Demande d'autorisation de cumul

DEPARTEMENT LOGISTIQUE ET RESEAUX<br />

DIVISION DES FINANCES ET DU BUDGET ACADEMIQUE<br />

Bureau <strong>de</strong> la Prévision budgétaire<br />

et du Contrôle <strong>de</strong>s Rémunérations<br />

(04.67.91.47.71<br />

704.67.91.47.98<br />

1suivi par Annie HARTMANN<br />

DEMANDE D'AUTORISATION DE CUMUL<br />

FICHE DE RENSEIGNEMENTS<br />

à produire à l'appui d'une <strong>de</strong>man<strong>de</strong> <strong>d'autorisation</strong> <strong>de</strong> <strong>cumul</strong> <strong>de</strong> fonctions en application du décret du 29 octobre 1936.<br />

(Il est indispensable que toutes les rubriques <strong>de</strong> la présente fiche soient complétées avec précision pour permettre l'examen <strong>de</strong> la <strong>de</strong>man<strong>de</strong>.<br />

Le paiement <strong>de</strong>s prestations effectuées au titre <strong>de</strong> la fonction secondaire ne pourra être effectué qu'une fois l'autorisation <strong>de</strong> <strong>cumul</strong><br />

accordée).<br />

NOM : …………………………………………….. PRENOM : ……………………………………………….<br />

I - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA FONCTION PRINCIPALE<br />

GRADE : …………………………………………….. CLASSE ET ECHELON : ……………………………...<br />

SERVICE ASSURE : …………………………….. ETABLISSEMENT : ………………………………<br />

(Si TZR, le préciser)<br />

INDICE DE TRAITEMENT (INM) : …………….. QUOTITE DE TEMPS DE TRAVAIL : ………………<br />

(Préciser si temps complet ou temps partiel)<br />

II - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA FONCTION SECONDAIRE<br />

1 - Etablissement : préciser s'il s'agit<br />

- d'un emploi public (Etat, Collectivités territoriales) ou d'une activité auprès d'un organisme public.<br />

Indiquer le Ministère ou la collectivité intéressée.<br />

…………………………………………………………………………………………………………………………………<br />

- d'une activité privée. Indiquer le nom et l'adresse <strong>de</strong> l'organisme privé (1)<br />

…………………………………………………………………………………………………………………………………<br />

2 - Nature <strong>de</strong>s fonctions :<br />

…………………………………………………………………………………………………………………………………<br />

3 - Situation dans la fonction secondaire : vacataire, contractuel, etc.<br />

…………………………………………………………………………………………………………………………………<br />

(1) les sigles doivent être développés.

---

4 - Modalités <strong>de</strong> la rémunération <strong>de</strong> cet emploi secondaire :<br />

Traitement (préciser indice) - in<strong>de</strong>mnités - honoraires - vacations (préciser taux horaire) ou autre forme.<br />

…………………………………………………………………………………………………………………………………<br />

Montant annuel <strong>de</strong> cette rémunération :<br />

Temps <strong>de</strong> travail hebdomadaire :<br />

Nature exacte du travail effectué :<br />

………………………………………………………………………………..<br />

………………………………………………………………………………..<br />

………………………………………………………………………………..<br />

………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />

………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />

III - INDICATIONS SUSCEPTIBLES DE MONTRER LA COMPATIBILITE DES<br />

DEUX FONCTIONS<br />

Jours et heures d'intervention ……………………………………………………………………………………………..<br />

IV - DATE D'EFFET A DONNER A LA DECISION AUTORISANT LE CUMUL<br />

DE FONCTIONS<br />

…………………………………………………………………………………………………………………………………<br />

Fait à …………………….. le ……………………………<br />

(signature du <strong>de</strong>man<strong>de</strong>ur)<br />

Avis et visa du chef d'établissement.<br />

Favorable<br />

Défavorable<br />

Décision du Recteur.<br />

Autorisation accordée<br />

Autorisation refusée<br />

Commentaires éventuels : Commentaires éventuels :<br />

Date et signature MONTPELLIER, le