, daß dadurch die Funktion der
Knochennägel gestört wird.
Es ist somit Aufgabe der Erfindung, ein Instrumentarium der
eingangs erwähnten Art dahingehend zu verbessern, daß eine definierte
begrenzte Verschiebung der im Markraum eingesetzten Knochennägel
insbesondere bei einer Belastung des Beines gewährleistet ist. Zur
Lösung dieser Aufgabe schlägt die Erfindung vor, daß ausgehend von einem
Instrumentarium der eingangs beschriebenen Art, der Verschlußteil an
seiner dem Führungskanal zugewendeten Seite mit Mitteln versehen ist,
die unter Anlage am distalen Ende des Knochennagels bei Belastung des
Knochens eine begrenzte, reversible Verschiebung des bzw. der im
Markraum eingeführten Knochennagels bzw. Knochennägel in Längsrichtung
ermöglichen. Diese Mittel ermöglichen, wenn sich das distale Ende eines Knochennagels
in größerer Entfernung von der dem Führungskanal zugewendeten Seite des
Verschlußteiles befindet, eine verhältnismäßig ungehinderte Bewegung
dieses Nagels in seiner Längsrichtung, setzen jedoch dieser Bewegung, je
mehr sich das distale Ende der dem Führungskanal zugewendeten Seite des
Verschlußteiles nähert, einen erhöhten Widerstand entgegen, bis letzt
lich diese Bewegung überhaupt gehemmt wird. Letztlich entsteht also ein
Gleichgewicht zwischen der die Verschiebung des Knochennagels
bewirkenden Kraft und der von den erwähnten Mitteln auf den Knochennagel
ausgeübten Kraft.
Bei einer Ausführungsform des erfindungsgemäßen Instrumentariums
ist der Verschlußteil mit einem mit den distalen Nagelenden
zusammenwirkenden Stützkörper über elastische Mittel, beispielsweise
eine Feder, verbunden. Bei einer Verschiebung der Nägel in Richtung zum
Verschlußteil wird über die distalen, am Stützkörper anliegenden
Nagelenden die Feder od. dgl. zusammengedrückt, wodurch die Federkraft
zunimmt und der Verschiebung, je nach der Lage der distalen Enden im
Einsatzstück, einen erhöhten Widerstand entgegensetzt.
Bei einer anderen Ausführungsform des erfindungsgemäßen Instru
mentariums ist der Verschlußteil an seiner dem Führungskanal
zugewendeten Seite mit wenigstens einer mit den distalen Nagelenden
zusammenwirkenden Schrägfläche versehen. Diese Schrägfläche ist so
ausgebildet, daß die distalen Nagelenden bei einer Verschiebung in
Richtung zum Verschlußteil entlang dieser Schrägfläche gleiten, wodurch
die Krümmung der elastischen Knochennägel verändert und damit die
Reibung vergrößert wird, welche einer Verschiebung entgegenwirkt.
Gemäß einer bevorzugten Ausführungsform ist hiebei der
Verschlußteil an seiner dem Führungskanal zugewendeten Seite mit einem
Ansatz versehen, dessen Querschnitt senkrecht zur Achse des
Führungskanales sich in Richtung zum Markraum des Knochens verringert.
Zweckmäßig ist hierbei der Ansatz zur Achse des Führungskanales
rotationssymmetrisch ausgebildet. Eine solche Ausführungsform weist den
Vorteil auf, daß unabhängig von der Lage der distalen Nagelenden im
Führungskanal stets einer Verschiebung der Nägel in Richtung zum
Verschlußteil derselbe Widerstand entgegengesetzt wird.
Damit bei einer Verschiebung der Knochennägel der Verschlußteil
nicht aus dem Einsatzstück herausgedrückt wird, muß dieser Verschlußteil
fixiert werden. Hierfür wurden bereits verschiedene Vorschläge gemacht,
nämlich den Verschlußteil mit dem Einsatzstück über einen
Bajonettverschluß, über ein im Einsatzstück angeordnetes Gewinde oder
durch Preßsitz zu fixieren. Bei der erfindungsgemäßen Ausbildung des
Instrumentariums hat es sich als zweckmäßig erwiesen, wenn der
Verschlußteil mit einer Öffnung zum Hindurchführen einer im Knochen
verankerbaren Schraube od. dgl. versehen ist. Eine derartige Schraube ist
in der Regel ohnedies für die Fixierung des Einsatzstückes erforderlich,
so daß dann durch eine einzige Schraube sowohl dieses Einsatzstück als
auch der Verschlußteil am Knochen festgelegt werden kann. Zweckmäßig ist
es hierbei, wenn die Öffnung im Verschlußteil im wesentlichen senkrecht
zur Achse des Führungskanales verläuft und mit einer Öffnung in der Wand
des Einsatzstückes fluchtet, so daß damit auch eine Ausrichtung der Lage
des Verschlußteiles relativ zur Lage des Einsatzstückes erfolgt.
In der Zeichnung ist die Erfindung anhand von Ausführungsbeispielen
schematisch veranschaulicht. Fig. 1 zeigt ein erfindungsgemäßes Instru
mentarium, das in einem eine Fraktur aufweisenden Knochen angeordnet
ist. Die Fig. 2 bis 5 zeigen in einem Längsschnitt verschiedene
Ausführungsformen des erfindungsgemäßen, mit einem Verschlußteil
versehenen Einsatzstückes.
In Fig. 1 ist ein Knochen 1 gezeigt, der mit einer Fraktur 2 ver
sehen ist. Zur Reposition und Fixation der Fraktur 2 sind im Markraum 3
des Knochens 1 drei aus elastischem Material bestehende, im proximalen
Endbereich gekrümmte Knochennägel 4 eingesetzt. Hierfür wird zunächst der
Markraum im Kniegelenkbereich des Knochens punktförmig eröffnet und
anschließend mit einem Fräser oder Bohrer ein Einschlagloch gefräst oder
gebohrt, wobei die Lochachse so gewählt wird, daß das Einschlagen der
Nägel 4 in der notwendigen Richtung erfolgen kann. Anschließend wird ein
Einsatzstück 5 in das Einschlagloch eingesetzt, worauf die Knochennägel
4 eingeschlagen und verdreht werden, um die Bruchstelle zu reponieren.
Hierzu sind die Knochennägel an ihrem distalen Ende mit einem nicht
dargestellten Kupplungsteil versehen, der eine allseits drehsichere
Verbindung mit dem Einschlaggerät ermöglicht. Das Einsatzstück 5 weist
einen Führungskanal 6 (siehe Fig. 2 bis 5) auf, der so angeordnet ist,
daß die Nägel beim Einschlagen in der gewünschten Weise in den Markraum
3 einlaufen. Die Nägel 4 werden soweit eingeschlagen, daß ihr distales,
mit dem Kupplungsteil versehenes Ende vom Führungskanal aufgenommen
wird, also nicht nach außen vorsteht und die über dem Einschlagloch
liegenden Sehnen und Muskel nicht irritiert.
Das Einsatzstück 5 ist durch einen Verschlußteil 7 verschlossen.
Sowohl das Einsatzstück 5 als auch der Verschlußteil 7 sind durch eine
in den Knochen eingeschraubte Schraube 8 fixiert, die im wesentlichen
senkrecht zur Achse des Führungskanales 6 verläuft und eine Öffnung 9 im
Verschlußteil 7 sowie eine damit fluchtende Öffnung 10 im Einsatzstück
durchsetzt.
Die dem Führungskanal zugewendete Seite 11 des Verschlußteiles 7
ist mit Mitteln versehen, die eine Verschiebung der im Markraum 3 be
findlichen Knochennägel 4 in ihrer Längsrichtung in Abhängigkeit von der
Lage des distalen Endes derselben im Einsatzstück 5 begrenzen.
Bei der Ausführungsform nach Fig. 1 ist ein Stützkörper 12 vorge
sehen, der durch eine Schraubenfeder 13 mit dem Verschlußteil 7
verbunden ist und an dem sich die distalen Nagelenden abstützen.
Verschieben sich die Nägel 4 in Richtung zum Verschlußteil 7, so wird
die Schraubenfeder 13 zusammengedrückt und damit der Verschiebung ein
erhöhter Widerstand entgegengesetzt.
Bei der Ausführungsform nach Fig. 3 ist der Verschlußteil 7 an
seiner dem Führungskanal zugewendeten Seite 11 mit einer nach oben
weisenden Schrägfläche 14 versehen, an der sich die distalen Nagelenden
abstützen. Gleiten diese distalen Nagelenden infolge einer Verschiebung
der Nägel entlang dieser Schrägfläche 14, so ändert sich die Krümmung
der aus elastischem Material bestehenden Knochennägel 4 und damit auch
die Spannung, mit der die Knochennägel an der Wand des Markraumes 3
anliegen in der Weise, daß hierdurch einer Verschiebung ein erhöhter
Widerstand entgegengesetzt wird.
Die Ausführungsform nach Fig. 4 unterscheidet sich von der Aus
führungsform nach Fig. 3 dadurch, daß die Schrägfläche 14 nach unten
weist.
Bei der Ausführungsform nach Fig. 5 ist die dem Führungskanal 6
zugewendete Seite des Verschlußteiles 7 mit einem vorspringenden, zur
Achse des Führungskanales rotationssymmetrisch ausgebildeten Ansatz 15
versehen, der allseits Schrägflächen 16 aufweist, entlang welcher die
distalen Nagelenden bei ihrer Verschiebung in Richtung zum Verschlußteil
7 entlanggleiten, wobei sich, unabhängig davon, in welcher Lage sich
diese distalen Nagelenden im Führungskanal 6 befinden, wieder die
Krümmung der aus elastischem Material bestehenden Knochennägel und damit
der Widerstand gegen eine Verschiebung ändert.
Claims (7)
1. Instrumentarium zur Reposition und Fixation von per- und
subtrochanteren Frakturen, mit wenigstens einem zumindest in seinem
proximalen Endbereich gekrümmten Knochennagel (4) aus elastischem
Material, der über ein proximal des Kniegelenkbereiches im Knochen
angeordnetes Einschlagloch in den Markraum (3) des Knochens (1)
einführbar ist und infolge seiner Elastizität mit dem Krümmungsscheitel
an der dem Einschlagloch gegenüberliegenden Wand des Markraumes (3)
unter Spannung anliegt, und der an seinem distalen Ende mit einem
Kupplungsteil versehen ist, der eine allseits drehfeste Verbindung mit
einem Einschlaggerät ermöglicht, und mit einem in das Einschlagloch
einsetzbaren Einsatzstück (5), das einen Führungskanal (6) für den
einzuschlagenden Knochennagel (4) und zur zumindest teilweisen Aufnahme
des Kupplungsteiles des Knochennagels (4) aufweist, das weiters mit
einer seine Verschiebung im Einschlagloch verhindernden
Fixiereinrichtung (8) versehen ist, und das einen Verschlußteil (7) zum
Verschließen des Führungskanales (6) aufweist, dadurch gekennzeichnet,
daß der Verschlußteil (7) an seiner dem Führungskanal (6) zugewendeten
Seite (11) mit Mitteln (12, 13; 14; 15, 16) versehen ist, die unter An
lage am distalen Ende des Knochennagels (4) bei Belastung des Knochens
eine begrenzte, reversible Verschiebung des bzw. der im Markraum (3)
eingeführten Knochennagels bzw. Knochennägel (4) in Längsrichtung
ermöglichen.
2. Instrumentarium nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß der
Verschlußteil (7) mit einem mit den distalen Nagelenden
zusammenwirkenden Stützkörper (12) über elastische Mittel,
beispielsweise eine Feder (13), verbunden ist.
3. Instrumentarium nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß der
Verschlußteil (7) an seiner dem Führungskanal (6) zugewendeten Seite
(11) mit wenigstens einer mit den distalen Nagelenden zusammenwirkenden
Schrägfläche (14, 16) versehen ist.
4. Instrumentarium nach Anspruch 1 oder 3, dadurch gekennzeichnet,
daß der Verschlußteil (7) an seiner dem Führungskanal (6) zugewendeten
Seite (11) mit einem Ansatz (15) versehen ist, dessen Querschnitt senk
recht zur Achse des Führungskanales (6) sich in Richtung zum Markraum
(3) des Knochens (1) verringert.
5. Instrumentarium nach Anspruch 4, dadurch gekennzeichnet, daß der
Ansatz (15) zur Achse des Führungskanales (6) rotationssymmetrisch
ausgebildet ist.
6. Instrumentarium nach einem der Ansprüche 1 bis 5, dadurch ge
kennzeichnet, daß der Verschlußteil (7) mit einer Öffnung (9) zum
Hindurchführen einer im Knochen (1) verankerbaren Schraube (8) od. dgl.
versehen ist.
7. Instrumentarium nach Anspruch 6, dadurch gekennzeichnet, daß die
Öffnung (9) im Verschlußteil (7) im wesentlichen senkrecht zur Achse des
Führungskanales (6) verläuft und mit einer Öffnung (10) in der Wand des
Einsatzstückes (5) fluchtet.
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