À LA SANTÉ MENTALE
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RAPPORT RE<strong>LA</strong>TIF<br />
<strong>À</strong> <strong>LA</strong> <strong>SANTÉ</strong> <strong>MENTALE</strong><br />
Michel <strong>LA</strong>FORCADE<br />
Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé<br />
Nouvelle Aquitaine<br />
Octobre 2016
2
AVANT-PROPOS 5<br />
INTRODUCTION 13<br />
I – AMÉLIORER LES PARCOURS DE SOINS ET DE VIE DES PERSONNES MA<strong>LA</strong>DES 43<br />
1.1 Les constats en matière de parcours de soins et de vie 44<br />
1.1.1 Les constats en matière de parcours de soins : une hétérogénéité de pratiques et de moyens 44<br />
1.1.2 Les constats en matière de parcours de vie : la nécessité de renforcer l’accès aux droits et la<br />
qualité de l’accompagnement 54<br />
1.2 Les propositions destinées à éviter les ruptures de prise en charge et à améliorer les<br />
parcours de santé et de vie 58<br />
1.2.1. Les propositions d’ordre général : des dispositifs et des collaborations entre les acteurs à<br />
renforcer 58<br />
1.2.2 Les propositions spécifiques concernant certains types de publics 63<br />
II – FAIRE ÉVOLUER LES PRATIQUES PROFESSIONNELLES, LES MÉTIERS ET <strong>LA</strong> FORMATION 69<br />
2.1 Les constats en matière de pratiques professionnelles, de métiers et de formations 69<br />
2.1.1 Les constats relatifs aux formations 69<br />
2.1.2 Les constats relatifs aux pratiques professionnelles 70<br />
2.2 Les propositions destinées à faire évoluer les pratiques professionnelles, les métiers et<br />
la formation 70<br />
2.2.1 Les propositions relatives aux formations 70<br />
2.2.2 Les propositions relatives aux pratiques professionnelles 74<br />
III – PROMOUVOIR ET RENFORCER <strong>LA</strong> CITOYENNETÉ DES PERSONNES MA<strong>LA</strong>DES 76<br />
3.1 Les constats relatifs à la citoyenneté des personnes malades et à la déstigmatisation de<br />
la maladie mentale 76<br />
3.1.1 Les constats en matière de citoyenneté et de droits des usagers 76<br />
3.1.2 Les constats relatifs à la déstigmatisation de la maladie mentale 77<br />
3.2 Les propositions destinées à renforcer la citoyenneté et les droits des personnes<br />
malades, et à lutter contre la stigmatisation de la maladie mentale 78<br />
3.2.1 Les propositions destinées à renforcer la citoyenneté des personnes malades 78<br />
3.2.2 Les propositions destinées à renforcer les droits des usagers de la psychiatrie 78<br />
3.2.3 Les propositions destinées à lutter contre la stigmatisation de la maladie mentale 79<br />
3
IV – DÉFINIR ET METTRE EN P<strong>LA</strong>CE <strong>LA</strong> NOUVELLE ORGANISATION TERRITORIALE DE <strong>LA</strong><br />
POLITIQUE DE <strong>SANTÉ</strong> <strong>MENTALE</strong> : UN PANIER DE SERVICES INDISPENSABLES DANS TOUS LES<br />
TERRITOIRES 81<br />
4.1 Le secteur psychiatrique rénové dans le cadre du projet territorial de santé mentale 84<br />
4.1.1 Des missions reprécisées 85<br />
4.1.2 Des dispositifs et services diversifiés indispensables dans chaque projet territorial de santé<br />
mentale 87<br />
4.2 Le rôle et les besoins des agences régionales de santé dans l’organisation territoriale de<br />
la politique de santé mentale 102<br />
4.2.1 Le rôle des agences régionales de santé dans l’organisation territoriale de la politique de santé<br />
mentale 102<br />
4.2.2 Les besoins des agences régionales de santé, en termes d’appuis et d’outils, pour mettre en<br />
œuvre cette évolution de l’organisation territoriale de la politique de santé mentale 106<br />
CONCLUSION 112<br />
GLOSSAIRE 114<br />
ANNEXES 116<br />
Lettre de mission 116<br />
Personnes auditionnées 118<br />
Dispositifs innovants 138<br />
Articles 69 et suivants de la loi de modernisation de notre système de santé 183<br />
REMERCIEMENTS 190<br />
4
AVANT-PROPOS<br />
Conformément aux demandes exprimées dans la lettre de mission de Madame<br />
Marisol Touraine, Ministre des affaires sociales, de la santé et des droits de femmes, en<br />
date du 27 novembre 2014, le présent document comporte quelques traits originaux.<br />
Ces dernières années, de nombreux rapports sur la santé mentale et la<br />
psychiatrie ont présenté des constats étayés et proposé des recommandations souvent<br />
convergentes. Il ne s’agit donc pas pour l’essentiel d’en inventer de nouveaux mais<br />
plutôt d’élaborer des réponses concrètes permettant d’accompagner la mise en œuvre de<br />
la loi de modernisation de notre système de santé. La question n’est pas tant de redire<br />
dans quel sens doit évoluer le système de santé que de proposer comment y parvenir,<br />
avec quels leviers, quelles alliances, quelles coopérations entre acteurs, quelles méthodes<br />
et quels moyens.<br />
Cette réflexion s’articule autour de quelques idées :<br />
1) La santé mentale et la psychiatrie constituent un enjeu de santé<br />
majeur : une personne sur cinq sera un jour atteinte d’une maladie psychique. Classés au<br />
troisième rang des maladies après les cancers et les pathologies cardiovasculaires, les<br />
troubles psychiques et les maladies mentales tiennent une place importante dans la vie<br />
d’au moins un quart de la population française, compte tenu de leurs conséquences sur<br />
l’entourage immédiat des patients 1 .<br />
2) Des innovations remarquables se font jour, souvent depuis plusieurs<br />
années, dans de multiples endroits du territoire national, témoignant de<br />
l’engagement et de la faculté d’adaptation des professionnels.<br />
Ce constat est vraisemblablement celui qui apparaît le plus frappant après 10<br />
mois d’auditions, de lectures et de déplacements. Cependant, la qualité de ces pratiques<br />
n’est en rien une garantie de leur connaissance par l’ensemble des acteurs nationaux.<br />
Nous avons même plutôt regretté que les meilleures solutions restent souvent<br />
confidentielles. Il s’agira donc de trouver les moyens de « porter à connaissance » ce qui<br />
se fait d’exemplaire.<br />
1 « Psychiatrie : mutations et perspectives », Actualité et dossier en santé publique n° 84, revue du Haut Conseil de Santé<br />
Publique, septembre 2013.<br />
5
Par ailleurs, des solutions d’excellence disséminées sur l’ensemble du territoire<br />
ne créent pas spontanément les conditions d’une généralisation à l’ensemble du pays.<br />
L’égalité d’accès de tous à des soins de qualité n’est donc pas assurée. Il faudra<br />
notamment créer les conditions pour qu’un même panier de services soit présent sur<br />
l’ensemble du territoire. L’enjeu consiste à passer d’expériences multiples et souvent<br />
probantes à une politique de santé plus homogène.<br />
3) Le parcours n’est pas un concept creux ni un mot galvaudé. Il est au<br />
contraire l’une des principales innovations de la loi de modernisation de notre<br />
système de santé et correspond à un besoin majeur des personnes concernées par<br />
la maladie mentale mais aussi de leur entourage.<br />
Certes, il s’agit d’abord de « soigner » et donc de prendre en charge la<br />
pathologie, la souffrance, la crise, l’urgence, ce dont le système de santé s’acquitte plutôt<br />
bien. Mais, comme pour toute pathologie qui est souvent chronique, il s’agit de<br />
« prendre soin » et donc de se préoccuper de la vie des personnes, en les accompagnant<br />
au long d’un parcours, ce dont le système de santé s’acquitte beaucoup moins bien. Les<br />
ruptures de parcours sont multiples : l’accès difficile au diagnostic et aux soins, les<br />
hospitalisations inadéquates, l’accompagnement social et médico-social défaillant, l’accès<br />
compliqué aux soins somatiques, la prévention aléatoire des situations de crises.<br />
Les questions relatives à la santé mentale échappent plus que d’autres au<br />
vertueux modèle systémique de la santé qui permettrait d’inclure la psyché et le soma, le<br />
sanitaire, le médico-social et le social, le préventif, le curatif et le palliatif, la médecine de<br />
premier recours et l’hôpital, les liens entre l’individu et son environnement, entre les<br />
soins et l’insertion… En s’inspirant de la pensée de la complexité d’Edgar Morin, des<br />
propositions concrètes seront faites pour tenter de relier ce qui, trop souvent, est<br />
indûment séparé.<br />
Le modèle de la continuité de l’intervention socio-sanitaire est la clé du succès.<br />
La littérature est unanime sur ce sujet, rejoignant en cela les expériences les plus<br />
probantes d’accompagnement des personnes souffrant de troubles psychiques. Les<br />
conséquences sociales de leur maladie, les restrictions à la citoyenneté, la perte de qualité<br />
de vie et parfois une immense solitude pèsent tout autant que l’impact de la<br />
symptomatologie clinique. Il faut donc leur donner autant d’importance dans les<br />
préoccupations organisationnelles et dans les politiques conduites par les agences<br />
régionales de santé.<br />
6<br />
Cette continuité suppose de répondre à trois questions :<br />
- Quelles modalités de soins ?<br />
- Quel accompagnement social ?<br />
- Quelle coordination entre les deux ?
Les soins relèvent des généralistes de premier recours, des spécialistes et des<br />
équipes de secteur qui doivent offrir tout le panel de l’offre éventuellement en<br />
mutualisant entre plusieurs territoires.<br />
Les soins de réhabilitation relèvent de la compétence des spécialistes et des<br />
équipes de secteur : psychoéducation, remédiation cognitive, réhabilitation<br />
psychosociale, entre autres. Toutes les méthodes probantes doivent être connues des<br />
professionnels sauf à privilégier celle qu’ils connaissent au détriment de celle qui est utile<br />
pour le patient.<br />
L’accompagnement social assuré par des travailleurs sociaux peut prendre<br />
plusieurs formes : plates-formes territoriales de travailleurs sociaux détachés auprès des<br />
secteurs, parfois travailleurs sociaux salariés de l’hôpital. La coordination socio-sanitaire<br />
est primordiale mais présente de vraies difficultés entre professionnels et institutions<br />
juridiquement indépendantes.<br />
Une attention particulière sera apportée dans le rapport à cette dimension<br />
cruciale notamment autour du contenu du projet territorial de santé mentale et du<br />
contrat territorial de santé mentale. Ces deux documents issus de la loi de modernisation<br />
de notre système de santé seront déterminants pour assurer concrètement cette<br />
dynamique de parcours et de coordination socio-sanitaire. Un éventuel plan personnalisé<br />
de soins et d’accompagnement signé par le patient et les professionnels concernés<br />
pourra contribuer, au cas par cas, à la même dynamique.<br />
Dans cette logique de parcours sans rupture, une place particulière devra être<br />
réservée à trois dimensions :<br />
- La question du logement et du maintien dans ce logement est la<br />
première clé du succès ; depuis 2011 et dans 4 villes françaises, le programme « un chez<br />
soi d’abord » permet à des sans-abri souffrant de troubles psychiatriques et d’addictions<br />
d’accéder sans condition à un logement et de bénéficier d’un accompagnement global ;<br />
cette approche vient rompre avec celle, plus classique, même si elle n’a pas toujours fait<br />
ses preuves, du gradualisme, de l’insertion en escalier qui veut que l’usager avance par<br />
étapes : structures d’urgence, CHRS, etc. ; aux États-Unis, au Canada et plus récemment<br />
en France, les évaluations de l’expérience sont positives, y compris financièrement,<br />
lorsque l’on compare le coût du dispositif avec les dépenses de santé évitées : il sera<br />
donc proposé de généraliser ce programme aux grandes villes et plus globalement de<br />
s’assurer que tout patient qui en a besoin bénéficie d’un accompagnement dans l’accès et<br />
le maintien dans le logement.<br />
7
- L’accès à la scolarisation, à l’emploi, à la culture, à l’activité physique<br />
sont déterminants ; des propositions seront faites. Pour l’emploi en milieu ordinaire,<br />
des mécanismes de soutien mériteraient d’être prévus et pour les personnes les plus en<br />
difficulté, des places pour handicapés psychiques pourraient être réservées en ESAT.<br />
- Enfin, pour les parcours les plus compliqués, il sera proposé de<br />
désigner des référents sur le modèle des gestionnaires de cas complexes qui ont<br />
fait leurs preuves dans d’autres domaines ; ces référents pourraient être employés<br />
par des services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés (SAMSAH,<br />
services au coût modéré et qui offrent un appui essentiel aux malades et à leurs familles)<br />
ou par des centres ressources handicaps psychiques. Enfin, les publics spécifiques aux<br />
parcours parfois tumultueux (précaires, détenus, personnes âgées, personnes<br />
handicapées, adolescents…) feront l’objet de propositions particulières.<br />
4) Recherche, évaluation et formation sont indissociables. Malgré des<br />
avancées significatives ces dernières années, des modalités de recherche et<br />
d’élaboration de recommandations adaptées à la psychiatrie et à ses spécificités<br />
doivent être promues et mises en œuvre. C’est la condition pour que la culture de<br />
la preuve l’emporte sur la culture de l’opinion.<br />
L’investissement dans ce domaine est encore très faible et représente 2 % de<br />
toute la recherche médicale, 1 % de la dépense annuelle en psychotropes, 0,3 % de la<br />
dépense annuelle en hospitalisation. Le domaine des pratiques de l’accompagnement<br />
social et médico-social, très rarement abordé, devrait faire l’objet de recherches<br />
prioritaires.<br />
Renforcer la recherche en psychiatrie et en santé mentale paraît une priorité :<br />
- La Haute autorité de santé (HAS) pourrait développer son investissement<br />
dans le domaine de la santé mentale et de la psychiatrie.<br />
- Le centre de preuves en psychiatrie et en santé mentale, créé en 2013 sous<br />
l’égide de la HAS et de l’Université Versailles-Saint Quentin, devrait voir ses activités<br />
élargies et surtout mieux connues des acteurs concernés. Ses deux missions<br />
correspondent précisément aux besoins actuels du secteur :<br />
L’aide à la décision publique à travers une analyse actualisée des données de<br />
preuve (les agences régionales de santé, par exemple, peuvent l’interroger).<br />
Le soutien des acteurs de santé pour accompagner les actions d’amélioration.<br />
8
Également, le CCOMS (centre collaborateur de l’organisation mondiale de la<br />
santé – OMS – pour la recherche et la formation en santé mentale) créé en 1976 (dans le<br />
cadre de l’INSERM) occupe une place importante en ce domaine, avec pour finalités la<br />
promotion de la politique de l’OMS en matière de psychiatrie communautaire et le<br />
développement du travail en réseau. Une des concrétisations particulièrement notables<br />
de ses travaux concerne la promotion et la mise en place des conseils locaux de santé<br />
mentale (160 créés et 70 en projet).<br />
D’autres propositions concerneront le champ de la formation initiale et<br />
continue.<br />
5) Toutes ces nouvelles ambitions imposent une inflexion des pratiques<br />
professionnelles.<br />
Le secteur depuis les années 60 a été un formidable précurseur des grandes<br />
innovations en santé mentale et psychiatrie : développement de la prévention, irrigation<br />
des moyens sur tout le territoire, création d’un continuum entre le domicile et l’hôpital,<br />
rupture avec l’époque aliéniste, offre d’une palette diversifiée de services. Les<br />
propositions relatives au secteur s’inscriront donc dans le droit fil de cette période<br />
innovante. Mais, un secteur fidèle à son histoire, c’est aussi un secteur rénové.<br />
Toute l’offre de services ne peut être proposée dans chaque secteur. Il s’agira<br />
de continuer à développer les structures intersectorielles nécessaires sur chaque territoire<br />
(niveau 2) ou au sein d’un « territoire de recours » (niveau 3).<br />
Enfin, où qu’ils se trouvent, les malades et leur entourage devront pouvoir<br />
bénéficier d’une offre de prestations beaucoup plus homogène.<br />
Les relations entre professionnels du premier recours et acteurs de la<br />
psychiatrie devront sensiblement progresser. Les activités de réhabilitation qui visent à<br />
apprendre aux personnes à gérer leur maladie sur le plan social se développent. Le<br />
modèle du rétablissement connaît un essor considérable.<br />
Il est fondé sur l’idée que la personne malade peut récupérer de son pouvoir<br />
d’agir, en s’appuyant sur ses compétences. La mobilisation de l’environnement (groupes<br />
d’entraide mutuelle – GEM –, associations d’usagers, travailleurs sociaux) est<br />
indispensable. Lorsque la guérison n’est pas possible, mieux vaut bien vivre sans être<br />
guéri qu’enfermé dans le soin en attendant une guérison qui ne viendra pas. Les<br />
propositions du présent rapport viseront à s’assurer de la présence sur l’ensemble du<br />
territoire de toutes les pratiques professionnelles qui ont fait leurs preuves.<br />
9
6) Le centre de gravité du dispositif de soins doit devenir le domicile,<br />
l’hôpital l’exception. Plusieurs secteurs français sont déjà dans cette logique.<br />
Des exemples sur le territoire montrent qu’un très fort investissement sur<br />
l’extra hospitalier permet de limiter nettement le nombre d’hospitalisations. L’expérience<br />
de la Grande-Bretagne nous donne aussi des pistes à analyser. Cela suppose un suivi<br />
résolument tourné vers l’ambulatoire et visant à éviter les hospitalisations. L’équipe se<br />
déplace sur le lieu d’hébergement pour assurer les soins, y compris les interventions<br />
psychosociales. L’intensité de cette présence à géométrie variable s’adapte aux besoins,<br />
allant du suivi courant au suivi de crise qui comporte plusieurs interventions par jour.<br />
Plus globalement, il s’agira « d’aller vers » et donc de réinterroger le concept de<br />
libre adhésion entendu parfois dans son acception la plus idéologique. Les<br />
professionnels doivent pouvoir se déplacer là où l’on a besoin d’eux, en allant jusqu’à<br />
proposer des soins aux gens qui sont dans la rue.<br />
7) Les contraintes financières actuelles sont au cœur de ce rapport.<br />
L’immense majorité des propositions sont peu onéreuses ou peuvent être<br />
envisagées par redéploiement.<br />
8) Plusieurs propositions concerneront la promotion de la citoyenneté,<br />
du droit des usagers et de la déstigmatisation de la maladie mentale.<br />
C’est même l’ensemble du rapport qui n’a de sens que parce que chaque<br />
préconisation trouve sa légitimité dans une volonté d’améliorer la qualité des prestations<br />
proposées à l’usager.<br />
Cette dynamique devra être aussi ambitieuse que raisonnée : ambitieuse parce<br />
que notre pays accuse un retard certain dans l’expression collective des droits des<br />
usagers, raisonnée car l’évolution des politiques menées dans les pays anglo-saxons<br />
montre des résultats aléatoires.<br />
Les campagnes nationales du type incitatif ou culpabilisant semblent<br />
relativement inefficaces alors que d’autres méthodes semblent plus probantes :<br />
formation et information sur ce que sont les maladies mentales et ce que vivent les<br />
malades et leurs proches, valorisation des compétences des malades et témoignages<br />
médiatisés de leur part.<br />
La mission s’est aussi nourrie de multiples témoignages des familles qui nous<br />
ont fait connaître leurs espoirs mais aussi leur détresse pour conduire leur proche vers le<br />
soin quand il est dans le déni. Le soutien aux familles est un axe majeur des propositions<br />
tout comme l’aide par les pairs.<br />
10
Il sera proposé d’étendre les GEM (groupes d’entraide mutuelle). Leurs<br />
résultats sont plébiscités et ils démontrent que des outils peu onéreux, mais très adaptés<br />
aux besoins, peuvent avoir des effets remarquables.<br />
Les médiateurs pairs dont les réussites sont parfois plus discutées semblent<br />
aussi devoir être soutenus. Enfin, les conseils locaux de santé mentale sont très souvent<br />
une belle réussite.<br />
9) Depuis 1960, santé mentale et psychiatrie ont principalement évolué<br />
grâce à des textes fondateurs dont la qualité a été unanimement reconnue.<br />
Fort de cette histoire, il est donc proposé qu’un texte de cette nature dont la<br />
place dans la hiérarchie des normes peut être discutée (décret ? arrêté ? circulaire<br />
règlementaire ?) fixe les grands axes d’une politique nationale que les ARS et les autres<br />
acteurs mettraient en œuvre. Ce document aurait une double vocation :<br />
- Déterminer des objectifs de santé publique en lien avec le Haut<br />
Conseil de Santé Publique ; on pourrait par exemple penser à la<br />
réduction de la surmortalité, à l’augmentation du taux d’emploi et du<br />
maintien dans le logement des personnes handicapées psychiques, à la<br />
diminution du recours à l’hospitalisation à temps plein, à la diminution<br />
des soins sans consentement, à la précocité de la prise en charge, à<br />
l’amélioration de la qualité de vie, au développement de l’investissement<br />
de la médecine de premier recours : ces objectifs (et d’autres) sont<br />
souvent bien documentés et les stratégies pour les atteindre plutôt<br />
consensuelles.<br />
- S’assurer que la population dispose d’un « panier de services<br />
disponibles » sur l’ensemble du territoire en termes d’accès aux<br />
soins de proximité, de méthodes éprouvées, de continuité de prise en<br />
charge sans rupture et d’accès à des soins plus spécialisés sur un<br />
territoire de recours ; le présent rapport émet des propositions sur le<br />
contenu possible de ce « panier de services ».<br />
11
10) Le rôle des ARS sera important, notamment à travers leur capacité à<br />
fédérer et mobiliser l’ensemble des acteurs dont l’engagement est décisif.<br />
« Penser, vouloir et agir » pourrait synthétiser leur action :<br />
- Penser une politique sur un territoire grâce à ce que préconisent les<br />
politiques publiques, la littérature scientifique et les acteurs concernés,<br />
avec le souci constant de s’inspirer de ce qui est probant et documenté.<br />
- Vouloir, car l’aptitude à fédérer de multiples acteurs et institutions ne<br />
peut résulter que d’un engagement et d’une volonté : le cours naturel<br />
des évènements ne peut y pourvoir à lui seul.<br />
- Agir en utilisant tous les leviers disponibles : allocation de ressources<br />
différenciée, négociation des contrats pluriannuels d’objectifs et de<br />
moyens, appels à projet sur des actions en déshérence, inclusion du<br />
panier de services indispensables dans le projet territorial de santé<br />
mentale et dans les contrats territoriaux de santé mentale.<br />
12
INTRODUCTION<br />
La psychiatrie française a commencé de s’organiser de manière nationale et<br />
territorialisée avec la loi de 1838 relative à la naissance des asiles d’aliénés<br />
départementaux, loi qui faisait sortir de l’arbitraire le sort de ceux de nos concitoyens qui<br />
souffraient de maladies mentales. Lesdites maladies n’étaient encore nommées que de<br />
manière très imprécise et soignées de manière très primitive. Mais la médecine moderne<br />
n’en était, elle aussi, qu’à ses balbutiements. L’enfermement systématique des aliénés<br />
dans des asiles décents était un premier pas qui permit à des médecins aliénistes, assistés<br />
de gardiens et de gardiennes, d’observer, de mieux comprendre et de mieux prendre soin<br />
d’une population lourdement stigmatisée.<br />
Les premières décennies du siècle qui suivit ne virent que de faibles progrès : la<br />
possibilité d’être hospitalisé en service libre, la naissance des traitements dits de choc qui<br />
eurent au moins l’avantage de mettre en évidence le rôle possiblement psychothérapique<br />
des gardiens, la naissance de diverses théories explicatives des maladies, plus ou moins<br />
hasardeuses, souvent contredites par la réalité. Les asiles, devenus progressivement des<br />
lieux de soins, prendront en 1937 le nom d’hôpitaux psychiatriques en même temps que<br />
les gardiens deviendront des infirmiers psychiatriques.<br />
C’est après la seconde guerre mondiale, qui a vu mourir de faim plus de<br />
quarante mille usagers des tout nouveaux hôpitaux psychiatriques, qu’une poignée de<br />
psychiatres pionniers, souvent issus des mouvements de la psychiatrie désaliéniste et de<br />
la psychothérapie institutionnelle, soutenus par de grandes figures de l’administration<br />
centrale (Eugène Aujaleu, Marie-Rose Mamelet et, plus tard, Jean-François Bauduret),<br />
mettront progressivement au point la politique dite de psychiatrie de secteur qui verra le<br />
jour en 1960. Équiper tout le territoire de moyens égaux, diminuer les temps<br />
d’hospitalisation, faire sortir les patients des hôpitaux psychiatriques quand c’était<br />
possible, les accompagner et les réinsérer dans la société, utiliser les psychothérapies et<br />
les médicaments psychotropes tout nouvellement inventés, prévenir les rechutes, aider<br />
les familles, telles étaient les ambitions de cette politique.<br />
Les résistances à sa mise en place furent nombreuses, à commencer par celles<br />
de certains professionnels, et nécessitèrent de nouvelles circulaires pour préciser et<br />
améliorer la politique nationale.<br />
13
Dans les mêmes années, commence de se développer le secteur médico-social<br />
avec, entre autres, la création des instituts médico-pédagogiques et des instituts médicoprofessionnels.<br />
C’est aussi en France, dans ces années d’après-guerre, qu’est mis à<br />
disposition des patients et des psychiatres le premier neuroleptique : la chlorpromazine.<br />
En 1968, la psychiatrie se sépara de la neurologie et créa de ce fait des<br />
départements universitaires rarement rattachés à des hôpitaux psychiatriques. Puis, la<br />
pédopsychiatrie se détacha de la psychiatrie de l’adulte créant ainsi de nouvelles chaires<br />
universitaires. La loi du 30 juin 1975 d’orientation en faveur des personnes handicapées<br />
consacra le secteur médico-social et permit de développer des établissements médicosociaux<br />
susceptibles de prendre, dans le travail de réinsertion sociale, le relais des vieux<br />
hôpitaux psychiatriques à tout-faire. La loi du 31 décembre 1985 relative à la<br />
sectorisation psychiatrique fonde le secteur psychiatrique en droit.<br />
Alors que dans tout le monde industrialisé, et particulièrement dans les pays<br />
démocratiques, les mouvements de désinstitutionalisation et d’antipsychiatrie se<br />
développent, les rapports sur la psychiatrie se multiplient en France, rapports dont les<br />
constats ne sont pas toujours partagés et dont les effets concrets restent souvent<br />
modestes. Les équipements des hôpitaux se diversifient, les structures intermédiaires se<br />
développent, le secteur psychiatrique fait son entrée à l’hôpital général, l’internat des<br />
hôpitaux psychiatriques disparaît de même que le diplôme d’infirmier de secteur<br />
psychiatrique.<br />
Au tournant du siècle, on constate que le parcours entre sanitaire et social est<br />
souvent semé d’embûches pour le patient, résultant entre autres de conceptions et de<br />
pratiques variables d’un territoire à un autre, d’un établissement à un autre, et, au sein<br />
d’un même établissement, d’un secteur à un autre. Les travaux de recherche, les missions<br />
mises sur pied par les pouvoirs publics, les associations d’usagers et de familles, les<br />
procédures d’évaluation et de certification des établissements mettent en évidence ces<br />
insuffisances et ces disparités, mais aussi beaucoup de belles réalisations pas toujours<br />
suffisamment connues.<br />
Par ailleurs, des expériences riches et innovantes sont souvent abandonnées ici<br />
ou là, du fait du simple départ de cadres médicaux, médico-sociaux ou infirmiers ou de<br />
l’arrivée d’un nouveau directeur. Une constatation finit par s’imposer : le service public<br />
de psychiatrie sectorisé est une belle idée, et c’est aussi une belle réalité quand il est<br />
correctement mis en place. Mais plus de 50 ans ont passé depuis sa naissance. Il<br />
convient donc de le rénover et de lui donner les moyens de ses ambitions réactualisées et<br />
de ses missions redéfinies, en utilisant au mieux comme modèle de cette rénovation les<br />
expériences qui ont, de manière large et durable, prouvé leur pertinence et leur efficacité,<br />
en France comme à l’étranger.<br />
14
Cette rénovation passe par son inscription claire dans le cadre de la politique<br />
nationale de santé, et plus particulièrement dans le cadre d’une politique de santé<br />
mentale cohérente incluant, outre le secteur psychiatrique, de très nombreux acteurs<br />
d’importance majeure, à commencer par les usagers eux-mêmes.<br />
L’inscription du rapport dans une continuité<br />
Depuis la naissance de la psychiatrie de secteur, de nombreux rapports ont été<br />
rédigés, la plupart du temps à la demande des ministres en charge de la santé.<br />
Deux d’entre eux ont donné naissance à une mission destinée à aider les acteurs<br />
de terrain à mettre en place leurs recommandations : la mission nationale d’appui en<br />
santé mentale confiée à Gérard Massé en 1993, suite à son rapport, qui œuvrera pendant<br />
vingt ans, et la mission psychiatrie et grande exclusion, confiée à deux des auteurs du<br />
rapport éponyme, Éric Piel et Michel Minard, qui sera en place pendant treize mois dans<br />
cinq métropoles (Paris, Lille, Marseille, Lyon et Bordeaux), de juin 1996 à juillet 1997.<br />
Rapports et missions se sont toujours situés dans une perspective d’évolution,<br />
d’amélioration des dispositifs et des pratiques, de modernisation et d’humanisation des<br />
structures, de développement de la recherche et de participation croissante des usagers<br />
et de leurs proches à l’élaboration de la politique de santé mentale.<br />
Il me paraît important de rappeler les plus marquants de ces rapports et des<br />
plans psychiatrie et santé mentale qui illustrent à la fois le mouvement de progrès<br />
continu de la psychiatrie française et les résistances aux changements que ce mouvement<br />
suscite parfois.<br />
Le rapport « Une voie française pour une psychiatrie<br />
différente » (1982), présenté par Marie et Jean Demay à Jack Ralite, ministre de la<br />
santé<br />
Il propose trois domaines d’action :<br />
Pratique : se donner les moyens d'accomplir des mutations dans leurs<br />
diversités sur le terrain même des équipes soignantes,<br />
Législatif : une conceptualisation contemporaine, contraignant à des<br />
démarches inédites,<br />
Culturel : le changement des mentalités à l'endroit du fait psychiatrique.<br />
15
Il envisage quelques mesures déterminantes :<br />
Développer de petites équipes travaillant en rapport constant avec le réseau<br />
complexe et variable de la communauté sociale,<br />
Rendre possible l'existence de lieux et d'organisations où la fécondité<br />
innovatrice et l'invention soient reconnues comme un principe essentiel,<br />
Rendre possible le fait que chacun, soignant ou soigné, puisse disposer et<br />
jouir de sa responsabilité de sujet,<br />
Lutter contre tout processus d'exclusion et de ségrégation.<br />
Ce cadre posé, les rapporteurs se proposent, en tenant compte « d’un passé tissé<br />
d'archaïsmes et de contradictions solidement institué », d’élaborer « les grandes lignes d'un projet de<br />
travail radicalement différent dans son abord théorique et ses dispositions pratiques, car il n'y aura pas<br />
de renouveau ou de progrès sans une rupture complète avec les situations et les façons d'agir passées »,<br />
assorties « d’une mutation complète des méthodes et des moyens, des cadres et références juridiques,<br />
administratifs et financiers existants ».<br />
Le rapport met en avant une conception de la psychiatrie étonnamment<br />
moderne : « liée à la biologie et aux neurosciences, à des structures du système nerveux complexes et<br />
mal connues, appelée à connaître aussi des façons d'être et des comportements se référant aux sciences de<br />
l'homme, partie prenante de la médecine générale et de ses spécialités, la psychiatrie participe d'approches<br />
multidimensionnelles et d'études extrêmement diversifiées. »<br />
Il souhaite l’abolition de la loi de 1838 et « le dépérissement progressif de l’asile »,<br />
c’est-à-dire sa disparition au terme de la mise en place de ses recommandations, sans<br />
pour autant demander qu’on n’y hospitalise plus d’emblée de nouveaux patients, comme<br />
l’avait fait de manière radicale la loi italienne 180 quatre ans plus tôt.<br />
Et il n’a pas de mots trop durs sur ce sujet : « Le problème de l'hôpital psychiatrique<br />
est un point central de notre travail, car la crise de la psychiatrie y culmine et c'est dans ce lieu qui est<br />
toujours le théâtre essentiel de la folie que le pourrissement, parfois programmé, nous pose le plus de<br />
problèmes. »<br />
En attendant la suppression des asiles, il recommande la disparition des murs<br />
d'enceinte et la prescription de leur démolition.<br />
Il estime inévitable de se poser « le problème de la hiérarchie dont l'excessive complexité<br />
alimente la bureaucratie » et préconise l’introduction de la démocratie dans le secteur de<br />
psychiatrie, dans les murs et hors les murs.<br />
16
Le rapport centre ses recommandations sur le patient, dont il dénonce la<br />
ségrégation et dont il estime qu’il serait mieux soigné dans la cité que dans le vieil asile :<br />
« un effort considérable est à accomplir pour maintenir, beaucoup plus qu'on ne peut le faire<br />
actuellement, toutes ces victimes de l'exclusion dans leur milieu naturel et en réglant leur statut et leurs<br />
droits au plan du droit commun ». Il prône une psychiatrie communautaire, insiste sur<br />
l’insertion sociale des patients et recommande dans chaque secteur la création de<br />
conseils de santé mentale « dont l'installation devrait être recommandée dès le mois de janvier<br />
1983 ». « Le progrès de la psychiatrie passe nécessairement et sans autre alternative, par son<br />
détachement de l'hôpital et son évolution, sans freinage, hors les murs et dans la communauté ». Et il<br />
souhaite la création d’un lieu d’accueil sectoriel ou intersectoriel accessible 24h/24.<br />
Le rapport s’intéresse aux métiers, et particulièrement à celui d’infirmier de<br />
secteur psychiatrique, mais aussi aux nouveaux métiers : psychologues,<br />
psychomotriciens, ergothérapeutes, animateurs, esthéticiens, éducateurs. Il préconise un<br />
renforcement et une diversification de la formation initiale et permanente des<br />
professionnels qu’il estime insuffisante, celle des infirmiers comme celle des psychiatres.<br />
Il souhaite aussi le développement des unités universitaires d’enseignement et de<br />
recherche disposant d’un financement adéquat.<br />
Il dénonce la chronicisation des autres structures de secteur, foyers de postcure,<br />
hôpitaux de jour et hôpitaux de nuit : « On y observe les mêmes phénomènes de comportement que<br />
dans les hôpitaux psychiatriques, mais on refuse de mettre en cause ces structures qui, au bout de<br />
quelques années, ne servent plus à rien car elles n'assurent plus aucune productivité sociale réelle. » Il<br />
estime que « les services qui sont implantés dans un hôpital général sont des structures<br />
moins ségrégatives, de plus petite taille, mieux adaptées pour traiter les urgences » et que<br />
les secteurs en implantation préalable, c’est-à-dire dépourvus de lits d’hospitalisation,<br />
sont dans une « situation stimulante qui aide à trouver d'autres solutions que celle de la facilité de<br />
l'hospitalisation. »<br />
Le pivot du dispositif, « c'est le centre de santé mentale qui est un lieu d'accueil<br />
permanent, de soins ambulatoires, de consultations, et qui devrait aussi devenir un lieu de rencontres et<br />
de concertation, de coordination ouvert en particulier aux médecins généralistes. C'est aussi un lieu de<br />
formation et d'enseignement. C'est également le point de rencontre avec la psychiatrie infanto-juvénile<br />
dans une perspective globale de psychiatrie générale. » Les rapporteurs accordent d’ailleurs une<br />
grande importance à la psychiatrie infanto-juvénile, au travail avec les familles et l’école,<br />
à l’insertion scolaire et sociale, et aux problèmes des adolescents.<br />
Pour ce qui est du financement des nouvelles mesures, « les projets de soins<br />
devraient constituer la base nécessaire de toute négociation sur les moyens et donner lieu à une évaluation<br />
régulière. »<br />
17
Le rapport « La psychiatrie ouverte, une dynamique en santé<br />
mentale » (1992) présenté par son rapporteur Gérard Massé à Bruno Durieux,<br />
ministre délégué à la santé<br />
Gérard Massé, dans le droit fil de la psychiatrie de secteur et de son évolution,<br />
préconise avant tout le développement de nouveaux secteurs de psychiatrie rattachés à<br />
des hôpitaux généraux et non plus aux hôpitaux psychiatriques, qui est une autre<br />
manière que celle de Marie et Jean Demay de mettre en œuvre le « dépérissement de l’asile ».<br />
Il affirme d’ailleurs que « le maintien en hospitalisation à temps complet d’un nombre important de<br />
patients est un échec. »<br />
Il écrit ainsi : « La priorité que représente la psychiatrie à l’hôpital général doit être<br />
annoncée au plus haut niveau sans ambiguïtés. Aucun obstacle déterminant à la définition d’une<br />
politique volontariste ne peut être trouvé au plan technique. »<br />
Il défend aussi opiniâtrement l’évaluation de l’efficacité et de la qualité des<br />
soins, l’indispensable formation managériale des praticiens hospitaliers appelés à devenir<br />
chefs de service et de secteur, ce qui lui a donné chez les pourfendeurs de son rapport<br />
une réputation de technocrate.<br />
Il est temps, soutient-il, « que la France redéfinisse, dans le droit fil de la continuité du<br />
secteur, une politique de santé mentale en symbiose avec l’évolution des mentalités et des progrès<br />
techniques. Cette nouvelle politique doit réaffirmer la primauté de la prévention et de l’extrahospitalier,<br />
l’hospitalisation à plein temps des soins au plus près de la population, donc souvent à l’hôpital général. »<br />
Le rapport « Psychiatrie et grande exclusion » (1996)<br />
Dirigé par Catherine Patris, à la demande du secrétaire d’État à l’action<br />
humanitaire d’urgence, Xavier Emmanuelli, présenté par Bernard Antoniol, Maurice<br />
Bereau, Marcel Czermak, Jean-Pierre Martin, Alain Mercuel, Michel Minard et Éric Piel<br />
à Xavier Emmanuelli et à Hervé Gaymard, secrétaire d’État à la santé et à la sécurité<br />
sociale.<br />
Ce rapport a la particularité d’avoir été diligenté par le secrétaire d’État à<br />
l’action humanitaire d’urgence. Il part d’un constat simple : la psychiatrie de secteur a<br />
globalement failli à sa mission vis-à-vis des personnes victimes de l’exclusion sociale,<br />
qu’ils soient français ou étrangers, particulièrement dans les soins extrahospitaliers et la<br />
collaboration avec les structures sociales au service de ce type de populations :<br />
hébergements d’urgence, accueils de jour, centres d’hébergement et de réinsertion<br />
sociale (CHRS), souvent sous le prétexte que le patient “n’est pas du secteur”.<br />
18
Pourtant, de nombreuses études montrent que ces populations sont, plus que la<br />
population générale, touchées par les troubles mentaux, qu’ils surviennent du fait de<br />
l’exclusion sociale ou qu’ils en soient sa conséquence : un tiers par des troubles mentaux<br />
consécutifs à l’exclusion (particulièrement les dépressions graves de type posttraumatique<br />
et les addictions), un tiers par des troubles mentaux l’ayant précédée<br />
(particulièrement les schizophrénies et les troubles graves de l’humeur), un dernier tiers,<br />
constitué essentiellement de patients en rupture de soins, qu’ils aient abandonné ce<br />
système ou qu’ils aient été abandonnés par lui.<br />
Les rapporteurs se situent dans la ligne d’un autre rapport « Ville, santé mentale,<br />
précarité et exclusion sociale : une souffrance qu’on ne peut plus cacher » (1995), dont ont été<br />
chargés un universitaire de santé publique, Antoine Lazarus, et une inspectrice de<br />
l’IGAS, Hélène Strohl. Ce rapport décrit clairement la sous-estimation de la souffrance<br />
psychique (non assimilable à une maladie mentale, mais bien réelle) des allocataires du<br />
revenu minimum d’insertion (RMI) et le désarroi des intervenants : enseignants, services<br />
sociaux, professionnels des commissions locales d’insertion et des missions locales.<br />
Après avoir décrit une certain nombre de dispositifs innovants, les deux auteurs<br />
préconisent d’innover partout sans attendre les résultats d’études en cours, sans<br />
psychiatriser ce qui ne mérite pas de l’être, et en offrant des soins psychiatriques aux<br />
personnes dont l’état l’exige. Le rapport préconise la prévention de l’exclusion chez les<br />
malades mentaux et la prévention des troubles psychiques chez les exclus et<br />
recommande pour cela certains objectifs qui conduiront ultérieurement à la création des<br />
permanences d’accès aux soins de santé (PASS), des équipes mobiles psychiatrieprécarité<br />
(EMPP) et à l’élaboration pluriannuelle des programmes régionaux pour l’accès<br />
à la prévention et aux soins (PRAPS).<br />
Il propose le développement de la recherche, la formation de tous les<br />
professionnels et l’amélioration des collaborations entre le secteur de l’hébergement et le<br />
secteur psychiatrique auquel il conseille de sortir d’une conception purement cadastrale<br />
et hospitalocentrée de son activité.<br />
Le rapport « De la psychiatrie vers la santé mentale » (2001),<br />
présenté par Eric Piel et Jean-Luc Roelandt à Bernard Kouchner, ministre délégué à la<br />
santé<br />
D’entrée de jeu, les rapporteurs posent une série de questions qui n’ont pas<br />
toutes trouvé de réponse :<br />
« Pourquoi encore tous ces hôpitaux psychiatriques en France ?<br />
Pourquoi le secteur psychiatrique s’est-il souvent développé en réseau fermé ?<br />
19
Pourquoi tant de difficultés pour appliquer la politique de sectorisation ?<br />
Pourquoi les évolutions inscrites dans cette « bonne » politique sont-elles trop souvent<br />
dépendantes de l’engagement d’une ou deux personnes motivées ?<br />
Quelles sont les évolutions à apporter au dispositif pour l’intégrer franchement dans le<br />
système sanitaire général, pour affirmer le soin et développer la prévention et la promotion<br />
de la santé mentale ?<br />
Comment rendre ce dispositif, dans son essence, apte à lutter contre l’exclusion des soins liée<br />
à la stigmatisation des personnes ? »<br />
Et un peu plus loin dans leur rapport, ils n’hésitent pas à écrire : « le point de<br />
résistance majeur à la réalisation complète de la politique de sectorisation est le frein serré que représente<br />
la survivance des concentrations psychiatriques hospitalières, toujours installées dans les lieux des anciens<br />
asiles de la fin du 19 ème siècle. »<br />
Puis ils tentent de répondre aux questions qu’ils se posent en exposant les<br />
principes généraux qui ont guidé leurs recommandations :<br />
Les droits de l’homme et du citoyen sont inaliénables, les troubles<br />
psychiques ne les annulent en aucun cas.<br />
Justice et psychiatrie, prison et hôpital, enfermement et soins ne<br />
doivent pas être confondus.<br />
Il est urgent d’intégrer la psychiatrie dans la médecine et la santé<br />
mentale dans la cité.<br />
Il faut aller au terme de la politique de sectorisation et fermer les lieux<br />
d’exclusion médicaux et sociaux.<br />
C’est la société et donc les services de santé mentale qui doivent<br />
s’adapter aux besoins des patients et non le contraire. Il faut passer<br />
d’une logique d’institution à une logique de santé, c’est-à-dire à une logique<br />
de réseau. Il s’agit de gérer des parcours plus que des incidents ponctuels.<br />
La lutte contre la stigmatisation dont sont victimes les personnes<br />
souffrant de troubles mentaux est indispensable. La population doit être<br />
sensibilisée, afin de modifier les préjugés de dangerosité, d’incompréhension<br />
et d’incurabilité des troubles mentaux.<br />
Ils proposent 5 axes de changement :<br />
Favoriser la parole et le pouvoir des utilisateurs des services, tout<br />
citoyen pouvant en être un usager direct ou indirect.<br />
Développer et implanter toutes les structures de psychiatrie dans la<br />
cité, à proximité des usagers.<br />
20
Créer, par bassin de santé ou territoire pertinent, un service territorial<br />
de psychiatrie (STP) articulé à un réseau territorial de santé mentale<br />
(RTSM).<br />
Définir un plan décennal de fermeture des hôpitaux psychiatriques,<br />
associé à un moratoire portant sur les gros investissements médicaux et<br />
sociaux sur site.<br />
Mettre en place un plan national de redéfinition des moyens humains<br />
et des compétences professionnelles pour les STP et RTSM.<br />
La suite de ce rapport se distingue par la place très importante qu’y prennent<br />
enfin les usagers, leurs droits et la lutte contre la stigmatisation, avec de nombreuses<br />
recommandations concrètes :<br />
Assurer la représentativité réelle des usagers, à tous les niveaux du système<br />
de soins, et une aide financière nationale aux associations d’usagers agréées.<br />
Reconnaître le congé de représentation pour les représentants d’usagers<br />
appelés à siéger aux instances des établissements de santé, ainsi que dans les<br />
instances locales, départementales, régionales ou nationales.<br />
Organiser la participation des associations d’usagers et de familles à<br />
l’élaboration de politiques publiques, la planification de programmes, l’offre de<br />
services, la formation et l’enseignement, la recherche et l’évaluation.<br />
Organiser des formations spécifiques pour les représentants des usagers<br />
et des familles siégeant dans les instances afin de leur donner les outils<br />
nécessaires à la prise de décision.<br />
Réviser la loi du 27 juin 1990, afin de la mettre en conformité avec le droit<br />
européen et l’évolution de la jurisprudence française.<br />
Permettre l’accès direct au dossier patient quel que soit le mode de prise en<br />
charge.<br />
Soutenir la diffusion des chartes de bonne conduite auprès de<br />
professionnels du champ sanitaire et médico-social.<br />
Donner aux associations agréées d’usagers la possibilité de représenter<br />
une personne, à sa demande expresse et de la rencontrer librement, qu’elle soit<br />
hospitalisée ou soignée à domicile.<br />
Organiser des formations croisées professionnels-usagers.<br />
Lutter contre la stigmatisation et l’exclusion des personnes souffrant de<br />
troubles mentaux par tous les moyens possibles : campagnes d’information,<br />
communications diverses sur traitements et prévention.<br />
21
Puis ils dénoncent une loi de soins sous contrainte obsolète, l’opposition entre<br />
logique de soins et logique pénale, les difficultés de fonctionnement des services<br />
médico-psychologiques régionaux (SMPR) en milieu pénitentiaire et estiment qu’est<br />
inévitable une évolution fondamentale des orientations, des organisations et des moyens<br />
internes dudit milieu.<br />
On retrouvera bien sûr toutes les recommandations de bonnes pratiques, de<br />
structures adéquates, d’articulations avec le social et le médico-social, de services de<br />
proximité accessibles facilement et à tout moment, le tout inscrit dans un réseau<br />
territorial de santé mentale qui couvrira le même bassin de santé ou territoire pertinent<br />
que le service territorial de psychiatrie et qui devra élaborer un projet territorial de santé<br />
mentale (PTSM), le mettre en œuvre, l’évaluer et le faire progresser.<br />
Le rapport « Plan d’actions pour le développement de la<br />
psychiatrie et la promotion de la santé mentale » (2003)<br />
Présenté par Philippe Clery-Melin, Vivianne Kovess, Jean-Charles Pascal à<br />
Jean-François Mattéi, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées<br />
Ce plan d’actions propose 7 axes prioritaires :<br />
Réorganiser l’offre de soins de première ligne et sensibiliser le public à la<br />
prévention en santé mentale et au bon usage des soins, en collaboration<br />
avec les médecins généralistes,<br />
Réduire les inégalités de l’offre de soins en psychiatrie et développer<br />
l’efficience, la proximité et la souplesse des soins, aidé par des leviers<br />
d’actions innovants, en optimisant l’offre de soins par une meilleure<br />
coordination public/privé et sanitaire/médico-social au sein des territoires de<br />
santé,<br />
Mieux dépister et mieux traiter les troubles psychiques des enfants et des<br />
adolescents, promouvoir leur santé mentale, avec prévention primaire et<br />
prise en charge précoce des troubles psychiques,<br />
Doter la santé mentale d’un cadre spécifiquement adapté à la prise en<br />
charge des troubles psychiatriques des personnes âgées,<br />
Réformer l’espace médico-judiciaire, en réaffirmant les droits des patients<br />
(hospitalisation sous contrainte et prise en charge psychiatrique des personnes<br />
placées sous main de justice),<br />
Développer la démarche qualité et les actions de formation dans tous les<br />
secteurs de la psychiatrie et de la santé mentale en initiant l’évaluation<br />
des pratiques.<br />
22
Le Plan psychiatrie et santé mentale 2005-2008<br />
Il préconise :<br />
Une prise en charge décloisonnée des patients :<br />
• En développant l’information et la prévention,<br />
• En amélioration l’accueil et les soins,<br />
• En accompagnant le patient dans son parcours de soin.<br />
Des actions en faveur des patients, des familles et des professionnels :<br />
• Un renforcement des droits des malades et de leurs proches,<br />
• Une amélioration de l’exercice des professionnels.<br />
Le développement de la qualité et de la recherche :<br />
• En favorisant les bonnes pratiques,<br />
• En améliorant l’information en psychiatrie,<br />
• En développant la recherche.<br />
La mise en œuvre de 4 programmes spécifiques :<br />
• Dépression et suicide,<br />
• Santé et justice,<br />
• Périnatalité, enfants et adolescents,<br />
• Populations vulnérables.<br />
Le rapport « Mission et organisation de la santé mentale et de<br />
la psychiatrie » (2009), présenté par Édouard Couty, conseiller maître à la Cour des<br />
comptes, à Madame Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports<br />
Dès le début, ce rapport formule une proposition forte : « Une loi est nécessaire.<br />
Ce texte législatif devrait intégrer les différentes facettes de l’accompagnement et des prises en charge des<br />
usagers en santé mentale, des familles et des proches des malades : le repérage et le diagnostic précoce,<br />
l’accès aux soins rapide et adapté, le suivi personnalisé et continu, la réhabilitation sociale, la prévention<br />
des risques, la recherche autour des déterminants de la santé mentale, l’organisation rénovée des<br />
dispositifs nécessaires aux hospitalisations sans consentement comme les soins aux détenus ».<br />
23
Il fixe trois déterminants pour impulser une nouvelle politique :<br />
Penser la santé mentale comme une politique de santé publique<br />
s’appuyant sur trois aspects indissociables : sanitaire, social et médicosocial<br />
Créer les conditions pour que les usagers de la santé mentale soient des<br />
acteurs à part entière du système de santé<br />
Développer à tous les niveaux une culture et des pratiques d’évaluation :<br />
évaluation des structures, des activités et des pratiques.<br />
Outre la définition de l’OMS qu’il rappelle, il propose une définition de la santé<br />
mentale qu’il emprunte au Québec : c’est un état d’équilibre psychique qui résulte<br />
« d'interactions entre des facteurs de trois ordres : des facteurs biologiques, relatifs aux caractéristiques<br />
génétiques et physiologiques de la personne, des facteurs psychologiques, liés aux aspects cognitifs, affectifs<br />
et relationnels, et des facteurs contextuels, qui ont trait aux relations entre la personne et son<br />
environnement. Ces facteurs sont en évolution constante et s'intègrent de façon dynamique chez la<br />
personne. »<br />
Les trois premières recommandations concernent les usagers et leurs proches :<br />
La représentation des usagers et de leurs proches dans les diverses<br />
instances et l’autonomie financière de leurs associations agréées<br />
Le développement des groupes d’entraide mutuelle (GEM)<br />
La création d’un bureau des usagers dans chaque établissement de santé.<br />
Il termine cette première partie en affirmant la nécessité de l’évaluation des<br />
structures et des pratiques professionnelles.<br />
Dans une deuxième partie, il recommande de centrer l’organisation de la<br />
psychiatrie et de la santé mentale sur la continuité des prises en charge. Pour cela il<br />
préconise :<br />
Une meilleure identification par les usagers et leurs proches des<br />
structures et des responsables des prises en charge<br />
La désignation claire d’un responsable du suivi individuel pour éviter la<br />
perte de contact avec l’usager<br />
Le renforcement du rôle-clef des médecins généralistes et des services<br />
sociaux<br />
Le développement de l’hospitalisation à domicile des enfants et la<br />
création d’unités mobiles de psychiatrie périnatale intersectorielles<br />
24
Une meilleure prise en charge partenariale des adolescents<br />
La création d’équipes mobiles de gérontopsychiatrie<br />
La création de groupements locaux de coopération (GLC), catégorie<br />
particulière de GIP<br />
La promotion de la réhabilitation psychosociale et de l’éducation<br />
thérapeutique<br />
Une meilleure répartition géographique des moyens<br />
Une amélioration de la psychiatrie carcérale.<br />
La troisième partie est consacrée à la mise en œuvre des conditions de la<br />
réussite. Cela concerne autant la formation des professionnels, que leur coopération de<br />
terrain, le renforcement des effectifs enseignants hospitalo-universitaires, la création<br />
d’un diplôme d’État d’infirmier en psychiatrie, la redéfinition des rôles et des missions<br />
des psychologues.<br />
La 19 ème recommandation concerne la structuration de la recherche au niveau<br />
local, régional et national, et le développement de la recherche analytique en<br />
épidémiologie psychiatrique « basée sur des hypothèses prenant en compte à la fois des variables<br />
personnelles et environnementales, des variables biologiques ainsi que les effets de leurs interactions. »<br />
La 21 ème recommandation est, dans le champ de la promotion de la santé, une<br />
priorité de santé publique : la lutte contre la discrimination et la stigmatisation du<br />
malade, de la maladie mentale et du handicap psychique.<br />
L’évaluation du plan psychiatrie et santé mentale 2005-2008<br />
par le Haut Conseil de la Santé Publique (2011)<br />
Les principaux constats :<br />
C’était un bon outil de mobilisation et de mise en synergie des acteurs,<br />
en cohérence avec les autres lois et dispositifs concernant la santé<br />
mentale.<br />
Ses objectifs opérationnels étaient pertinents malgré quelques lacunes<br />
sur des sujets majeurs, comme l’insertion par le travail en milieu<br />
ordinaire ou l’organisation de la transition des prises en charge entre la<br />
psychiatrie infanto-juvénile et la psychiatrie adulte.<br />
La plupart des mesures ont été mises en œuvre, à l’exception de celles<br />
concernant la promotion de la santé mentale et surtout des actions en<br />
direction des médecins généralistes destinées à rompre leur isolement.<br />
25
Le plan s’est traduit par un effort significatif d’amélioration quantitative<br />
et qualitative de l’offre de soins : humanisation et sécurisation des<br />
locaux, renforcement des prises en charge ambulatoires. Mais les délais<br />
d’attente pour une consultation restent importants et le développement<br />
des structures alternatives à l’hospitalisation à temps complet<br />
insuffisant.<br />
L’offre de soins reste à adapter aux besoins : pas de réduction des<br />
inégalités territoriales, peu d’évolution dans le décloisonnement entre<br />
les différents acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux.<br />
Des progrès notables sont notés en matière d’accompagnement social,<br />
grâce notamment à la publication concomitante de la loi sur le<br />
handicap de février 2005 : développement des services<br />
d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés (SAMSAH)<br />
et services d’accompagnement à la vie sociale (SAVS) (1.639 places<br />
entre 2005 et 2008) et des GEM (création antérieure au plan) : 300<br />
groupes créés depuis 2007.<br />
Un point noir du volet social demeure : l’insuffisance d’accès au<br />
logement.<br />
Le bilan des mesures de prévention concernant enfants et adolescents<br />
est décevant : les démarches de repérage et de prise en charge précoce<br />
sont insuffisamment diffusées.<br />
Le bilan est plus positif concernant les actions en faveur des personnes<br />
en situation d’exclusion : avancée dans le repérage et la prise en charge<br />
des problèmes de santé mentale des personnes en situation de<br />
précarité, mais faiblesse des moyens des équipes et manque<br />
d’adaptation de certains secteurs à un accueil adapté de ces personnes.<br />
Pour les actions prévues en matière d’information du public et des<br />
professionnels, les constats sont mitigés : peu d’effets sur les<br />
représentations de la maladie et les comportements, pas de<br />
communication sur les pathologies les plus sévères, alors que le plan le<br />
prévoyait.<br />
Le renforcement des droits des malades connaît des avancées mais ses<br />
effets concrets restent limités : représentation des usagers et de leur<br />
famille dans les instances de concertation sur la santé<br />
mentale (commission départementale des soins psychiatriques – CDSP<br />
et commission régionale de concertation en santé mentale – CRCSM)<br />
mais retard dans la formation des usagers ; des moyens financiers<br />
accordés aux associations mais sans possibilité d’évaluation de leur<br />
impact.<br />
26
L’effet d’impulsion en matière de recherche et de systèmes<br />
d’information est limité.<br />
Les principales préconisations<br />
Assurer la continuité des prises en charge :<br />
• En organisant correctement les relais entre sortie d’hospitalisation et<br />
insertion sociale, psychiatrie et champ sanitaire et social<br />
• En mettant en place des formations communes pour l’ensemble des<br />
intervenants<br />
• En développant le soutien par les pairs-aidants<br />
• En assurant la continuité des prises en charge tout au long de la vie.<br />
Améliorer l’accès aux soins :<br />
• En réaffirmant la nécessité du travail en réseau de tous les acteurs des<br />
champs sanitaire, social, médico-social qu’ils soient associatifs, publics<br />
ou privés<br />
• En organisant une interface locale (numéro de téléphone unique par<br />
exemple) entre médecins généralistes et dispositif de soins en<br />
psychiatrie<br />
• En développant la psychiatrie de liaison et les équipes mobiles<br />
généralistes ou spécialisées<br />
• En prévoyant un premier accueil par des infirmiers ou des<br />
psychologues.<br />
Favoriser la prévention et l’intervention précoce dès la petite enfance :<br />
• En facilitant l’accès au dispositif universel en faveur de la petite<br />
enfance, l’intervention précoce en maternité, le suivi pré et post-natal,<br />
en particulier par la PMI (protection maternelle et infantile), en<br />
prévention des troubles psychiques<br />
• En favorisant l’intervention thérapeutique précoce et<br />
l’accompagnement pédagogique et en renforçant ainsi les capacités de<br />
repérage de signes de souffrance ou de troubles psychiques chez les<br />
enfants et les adolescents par les acteurs de première ligne et les<br />
professionnels de soins primaires<br />
• En accompagnant les familles et en les impliquant dans les décisions.<br />
27
Mieux intégrer la santé mentale et la psychiatrie dans la cité :<br />
• Priorité au logement et à l’insertion professionnelle<br />
• Promouvoir des pratiques de réhabilitation psychosociale<br />
• Changer l’image des troubles mentaux et des personnes qui en sont<br />
atteintes, en lien avec les médias, les familles et les usagers<br />
• Développer les conseils locaux de santé mentale (CLSM).<br />
Améliorer la connaissance des besoins et des pratiques :<br />
• En développant des études économiques et sociologiques sur les<br />
organisations, les pratiques et les politiques publiques de psychiatrie et<br />
de santé mentale<br />
• En développant la recherche, notamment dans le domaine des sciences<br />
sociales et de l’épidémiologie.<br />
Mettre en œuvre les principes d’une politique publique de psychiatrie<br />
et de santé mentale<br />
Définir un cadre national visant notamment la réduction des inégalités de santé<br />
et d’accès aux soins, tout en laissant aux régions la liberté de déterminer des priorités<br />
locales tenant compte des principes d’action définis nationalement.<br />
- Le plan psychiatrie et santé mentale 2011-2015 2<br />
Il avait 4 objectifs majeurs :<br />
Un diagnostic plus précoce des pathologies<br />
Une prise en charge des patients plus homogène sur tout le territoire et<br />
un suivi somatique<br />
Une meilleure prise en compte des besoins en santé mentale de<br />
l’ensemble des acteurs<br />
Une plus grande intégration des malades dans la société, notamment<br />
par l’intermédiaire du logement.<br />
2 Ce plan a fait l’objet d’une évaluation par le Haut Conseil de la Santé Publique : « Évaluation du plan psychiatrie et santé<br />
mentale 2011-2015 », Rapport, HCSP, avril 2016.<br />
28
Il proposait 5 principes d’action :<br />
Penser conjointement la prévention, le soin et l’accompagnement<br />
Recherche d’une alliance thérapeutique<br />
Lutter contre la stigmatisation<br />
Assurer des prises en charge pluridisciplinaires et pluri-professionnelles<br />
Évaluer les pratiques.<br />
Il s’articulait autour de 4 axes principaux :<br />
Prévenir et réduire les ruptures au cours de la vie de la personne : en<br />
permettant aux différents âges de la vie à toute personne d’accéder à la<br />
prévention, aux soins et aux accompagnements sociaux et médicosociaux,<br />
de façon adaptée à ses besoins et à ceux de ses aidants<br />
Prévenir et réduire les ruptures selon les publics et les territoires : en<br />
garantissant l’égalité d’accès à des soins de qualité et à un<br />
accompagnement social et médico-social<br />
Prévenir et réduire les ruptures entre la psychiatrie et son<br />
environnement sociétal : en renforçant le dialogue entre la psychiatrie et<br />
la société, en redonnant sa juste place à la psychiatrie et en<br />
reconnaissant la santé mentale comme un facteur essentiel de cohésion<br />
sociale<br />
Prévenir et réduire les ruptures entre les savoirs : en renforçant le<br />
développement des savoirs, leur diffusion, leur transmission.<br />
Le rapport d’information sur la santé mentale et l’avenir de la<br />
psychiatrie (2013)<br />
En dehors même de sa grande qualité, ce rapport m’est apparu important pour<br />
plusieurs raisons. La première est qu’il s’inscrit lui-même dans une certaine continuité<br />
des constats et des propositions des rapports antérieurs. La seconde, c’est que nombre<br />
de constats et de propositions du présent rapport sont souvent apparentés.<br />
Son rapporteur, le député Denys Robiliard, privilégie d’entrée de jeu la prise en<br />
charge des maladies, en commençant par la question des soins sans consentement.<br />
Il fait aussi le constat de la multiplication des rapports concernant la psychiatrie<br />
et la santé mentale : 15 de 2000 à 2009. <strong>À</strong> leur lecture, il ne peut que constater la<br />
récurrence de constats identiques. Il s’interroge donc sur le fait que les<br />
recommandations de ces rapports n’aient pas été suivies d’effets.<br />
29
Il formule quatre hypothèses :<br />
Une inadaptation de ces propositions récurrentes<br />
Un intérêt très relatif pour ces questions qui susciteraient peur et rejet<br />
La force d’inertie des professionnels œuvrant dans ce domaine<br />
L’absence de volonté politique.<br />
S’il estime que la psychiatrie de secteur a été un concept innovant et original, il<br />
estime en revanche qu’il a été fragilisé par la loi HPST (hôpital, patients, santé et<br />
territoires) qui « introduit une ambiguïté par rapport à son devenir. » Il estime aussi que « le bilan<br />
de la sectorisation se révèle insuffisant ». Il note en effet que « les ambitions qui présidaient à<br />
l’organisation originale de la prise en charge des soins psychiatriques et qui préfiguraient la notion<br />
actuelle de parcours de soins se sont heurtées à de nombreuses difficultés. Le principal obstacle est la<br />
permanence d’un hospitalocentrisme, qui a empêché l’articulation entre le sanitaire et le médico-social. De<br />
plus l’hétérogénéité des secteurs, à la fois en taille, en moyens et en pratiques reflétant les choix du chef de<br />
secteur, ne répond pas à son objectif initial d’égalité des soins ».<br />
Il pointe d’autre part des dysfonctionnements :<br />
Des populations oubliées (grande précarité et demandeurs d’asile)<br />
Un accès difficile à une première consultation<br />
Un cloisonnement entre le somatique et le psychiatrique<br />
Un recours problématique à la pratique de la contention et à l’isolement<br />
thérapeutique<br />
Un cloisonnement entre le sanitaire et le médico-social<br />
Des inégalités territoriales persistantes dans l’offre de soins.<br />
Puis il déplore :<br />
L’inégale répartition sur l’ensemble du territoire des moyens humains et<br />
financiers<br />
L’insuffisance de la recherche en psychiatrie : recherche fondamentale<br />
en neurosciences, recherche en épidémiologie, et recherche en sciences<br />
sociales.<br />
30
Le rapport plaide ensuite pour un secteur rénové et préconise de réaffirmer la<br />
légitimité et l’actualité des secteurs en fixant par la loi leurs missions communes, appuyé<br />
en cela par la direction générale de l’offre de soins (DGOS).<br />
S’agissant de la pédopsychiatrie, il recommande de réaffirmer la légitimité et<br />
l’actualité de l’intersecteur infanto-juvénile en fixant par la loi leurs missions minimales.<br />
Il recommande :<br />
La complémentarité avec l’offre privée<br />
La création des conseils locaux de santé mentale et le renforcement de la<br />
démocratie sanitaire<br />
La mise en place de dispositifs intersectoriels transversaux :<br />
• des équipes mobiles psychiatrie-précarité (déjà recommandées en 1996<br />
par le rapport psychiatrie et grande exclusion),<br />
• des passerelles conventionnelles entre secteur et EHPAD<br />
(établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes).<br />
Une pratique intégrée :<br />
• une meilleure articulation avec le social et le médico-social,<br />
• le rôle-clef des médecins généralistes,<br />
• une meilleure accessibilité des centres médico-psychologiques,<br />
• une meilleure prise en charge des maladies somatiques des usagers de la<br />
psychiatrie.<br />
Une amélioration de l’articulation avec le médico-social, afin de favoriser<br />
l’insertion sociale.<br />
L’encadrement strict de l’utilisation de moyens de contention et de chambres<br />
d’isolement.<br />
Le développement de la participation des usagers et de leurs proches et la<br />
création de GEM.<br />
Le développement d’une offre de logements adaptés dans le cadre d’un<br />
programme « un chez-soi d’abord ».<br />
31
Le développement de l’insertion professionnelle (établissements et services<br />
d’aide par le travail – ESAT – inscrits dans la cité par exemple).<br />
L’amélioration des soins aux détenus.<br />
Enfin, il recommande des moyens de financement adaptés aux secteurs<br />
psychiatriques, l’amélioration des formations (initiale et continue) de tous les<br />
professionnels, un meilleur financement et un meilleur développement de la recherche<br />
en psychiatrie.<br />
Après avoir analysé l’ensemble de ces rapports et avoir rencontré un peu plus<br />
de 300 personnes dans le cadre de cette mission, un premier état des lieux de la santé<br />
mentale et de la psychiatrie peut être réalisé.<br />
Santé mentale et psychiatrie : un état des lieux<br />
La santé mentale est une branche majeure de la santé publique. Elle est donc<br />
toujours liée à une politique publique propre à une société donnée dans laquelle la<br />
psychiatrie joue un rôle essentiel mais pas unique. La psychiatrie est, elle, une branche de<br />
la médecine. Elle joue donc un rôle nécessaire mais pas suffisant dans la politique<br />
publique de santé mentale.<br />
La santé mentale<br />
Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), « la santé mentale est un état de<br />
bien-être dans lequel une personne peut se réaliser, surmonter les tensions normales de la vie, accomplir<br />
un travail productif et contribuer à la vie de la communauté ».<br />
Il s’agit donc d’une acception large qui recouvre une approche globale de la<br />
personne dans son milieu de vie, comme le souligne le rapport Robiliard. Des facteurs<br />
biologiques, psychologiques et sociaux déterminent concrètement le degré de santé<br />
mentale d’une personne à un moment donné, sachant que ce qu’on sait dans ce domaine<br />
est moins important que ce qu’on ignore.<br />
Parmi les facteurs biologiques, on connaît mieux à l’heure actuelle les<br />
prédispositions génétiques à certains troubles. Certains dysfonctionnements neuronaux<br />
du cerveau sont mieux compris grâce à l’imagerie médicale, à la biochimie et aux<br />
neurosciences en général, même si l’on peut regretter de ne pas disposer aujourd’hui de<br />
marqueurs biologiques décisifs qui nous permettent à coup sûr de poser un diagnostic et<br />
d’engager un traitement, comme dans le cas des maladies somatiques.<br />
32
Ce qui n’empêche pas que certains traitements médicamenteux (psychotropes)<br />
et physiques (électro-corticothérapie, stimulation cérébrale profonde) puissent être<br />
utilisés de manière efficace dans des indications toujours mieux précisées et assorties de<br />
recommandations d’utilisation toujours plus affinées.<br />
Les facteurs psychologiques sont invoqués par différentes théories<br />
(psychanalyse, béhaviorisme, cognitivisme, approche familiale systémique, analyse<br />
transactionnelle, gestalt-thérapie, etc.) et le plus souvent traités par des techniques<br />
psychothérapiques qui, elles aussi, peuvent se révéler très efficaces.<br />
Mais on sait aussi que des pressions socio-économiques ou politiques<br />
persistantes sont des facteurs de risques susceptibles de porter atteinte à la bonne santé<br />
mentale des individus, des communautés et des peuples.<br />
Des données factuelles, comme le chômage, la grande pauvreté, la difficulté<br />
d’accès à la nourriture et à l’eau, l’absence de logement, le manque d’instruction, un<br />
milieu familial défaillant ou maltraitant, l’absence d’accès à des structures de soin, le fait<br />
de vivre sous le joug d’une dictature, les mauvaises conditions de travail, l’esclavage, la<br />
discrimination raciale, sociale ou sexuelle, l’obligation d’émigrer, les violences et les<br />
guerres, les violations des droits fondamentaux de l’homme, portent clairement<br />
témoignage de cette atteinte.<br />
L’essentiel d’une politique publique de santé mentale devrait porter sur le<br />
combat contre ces facteurs puissants, combat préventif de souffrance psychique et de<br />
pathologie mentale, et ne saurait limiter son champ d’action aux seuls soins<br />
psychiatriques des troubles mentaux. Ce qui implique, comme pour toute politique de<br />
santé publique, bien d’autres acteurs que les seuls professionnels du diagnostic et du<br />
soin, et ceci de la naissance à la mort de chacun d’entre nous.<br />
C’est ainsi qu’un certain nombre de moyens concrets peuvent favoriser la<br />
bonne santé mentale d’une population, comme par exemple :<br />
• Les interventions autour de la naissance et de la petite enfance (aide apportée à<br />
domicile pour des femmes enceintes, activités préscolaires, aide à la fois<br />
nutritionnelle et psychosociale aux populations défavorisées)<br />
• L’assistance aux enfants et aux adolescents (programmes d’acquisition de<br />
compétences, amélioration de l’accueil en milieu scolaire)<br />
• L’accès à l’autonomie socioéconomique des femmes (amélioration de l’accès à<br />
l’éducation, dispositifs de microcrédits)<br />
• L’accompagnement social des personnes âgées (centres communautaires de<br />
jour, aide à domicile ou en hébergement spécialisé)<br />
33
• Les programmes à l’intention des groupes vulnérables (sans domicile fixe,<br />
migrants, sans papiers, populations nomades, victimes des guerres ou des<br />
catastrophes)<br />
• Les interventions sur le lieu de travail (programmes de prévention du stress,<br />
amélioration du management et des conditions de travail)<br />
• L’amélioration de la politique du logement<br />
• La prévention de la violence (réduction de l’accès aux armes, législation sur la<br />
consommation d’alcools et de drogues, programmes de type “Communities That<br />
Care”)<br />
• Les programmes de lutte contre la pauvreté<br />
• Les lois et campagnes contre toute discrimination<br />
• La facilitation de l’accès aux droits et aux soins.<br />
La psychiatrie<br />
Les efforts nationaux déployés pour élaborer et mettre en œuvre la politique de<br />
santé mentale visent non seulement à protéger et à promouvoir le bien-être de<br />
l’ensemble des citoyens, mais aussi à répondre aux besoins de ceux qui, parmi eux, sont<br />
touchés par des troubles mentaux.<br />
En résumant l’histoire de la psychiatrie française depuis la création des asiles,<br />
puis les principaux rapports et les plans psychiatrie et santé mentale des dernières<br />
décennies, nous avons pu constater l’évolution des dispositifs et des pratiques. Nous<br />
avons aussi noté les freins puissants à ces évolutions, qu’ils viennent de personnels<br />
soignants ou administratifs de la psychiatrie, des secteurs sociaux et médico-sociaux, des<br />
pouvoirs publics, de la société dans son ensemble avec ses préjugés.<br />
Nous avons également noté que les progrès les plus significatifs venaient<br />
d’autres professionnels de la psychiatrie, des secteurs sociaux et médico-sociaux, de<br />
politiques engagés, de grandes figures de l’administration et, très souvent, des membres<br />
de notre société les plus solidaires et les plus sensibles aux misères humaines, à<br />
commencer par les associations d’usagers et de familles d’usagers.<br />
Démographie des médecins psychiatres<br />
Au 1 er janvier 2016, le RPPS (répertoire partagé des professionnels de santé)<br />
recense 15 048 médecins spécialistes en psychiatrie dont 44 % en exercice libéral ou<br />
mixte. Ils représentent 13 % des médecins spécialistes et 7 % de l’ensemble des<br />
médecins. C’est la spécialité la plus nombreuse (hors médecine générale) parmi les 30<br />
proposées au niveau de l’internat.<br />
34
C’est aussi l’une des spécialités soignantes où l’exercice salarié est le plus<br />
développé (55 %). En pratique privée, le secteur tarifaire conventionné (secteur I)<br />
prédomine avec 70 % des psychiatres.<br />
Entre 1984 et 2013, les effectifs des psychiatres ont été multipliés par 2,5. Le<br />
taux de croissance annuel moyen sur cette période est de 3,2 % ce qui place la<br />
psychiatrie légèrement en dessous du taux de croissance de l’ensemble des spécialités<br />
(3,4 % de croissance annuelle). Sur cette même période, le nombre de spécialistes en<br />
psychiatrie par habitant a été multiplié par 2,2 (celui de l’ensemble des spécialités par 2,3)<br />
avec un taux de croissance annuel moyen de la population de 0,5 %. La densité d’offre<br />
en 2013 est de 22,3 psychiatres pour 100 000 habitants et de 10,1 pour les seuls<br />
praticiens libéraux.<br />
La répartition des psychiatres sur le territoire est fortement déséquilibrée avec<br />
82 % des cabinets localisés dans des unités urbaines de 50 000 habitants ou plus (qui<br />
regroupent 53,9 % de la population nationale) et une forte inégalité entre les régions<br />
avec une offre plus abondante dans les régions du sud et en Île-de-France.<br />
En 1990, la majeure partie de la moitié nord du territoire se démarquait du sud<br />
par des densités inférieures d’au moins 20 % à la densité moyenne nationale, seules l’Îlede-France<br />
(avec une densité supérieure à la moyenne), l’Alsace et la Bretagne faisaient<br />
exception. Cette même distinction nord-sud est constatée en 2013.<br />
<strong>À</strong> l’échelle départementale, hors Paris (93,5 psychiatres pour 100 000<br />
habitants), le nombre de psychiatres pour 100 000 habitants en métropole varie du<br />
simple au quadruple entre la Meuse (8,8) et le Rhône (35,0).<br />
En ce qui concerne l’exercice privé, hors Paris (63,7 psychiatres pour 100 000<br />
habitants), des écarts importants sont également constatés entre la Gironde (21,0), les<br />
Bouches-du-Rhône (20,4) d’une part, et la Haute-Marne (1,1) et la Manche (1,4) d’autre<br />
part. La densité de psychiatres privés est inférieure à 4 dans 25 départements. La Guyane<br />
n’en compte aucun.<br />
Au 1 er janvier 2016, la proportion de femmes spécialistes en psychiatrie s’élève<br />
à 49 % (contre 43 % pour l’ensemble des spécialistes).<br />
L’âge moyen de l’ensemble des psychiatres est de 52,8 ans (contre 51,3 ans<br />
pour l’ensemble des spécialistes). Chez les femmes, il est inférieur de 5,1 ans à celui des<br />
hommes, caractéristique qui se retrouve également mais à un degré moindre chez<br />
l’ensemble des spécialistes où l’écart est de 4,1 ans.<br />
35
En 10 ans, entre 2003 et 2016, l’âge moyen des psychiatres est passé de 49,7<br />
ans à 52,8 ans, soit +3,1 ans (tout comme pour l’ensemble des médecins spécialistes). La<br />
part de psychiatres âgés de 60 ans ou plus s’élève à 31,9 % (contre 25,1 % pour<br />
l’ensemble des spécialistes). Les hommes sont plus représentés dans les classes d’âge les<br />
plus nombreuses au-dessus de 45 ans (57,3 %) tandis que les femmes sont majoritaires<br />
dans les nouvelles générations (64,0 %).<br />
Démographie des internes en psychiatrie<br />
Depuis la mise en place du système des épreuves classantes nationales (ECN)<br />
en 2004 pour le choix de la spécialité à l’internat, l’évolution des postes de psychiatres<br />
ouverts à l’internat a suivi celle du numerus clausus 5 ans auparavant. De 200 places en<br />
2004, le nombre de postes d’internes ouverts se situe à 557 pour la rentrée 2015.<br />
36
La psychiatrie se situe dans un groupe de spécialités plutôt salariées qui peinent<br />
à recruter les internes les mieux classés aux ECN : la génétique médicale, la psychiatrie,<br />
la biologie médicale, la santé publique et la médecine du travail. Certaines de ces<br />
spécialités (psychiatrie, santé publique et biologie médicale) voient même leur indicateur<br />
d’attractivité se dégrader en 2013 par rapport à l’année précédente 3 .<br />
En 2013, pour la deuxième année consécutive, des postes de psychiatres sont<br />
resté vacants à l’internat (12). Sur 465 postes d’internes de psychiatrie pourvus aux ECN<br />
2011, 51 proviennent du premier quart des candidats et 135 du dernier quart, ce groupe<br />
alimentant aussi la médecine générale, la santé publique, la médecine du travail et la<br />
biologie et aucune autre discipline (source Centre national de gestion – CNG – rapport<br />
2012).<br />
Renouvellement des psychiatres<br />
<strong>À</strong> moyen terme, le déséquilibre très marqué de la pyramide des âges des<br />
psychiatres va se traduire par un départ massif de professionnels jusqu’en 2025 4 . Au 1 er<br />
janvier 2013, 51 % d’entre eux ont plus de 55 ans (60 % des hommes, 41 % des<br />
femmes). La rupture d’effectifs est très nette entre les 55 ou plus et les moins de 55 ans.<br />
<strong>À</strong> la même date, chaque classe d’âge comprise entre 55 et 65 ans compte environ 550<br />
psychiatres, contre 350 pour les classes entre 45 et 55 ans.<br />
Le rythme actuel de recrutement à l’internat de psychiatrie amène à une<br />
prévision de stabilité sur 10 ans des effectifs actuels si l’âge moyen de départ en retraite<br />
est à 68 ans, mais à une baisse des effectifs si le départ s’effectue avant 68 ans et à une<br />
hausse dans le cas contraire.<br />
Les établissements de santé 5<br />
La majeure partie des patients des services de psychiatrie des établissements de<br />
santé est prise en charge en ambulatoire. Les prises en charge à temps partiel et à temps<br />
complet reposent essentiellement sur les 57 469 lits d’hospitalisation à temps complet,<br />
les 27 603 places d’accueil en hôpital de jour et les 1 929 centres d’accueil thérapeutique<br />
à temps partiel (CATTP) 6 .<br />
3 Seuls 10 % des internes exercent en service psychiatrique ou en soins de suite et réadaptation (« Portrait des<br />
professionnels de santé », DREES, février 2016, page 23).<br />
4 La spécialité de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent est confrontée à une forte chute de ses effectifs (- 50 %)<br />
sur la période 2007-2016 (« Atlas de la démographie médicale en France, situation au 1 er janvier 2016 », Conseil national de<br />
l’ordre des médecins.<br />
5 Les psychiatres exerçant à titre salarié ou libéral en établissement de santé représentent 7 % des emplois de praticiens<br />
au sein de ces établissements (« Portrait des professionnels de santé », DREES, février 2016, page 22).<br />
6 « Les établissements de santé », DREES, édition 2016.<br />
37
L’offre est majoritairement publique. La moitié des établissements assurant une<br />
prise en charge hospitalière en psychiatrie est de statut public. Elle représente les deux<br />
tiers de l’ensemble des lits d’hospitalisation complète et les quatre cinquièmes des places<br />
d’hospitalisation partielle. L’autre moitié des établissements se répartissent à parts égales<br />
entre les établissements privés à but non lucratif et les cliniques privées, ces dernières<br />
ayant essentiellement une activité d’hospitalisation à temps plein.<br />
L’offre de soins en psychiatrie infanto-juvénile est presque exclusivement le fait<br />
des établissements publics et privés à but non lucratif. Elle est caractérisée par une part<br />
beaucoup plus importante des prises en charge à temps partiel.<br />
Près des deux tiers des établissements ayant une activité de psychiatrie sont<br />
mono-disciplinaires, c’est-à-dire autorisés uniquement dans cette discipline. Les<br />
établissements privés à but lucratif sont quasiment exclusivement spécialisés en<br />
psychiatrie. Les établissements pluridisciplinaires sont, en revanche, en grande majorité<br />
des établissements publics.<br />
Depuis une trentaine d’années, les capacités d’accueil et l’activité en<br />
hospitalisation à temps plein en psychiatrie ne cessent de diminuer. Cette diminution a<br />
toutefois ralenti ces dernières années et le nombre de lits installés s’établit à 57 469 en<br />
2014 pour près de 18,5 millions de journées.<br />
Bien que minoritaires par rapport à l’hospitalisation à temps plein, d’autres<br />
formes d’activité à temps complet existent, essentiellement en psychiatrie générale, les<br />
enfants et adolescents étant plus souvent pris en charge à temps partiel ou en<br />
ambulatoire qu’à temps complet. Ainsi, en 2014, les établissements de santé déclarent<br />
disposer d’un peu plus de 8 100 lits ou places en placement familial thérapeutique, centre<br />
de postcure, appartement thérapeutique, hospitalisation à domicile, centre de crise et<br />
structure d’accueil d’urgence. Dans ces structures, 1,7 million de journées de prises en<br />
charge ont été réalisées, soit 9 % de l’activité à temps complet. On note là aussi de fortes<br />
disparités territoriales.<br />
La densité nationale en lits et places à temps complet et en places d’hôpital de<br />
jour et de nuit est de 150 pour 100 000 habitants en 2014. Elle est à compléter par 2,8<br />
places CATTP ou ateliers thérapeutiques pour 100 000 habitants. Ces taux sont très<br />
variables d’une région à l’autre.<br />
38
39
40
Sources des cartes et tableaux : « Les établissements de santé », DREES, édition 2016.<br />
41
Après ces premiers éléments de contexte, le présent rapport s’articulera autour<br />
de quatre parties.<br />
Les trois premières aborderont les principales thématiques de la mission, toutes<br />
trois résolument tournées vers l’amélioration de la prise en charge des usagers de la<br />
psychiatrie :<br />
- Les parcours de soins et de vie des personnes malades, en s’attachant à proposer une<br />
organisation et des mesures permettant d’éviter les ruptures de prise en charge et<br />
d’accompagnement ;<br />
- Les formations et les métiers des professionnels travaillant dans le domaine de la<br />
psychiatrie, avec pour objectif de déterminer les besoins en termes de formation et<br />
d’évolution des pratiques professionnelles ;<br />
- Les droits des usagers, leur citoyenneté et la déstigmatisation de la maladie mentale,<br />
dans l’optique de renforcer ces droits et la place des personnes malades au sein de la<br />
société.<br />
La quatrième partie proposera des objectifs relatifs à l’organisation territoriale<br />
de la politique de santé mentale et au rôle que les agences régionales de santé auront à<br />
jouer dans cette mise en œuvre d’un panier de services indispensables dans tous les<br />
territoires.<br />
Par ailleurs, conformément à la commande de la lettre de mission, un accent<br />
particulier sera mis sur les dispositifs innovants en matière de prise en charge<br />
psychiatrique, nombreux sur le territoire national, mais pas toujours suffisamment<br />
connus et valorisés. Plusieurs dizaines d’entre eux sont présentés en annexe, de manière<br />
synthétique, sans que ce choix traduise une exhaustivité de ces dispositifs mais plutôt la<br />
volonté de faire connaître leur existence et leur efficacité.<br />
42
I – AMÉLIORER LES PARCOURS DE SOINS ET DE VIE<br />
DES PERSONNES MA<strong>LA</strong>DES<br />
Le site internet des ARS résume les objectifs de l’approche du “parcours de<br />
soins” de la manière suivante : « faire en sorte qu’une population reçoive les bons soins par les bons<br />
professionnels dans les bonnes structures au bon moment et au meilleur coût ». Ce qui est vrai pour la<br />
santé en général est vrai aussi pour la santé mentale. La loi de modernisation de notre<br />
système de santé prévoit donc d’ancrer l’organisation et la pratique des soins<br />
psychiatriques dans la logique du territoire – qui fut celle des asiles du 19 ème siècle<br />
comme celle de la psychiatrie de secteur – au sein duquel s’effectueront les parcours de<br />
santé des personnes présentant des troubles mentaux.<br />
Pour une bonne part de nos concitoyens ayant besoin de soins psychiatriques,<br />
ces parcours sont longs et complexes. Ils associent des temps de soins (dépistage de la<br />
maladie, interventions d’urgence ou de crise, soins hospitaliers et ambulatoires du<br />
patient, aide aux familles et aux proches) destinés à obtenir au minimum le<br />
rétablissement du patient, au mieux sa guérison, et des temps d’accompagnement<br />
médico-social, de réhabilitation psycho-sociale, d’insertion ou de réinsertion sociale,<br />
portés d’abord par les acteurs de l’action sociale avec pour objectif de réduire au mieux<br />
le désavantage, les déficiences et le handicap liés au trouble, favorisant ainsi la meilleure<br />
inclusion possible de la personne dans une société qui a plutôt tendance à exclure ce<br />
type de handicap. Dans ces parcours longs et complexes, il est indispensable que tous les<br />
acteurs puissent réfléchir et agir dans la complémentarité la plus parfaite, sauf à<br />
développer des pratiques maltraitantes.<br />
C’est autour de la situation singulière de chaque personne, qui doit être<br />
nécessairement au centre des préoccupations de tous, que les divers acteurs des champs<br />
sanitaire, social et médico-social d’un territoire déterminé doivent s’organiser afin de<br />
mettre en œuvre cette indispensable complémentarité de leurs compétences. C’est au<br />
sein de ce territoire que tous doivent s’unir pour aider chacune des personnes,<br />
particulièrement celles touchées par les troubles les plus invalidants, à utiliser au mieux<br />
ses ressources personnelles et à s’intégrer de la meilleure façon possible dans la société<br />
qui est la leur, dans un parcours de vie satisfaisant.<br />
43
1.1 Les constats en matière de parcours de soins et de vie<br />
1.1.1 Les constats en matière de parcours de soins : une hétérogénéité de<br />
pratiques et de moyens<br />
Comme nous l’avons vu, l’évolution de la psychiatrie, préoccupation récurrente<br />
des pouvoirs publics, apparaît perfectible malgré les plans successifs et les dispositifs<br />
novateurs déployés. Ces résultats s’expliquent entre autres par des dysfonctionnements<br />
dans les parcours de soins (hospitalocentrisme, populations oubliées, difficultés d’accès à<br />
la première consultation, cloisonnement entre les soins somatiques et les soins<br />
psychiatriques, par exemple) et des inégalités territoriales dans l’offre de soins et les<br />
ressources de l’accompagnement social et médico-social.<br />
Une étude récente de la DREES 7 nous apporte un éclairage précieux sur la<br />
prise en charge des troubles de santé mentale par les médecins généralistes 8 : « Dans notre<br />
pays, les médecins généralistes, étant donnée leur place centrale dans le dispositif d’accès aux soins, sont<br />
souvent en première ligne dans la prise en charge des troubles de santé mentale. Une étude menée sur un<br />
échantillon de 441 adultes montre que plus de la moitié d’entre eux (58 %) se tourneraient vers leur<br />
médecin généraliste s’ils étaient confrontés à un problème de santé mentale, et que 47 % souhaiteraient<br />
que celui-ci assure leur prise en charge (Kovess-Masfety et al., 2007).<br />
Les enquêtes épidémiologiques estiment par ailleurs que 25 à 30 % de la patientèle des<br />
médecins généralistes souffrirait de troubles psychiatriques ou relatifs à la santé mentale. Pour autant, les<br />
difficultés que rencontrent ces professionnels pour prendre en charge les problèmes de santé mentale tels<br />
que les repérages insuffisants, les cas diagnostiqués à tort ou les prescriptions inadéquates sont<br />
régulièrement mis en avant. Les travaux portant sur ces questions, notamment sur leurs pratiques de<br />
prescription, sont donc déjà nombreux, mais obtiennent parfois des résultats contradictoires ou justifient<br />
une actualisation ».<br />
Par ailleurs, plusieurs recherches soulignent qu’environ « un cas sur deux ne serait<br />
pas détecté par le médecin généraliste (Norton et al., 200942) » et que « ces retards de prise en charge<br />
seraient facteurs d’augmentation des risques de suicide, de consommations de toxiques ou de difficultés<br />
familiales, scolaires et professionnelles ».<br />
7 Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques du ministère de la santé, des affaires sociales<br />
et des droits des femmes.<br />
8 « Organisation de l’offre de soins en psychiatrie et santé mentale », DREES, Série études et recherches, n° 129, avril 2014.<br />
44
L’étude indique également que des recherches sur les connaissances des<br />
médecins généralistes concernant la schizophrénie montrent que ceux-ci ont une<br />
mauvaise connaissance de la maladie (prévalence, gravité etc..) et que ce faible repérage<br />
se retrouve dans des pathologies que les médecins généralistes ont davantage l’habitude<br />
de rencontrer (troubles dépressifs ou anxieux). Est ainsi constatée « une sous-détection des<br />
idées suicidaires des patients dépressifs alors que la présence de ces idées est un indicateur important de<br />
risque suicidaire ».<br />
Deux facteurs semblent expliquer le sous-repérage des troubles mentaux par<br />
ces professionnels : la durée de consultation et la formation (initiale et continue)<br />
insuffisante en matière de santé mentale.<br />
Ces constats doivent être corrélés avec l’importante consommation de<br />
psychotropes des Français par rapport aux autres pays européens (rapport de l’office<br />
parlementaire des produits de santé sur le bon usage des médicaments psychotropes, par<br />
Mme Briot M., 2006) et par le fait que « les traitements prescrits sont souvent non conformes aux<br />
recommandations de bonne pratique ».<br />
En France, le taux d’adressage des médecins généralistes vers les psychiatres est<br />
l’un des plus faibles d’Europe 9 , ce qui peut s’expliquer pour différentes raisons 10 :<br />
- Il est difficile de déterminer les circonstances dans lesquelles un médecin<br />
généraliste doit se tourner vers un psychiatre pour un avis ou le suivi<br />
conjoint d’un patient : diagnostic, sévérité des symptômes, formation du<br />
médecin, etc.<br />
- Il est également compliqué d’identifier le bon interlocuteur dans le paysage<br />
de la psychiatrie en établissement.<br />
- Les médecins généralistes déclarent enfin avoir des relations difficiles avec<br />
les secteurs psychiatriques :<br />
• seuls 35 % déclarent être suffisamment informés sur leurs missions<br />
et leurs activités,<br />
• alors que plus de 90 % déclarent avoir des patients qui y sont suivis,<br />
seulement 40 % disent pouvoir contacter facilement le secteur<br />
psychiatrique en cas de besoin et 22 % être régulièrement informés<br />
de la situation de leurs patients qui y sont suivis (Drees, 2008),<br />
9 Etude EseMED (European Study of the Epidemiology of Mental Disorders : il s’agit d’une grande étude<br />
épidémiologique européenne conduite en 2005 qui étudie également les pratiques des professionnels).<br />
10 « Organisation de l’offre de soins en psychiatrie et santé mentale », DREES, Série études et recherches, n° 129, avril 2014, et<br />
Demailly, 2005, Pluriels n°92/93, 2011).<br />
45
• les médecins généralistes déplorent également les retours insuffisants<br />
des psychiatres concernant les patients qu’ils leur ont adressés et<br />
l’absence fréquente de lettre de sortie suffisamment documentée<br />
après une hospitalisation en psychiatrie.<br />
Mettre en place des relations fortes et confiantes, tant sur le plan quantitatif<br />
que qualitatif, est d’autant plus essentiel que les médecins généralistes sont de gros<br />
prescripteurs de psychotropes, ayant tendance à sous-estimer leurs effets secondaires, à<br />
sous informer leurs patients à ce sujet et à sur-médicamenter les troubles anxiodépressifs<br />
légers, du fait, entre autres, des lacunes de leur formation initiale en<br />
psychiatrie et de la pression de certains de leurs patients ou de leurs familles.<br />
L’ensemble de ces constats milite pleinement pour renforcer les liens entre la<br />
médecine générale et la psychiatrie, afin de détecter plus rapidement les troubles<br />
mentaux et/ou les maladies mentales, et apporter une expertise aux médecins<br />
généralistes qui sont confrontés à de nombreuses difficultés d’ordre psychique chez leurs<br />
patients.<br />
La prévalence des pathologies somatiques chez les personnes atteintes de<br />
troubles psychiatriques sévères est élevée. En effet, « le taux de mortalité est 1,6 à 3 fois plus<br />
élevé dans la schizophrénie que dans la population générale et l’espérance de vie est diminuée de 20 %<br />
chez les patients atteints de schizophrénie. Cette diminution serait due pour un tiers au passage à l’acte<br />
suicidaire, le reste étant lié à des maladies physiques, aux difficultés d’accès aux soins et à des conditions<br />
socio-économiques défavorables. Parmi les maladies physiques en cause dans la surmortalité observée chez<br />
les patients schizophrènes, figurent au premier plan les maladies cardio-vasculaires, dont les facteurs de<br />
risques sont l’obésité, le tabagisme, la sédentarité, le diabète et les troubles du métabolisme lipidique 11 ».<br />
De plus, de nombreuses études internationales 12 montrent que certains<br />
neuroleptiques participent à cette surmortalité, soit en provoquant des morts subites,<br />
soit en induisant des syndromes métaboliques ou des obésités favorisant les maladies<br />
cardio-vasculaires et le diabète. Elles montrent aussi que le risque de mortalité augmente<br />
avec le nombre de neuroleptiques différents prescrits.<br />
Les constats issus des acteurs de terrain montrent que cette réalité sous-estimée<br />
est encore mal prise en compte, tant dans les équipes de psychiatrie publique hospitalière<br />
que par les médecins généralistes.<br />
11 Granger, B., Naudin, J. (2015), La schizophrénie : idées reçues sur une maladie de l’existence, Le Cavalier Bleu éditions, p. 61.<br />
12 Loas, G. (2009), « Mortalité et surmortalité dans la schizophrénie », Annales Médico-Psychologiques, Elsevier Masson, 167<br />
(6), pp.446.<br />
46
Comme pour les maladies somatiques, des patients ou leurs familles peuvent<br />
tarder à consulter un médecin face à des symptômes inquiétants qu’ils banalisent. Un<br />
certain nombre de médecins généralistes, de pédiatres et de médecins de PMI tardent à<br />
faire les diagnostics d’évidence qui s’imposeraient dans certaines affections sévères<br />
(autisme, schizophrénies, bipolarité) et tardent donc à adresser leurs patients à des<br />
spécialistes. On sait pourtant qu’un diagnostic et des soins précoces peuvent rendre le<br />
pronostic tant médical que social de ces troubles beaucoup plus favorable. Certains<br />
psychiatres peuvent tarder eux-mêmes, quelquefois à juste titre lorsque des symptômes<br />
exigent un peu de temps avant de poser un diagnostic juste.<br />
<strong>À</strong> l’inverse des diagnostics trop tardifs, certains diagnostics trop précoces<br />
peuvent être aussi nuisibles à des patients, du fait de la mise en place de traitements<br />
inadaptés ou inutiles, voire d’une éventuelle stigmatisation.<br />
C’est ainsi qu’on sait bien les effets fâcheux de l’épidémie de diagnostics<br />
erronés de “trouble de l’attention avec hyperactivité” chez des enfants simplement turbulents et<br />
de “trouble dissociatif de l’identité” chez des adultes influençables, phénomènes très bien<br />
documentés aux États-Unis.<br />
La continuité des soins, préconisée par des psychiatres français dès 1959 13 , n’est<br />
pas toujours assurée partout de manière fluide, soit par manque d’intérêt des<br />
professionnels, soit par manque de dispositifs, soit par manque de collaboration entre les<br />
dispositifs, quand ils existent.<br />
Des usagers, des associations de famille et d’entraide, certains professionnels<br />
eux-mêmes, déplorent une mauvaise anticipation fréquente des sorties d’hospitalisation,<br />
laissant souvent l’usager et ses proches en grande difficulté. Cette mauvaise anticipation<br />
peut avoir pour cause un souci de libérer à tout prix des lits pour garder la capacité<br />
d’accueillir des patients en première crise ou en rechute. Elle peut être due aussi à une<br />
mauvaise connaissance des possibilités d’orientation vers le logement, vers les secteurs<br />
social et médico-social par les professionnels de l’hospitalisation. Elle peut enfin être due<br />
à l’absence de dispositifs d’aval.<br />
Le parcours de soins implique une bonne articulation des dispositifs de soins<br />
entre eux (médecine générale, établissements hospitaliers publics et privés, médecine<br />
somatique, psychiatrie et autres spécialités).<br />
13 Henri Duchêne et Lucien Bonnafé, 57 ème congrès de psychiatrie et de neurologie de langue Française, Tours, 1959.<br />
47
La qualité de cette articulation dépend d’une formation initiale (universités,<br />
IFSI, etc.) prenant en compte la connaissance de ces dispositifs et de leur indispensable<br />
complémentarité. Elle nécessite également, au sein de chaque dispositif, une bonne<br />
articulation des différentes catégories de métier, des fonctions clairement définies et<br />
connues de tous et des délégations de tâches lorsqu’elles s’imposent.<br />
Une prise en charge adaptée des usagers atteints de troubles mentaux<br />
chroniques nécessite que chaque acteur remplisse correctement les missions que lui<br />
confie la nation et qu’il puisse s’appuyer sur les compétences complémentaires des autres<br />
acteurs, afin d’assurer le meilleur parcours de soins et de vie de l’usager.<br />
Or, des difficultés importantes, parfois récurrentes, sont constatées pour<br />
formaliser la collaboration entre l’ensemble des partenaires avec les secteurs de<br />
psychiatrie, et ceci de manière très hétérogène selon les territoires. Trop souvent, la<br />
collaboration entre services de psychiatrie et structures médico-sociales, nécessaire au<br />
bon parcours de vie des usagers les plus handicapés, est fragile car elle repose beaucoup<br />
plus sur l’engagement et la bonne volonté des acteurs que sur une organisation<br />
rationnelle bâtie par tous, ce qui ne suffit pas et ne garantit pas une égalité de traitement<br />
pour les usagers selon les territoires dans lesquels ils sont pris en charge.<br />
Les ARS ont évidemment à veiller de très près à cette collaboration qui<br />
constitue vraisemblablement l’amélioration la plus attendue pour un parcours sans<br />
rupture.<br />
Cette spécialité devrait pouvoir s’exercer depuis la grossesse de femmes<br />
présentant des facteurs de risque jusqu’à la majorité des jeunes pris en charge pour des<br />
problèmes pédopsychiatriques, sans rupture de la continuité lors du passage à la<br />
psychiatrie adulte.<br />
La périnatalité n’est pas prise en charge de manière homogène sur l’ensemble<br />
du territoire. Or, dès avant la naissance d’un enfant, il est possible d’agir sur certains<br />
facteurs de risques ou de vulnérabilité tant pour la mère que pour l’enfant à naître. Entre<br />
10 et 20 % des femmes présentent en effet un état dépressif au cours de leur grossesse<br />
ou au décours de l’accouchement 14 .<br />
14 Jacques Dayan "Psychopathologie de la périnatalité", 2003, Collections les âges de la vie, éditions Masson.<br />
Moins de 30 % des femmes enceintes qui expriment des difficultés psychologiques persistantes ont bénéficié d'une<br />
consultation auprès d'un professionnel de santé (publication de l'unité Inserm U657 de l'université de Bordeaux :<br />
48
D’autres peuvent être porteuses d’un trouble mental préalable. 10 à 15 % des<br />
femmes ayant des difficultés de ce type pendant leur grossesse ne sont pas prises en<br />
charge. Ces chiffres imposent des actions de prévention et de soins qui ne sont pas<br />
partout mises en place.<br />
La prise en charge des enfants et des adolescents constitue elle aussi une étape<br />
cruciale, à un moment de l’existence où certains troubles mentaux peuvent apparaître<br />
(retard mental, autisme, schizophrénie, troubles bipolaires, entre autres) et où un<br />
diagnostic et un traitement précoces peuvent permettre d’éviter un handicap trop lourd<br />
pour la vie à venir.<br />
On note encore, ici ou là, des sentiments d’insatisfaction des familles qui ne<br />
trouvent pas auprès de leur secteur de pédopsychiatrie les solutions qu’elles espéraient.<br />
Mais on trouve aussi des professionnels qui estiment ne pas toujours disposer des<br />
moyens nécessaires et en être moins bien dotés que la psychiatrie générale.<br />
La question de l’autisme 15 , qui concernerait un nouveau-né sur 150 16 , divise<br />
encore profondément certaines associations de parents et certaines équipes de<br />
psychiatrie, comme elle divise certaines associations de parents entre elles et certaines<br />
équipes de psychiatrie entre elles. Des associations d’autistes adultes peuvent n’être en<br />
accord ni avec les unes ni avec les autres.<br />
L’ignorance encore majeure au sujet de cette pathologie aux formes diverses,<br />
des hypothèses psychiatriques quelquefois hasardeuses sur son étiologie, des positions<br />
dogmatiques des uns ou des autres, incitent à la prudence quant aux recommandations<br />
en la matière.<br />
Seuls une prise en charge globale enfin à la hauteur des enjeux, un financement<br />
important de la recherche (épidémiologie, génétique, neurobiologie et sciences<br />
humaines) et une évaluation comparative de l’efficacité et de l’utilité des diverses<br />
méthodes éducatives, rééducatives et psychothérapiques pour les personnes autistes<br />
peuvent apaiser ces divisions.<br />
Bales, M., Pambrun E., Melchior, M., Glangeaud-Freudenthal, N.M., Charles, M.A, Verdoux, H., Sutter-Dallay, A.L.,<br />
Prenatal psychological distress and acess to mental health care in the ELFE cohort. European psychiatry : the journal of the<br />
association of European Psychiatrists, 2015.30(2) : p. 322-8.<br />
15 Troubles envahissants du développement (CIM-10, 1992), troubles du spectre de l’autisme (DSM-5, 2013).<br />
16 3 ème Plan Autisme (2013-2017) : en 2010, seules 75 000 personnes avec autisme ou autres TED (troubles<br />
envahissants du développement) étaient diagnostiquées et prises en charge dans le secteur médico-social et moins de<br />
20 % d’entre elles bénéficiaient d’un accompagnement au sein d’une structure dédiée.<br />
49
Il est de toute manière évident que notre pays manque de structures adaptées<br />
pour les enfants et plus encore pour les adultes touchés par l’autisme, et qu’il conviendra<br />
de pallier ce manque qui contraint des familles à aller chercher ailleurs en Europe des<br />
solutions, quelquefois non satisfaisantes en elles-mêmes, toujours insatisfaisantes par<br />
leur surcoût et par la coupure néfaste qu’elles entraînent entre les intéressés et leurs<br />
proches. Il est tout aussi évident qu’une collaboration étroite entre familles et<br />
professionnels est indispensable dans ce domaine.<br />
Le 3 ème Plan Autisme (2013-2017) constitue une référence solide en la<br />
matière. C’est sur lui et sur les recommandations de la HAS et de l’ANESM que doivent<br />
s’appuyer les professionnels.<br />
Sur le plan général, les professionnels notent une évolution démographique<br />
défavorable de la pédopsychiatrie comme de la médecine scolaire et des inter-secteurs en<br />
sont aujourd’hui mal pourvus. Les professeurs des universités-praticiens hospitaliers en<br />
psychiatrie infanto-juvénile ne sont pas suffisamment nombreux. Le recrutement des<br />
orthophonistes dans le service public est lui aussi très difficile.<br />
Enfin, de nombreux professionnels estiment la prévention trop limitée, mal<br />
valorisée et insuffisamment financée.<br />
L’allongement de l’espérance de vie dans les pays industrialisés et la réduction<br />
fréquente de la famille au seul noyau parents-enfants posent un certain nombre de<br />
problèmes aux personnes âgées, souvent socialement isolées et en perte progressive<br />
d’autonomie. On comprend aisément que le pourcentage de suicides augmente<br />
progressivement au fur et à mesure de l’avancée en âge. L’enjeu est donc bien de repérer<br />
aussi précocement que possible ce qui relève notamment des troubles anxieux et<br />
dépressifs chez la personne âgée.<br />
On sait aussi la fréquence non négligeable des processus de détérioration<br />
cognitive et comportementale, de type Alzheimer ou autre, apparaissant chez les<br />
septuagénaires, même si ces affections peuvent être plus précoces. Ces troubles<br />
démentiels sont aujourd’hui traités le plus souvent par des gérontologues, bien qu’ils<br />
fassent toujours partie des classifications psychiatriques, comme en témoignent la<br />
classification de l’OMS et la rubrique “troubles neurocognitifs” de la dernière classification<br />
en date, le DSM-5 américain 17 (2013).<br />
17 American Psychiatric Association (2013), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Fifth Edition, American<br />
Psychiatric Publishing, Arlington (VA), pp. 591-643.<br />
50
Les personnes âgées atteintes de ce genre de troubles, lorsqu’elles ne restaient<br />
pas à charge de leur famille, se retrouvaient il y a quelques décennies dans des pavillons<br />
non spécialisés dits de “chroniques”, au sein des hôpitaux psychiatriques traditionnels.<br />
Aujourd’hui elles se retrouvent plus souvent en EHPAD (établissement d’hébergement<br />
pour personnes âgées dépendantes) qui disposent, ou pas, de section Alzheimer.<br />
Enfin, on ne peut pas oublier, même si leur espérance de vie est plus courte<br />
que la population générale, que les usagers de la psychiatrie, porteurs de troubles<br />
mentaux sévères et chroniques, vieillissent aussi, qu’ils vivent chez eux ou dans des<br />
établissements médico-sociaux et qu’ils ne bénéficient pas toujours des dispositifs<br />
adaptés à leur âge. L’intervention de la psychiatrie auprès de ces populations vient donc<br />
en appui aux compétences des gérontologues et des neurologues, pour la prise en charge<br />
des troubles du comportement en particulier.<br />
Les relations entre EHPAD, familles, services sociaux, établissements médicosociaux,<br />
centres hospitaliers généraux, secteurs psychiatriques et gérontologie ne sont<br />
pas toujours d’excellente qualité. Les doléances portent surtout sur :<br />
• le recours trop systématique à l’hospitalisation aux urgences des<br />
hôpitaux, source de rupture fâcheuse pour l’usager,<br />
• l’absence fréquente de lits dédiés de gérontologie dans les courts<br />
séjours des hôpitaux généraux,<br />
• l’aide insuffisante aux familles (de type “répit”) malgré l’existence de<br />
quelques centres de jour, dont l’évaluation mériterait d’être plus<br />
poussée,<br />
• le nombre insuffisant d’équipes mobiles de psychogériatrie,<br />
• la coordination insuffisante entre gérontologie et psychiatrie, mais aussi<br />
entre psychiatrie, médecine générale, soins somatiques, familles et<br />
mandataires de justice.<br />
Malgré la reconnaissance législative du handicap psychique par la loi du 11<br />
février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des<br />
personnes handicapées, ce type de handicap reste difficile à évaluer en pratique et donne<br />
lieu à des réponses perfectibles, notamment en termes de repérage et d’évaluation.<br />
D’autre part, il est important de noter que le handicap psychique peut, dans un certain<br />
nombre de pathologies, s’atténuer en fonction de prises en charge diversifiées et<br />
efficaces, et qu’il n’a pas la stabilité de nombre de handicaps physiques.<br />
51
Par ailleurs, le parcours des usagers porteurs d’un handicap psychique est rendu<br />
délicat par la rigidité des systèmes d’orientation des maisons départementales des<br />
personnes handicapées (MDPH), par le fait qu’elles orientent seulement vers le médicosocial<br />
et ne se prononcent pas sur les besoins de soins et par les modalités de<br />
compensation du handicap psychique qui ne sont pas toujours valorisées à hauteur des<br />
conséquences que ce handicap a pour la personne concernée.<br />
Des incompréhensions peuvent également naître du fait que les caisses<br />
primaires d’assurance maladie (CPAM) comprennent mal que certaines personnes soient<br />
à la fois en établissements et services d’aide par le travail (ESAT) et en foyer d’accueil<br />
médicalisé (FAM), suite à des orientations MDPH, ce qui peut entrainer des défauts de<br />
prise en charge financière.<br />
On note une augmentation de troubles mentaux graves dans les instituts<br />
thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques (ITEP) comme dans les maisons d’enfants à<br />
caractère social (MECS), qui compliquent les accompagnements dans ces établissements,<br />
faute de prise en charge adaptée par la psychiatrie infanto-juvénile (insuffisance de places<br />
en hospitalisation plein temps ou en accueil de jour). Ces établissements se trouvent<br />
dans l’obligation de gérer des cas complexes qui nécessiteraient des prises en charge<br />
multi-partenariales et une bonne information des acteurs sur les réponses territoriales<br />
existantes mais pas forcément connues.<br />
L’absence très fréquente d’une coordination des dispositifs concernant le<br />
handicap psychique et d’informations des usagers sur le sujet (type “centre ressources du<br />
handicap psychique”) est souvent mise en avant.<br />
Les addictions sont des problèmes majeurs de santé publique, facteurs de<br />
surmorbidité et de surmortalité, et, en ce qui concerne certains produits, de troubles<br />
graves du comportement. La politique française en la matière a conduit longtemps à une<br />
dispersion des dispositifs, des acteurs, des réglementations et des financements.<br />
Les professionnels des secteurs psychiatriques se sont intéressés de manière<br />
très inégale à certaines de ces addictions (alcool, opiacés). Il est vrai que l’ensemble des<br />
addictions intéressent, selon le produit en cause, des professionnels et des acteurs très<br />
divers : généralistes, gastro-entérologues, neurologues, pneumologues, psychiatres,<br />
psychologues, forces de l’ordre, magistrats, enseignants, services sociaux, prévention<br />
routière et des accidents du travail, médecine du travail et médecine scolaire, associations<br />
d’anciens buveurs.<br />
52
Les secteurs psychiatriques se sont longtemps contentés d’accueillir en<br />
hospitalisation sans consentement des porteurs d’alcoolisme grave avec troubles majeurs<br />
du comportement ou des patients en état d’intoxication aigüe due à des<br />
psychostimulants illicites. Ils ont aussi assez souvent proposé des sevrages, sous la forme<br />
d’un traitement comportementaliste aujourd’hui rejeté par tous, la cure de dégoût. Ils<br />
ont assisté, impuissants, à des rechutes à répétition. Ils ont fréquemment négligé le<br />
travail avec les familles et avec les associations néphalistes.<br />
De nombreux autres acteurs se sont intéressés à une ou plusieurs addictions :<br />
• Établissements psychiatriques privés ou semi-privés.<br />
• Foyers de postcure.<br />
• Groupes associatifs d’entraide, ancêtres des pairs-aidants.<br />
• Comités départementaux de prévention de l’alcoolisme (CDPA).<br />
• Centre d’hygiène alimentaire et d’alcoologie (CHAA) puis centre de<br />
cure ambulatoire en alcoologie (CCAA)<br />
• Equipes ELSA (équipe de liaison en soins d’alcoologie).<br />
• Centre d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques des<br />
usagers de drogues (CAARUD).<br />
• Certains services de gastroentérologie, neurologie et pneumologie.<br />
La circulaire DGS (direction générale de la santé) du 10 mars 2006 a mis un<br />
peu de cohérence dans ces initiatives diverses, et souvent concurrentes, en créant les<br />
centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) dont la<br />
mise en place a été assez lente et demeure inégale. Ils doivent bénéficier aujourd’hui<br />
d’une diffusion sur l’ensemble du territoire et leurs pratiques nécessitent des évaluations,<br />
lorsqu’elles n’ont pas encore été effectuées.<br />
La prise en charge des addictions mérite dans tous les cas une clarification des<br />
rôles des uns et des autres ainsi qu’une amélioration des coordinations.<br />
Comme le constatait hier le rapport Lazarus, et comme le constate aujourd’hui<br />
Éric Pliez, le président du Samu social 75, « les questions de santé mentale ne concernent pas que<br />
les grands exclus à la rue », les réfugiés et les migrants avec ou sans papiers, mais elles<br />
concernent aussi les chômeurs en fin de droit, les personnes qui vivent du RSA et les<br />
personnes âgées dotées d’une très petite retraite et isolées socialement.<br />
53
On sait que les précaires sont souvent des usagers de la psychiatrie en rupture<br />
de soins, et que de graves difficultés socio-économiques peuvent entraîner de véritables<br />
états de stress post-traumatiques, accompagnés le plus souvent d’addictions diverses, en<br />
commençant par l’alcool, et ce particulièrement mais pas uniquement chez des<br />
personnes fragiles.<br />
Les travailleurs sociaux en charge de ces populations précaires constatent<br />
que « les plateaux techniques actuels sont coupés du monde et ont souvent du retard. Leurs compétences<br />
ne sont pas mises à disposition du social. » Ils ressentent le besoin de collaboration avec des<br />
professionnels de la psychiatrie et d’analyse des pratiques, bien difficiles à financer pour<br />
les structures de petite taille. Ils apprécient toujours l’existence d’équipes mobiles<br />
psychiatrie-précarité de la psychiatrie publique ou d’équipes mobiles psycho-sociales<br />
mises en place par des associations, lorsqu’elles existent.<br />
Ils rappellent aussi que les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD)<br />
peuvent intervenir dans les centres d’hébergement, et proposent même des SSIAD<br />
“précarité”, comme il en existe très peu.<br />
1.1.2 Les constats en matière de parcours de vie : la nécessité de renforcer<br />
l’accès aux droits et la qualité de l’accompagnement<br />
L’ensemble des aspects relatifs à la vie sociale des personnes malades ne sera<br />
pas abordé ici, mais l’accent est mis sur deux problématiques majeures concernant cette<br />
thématique : le logement et l’intervention à domicile, ainsi que l’emploi.<br />
Jean Canneva, président d’honneur de l’union nationale des amis et familles de<br />
malades psychiques (UNAFAM) explique que « le logement est la pierre angulaire de toute prise<br />
en charge des malades psychiques. Sans logement, il ne peut y avoir de continuité de soin et<br />
d’accompagnement à la vie sociale ».<br />
Il convient de compléter cette pertinente affirmation en précisant que « les<br />
mesures sociales, si indispensables qu’elles soient, ne font cependant pas tout. Car habiter quelque part<br />
ne veut pas nécessairement dire résider, mais plus profondément avoir un espace à soi. Il ne suffit pas<br />
d’apporter à une personne une résidence pour qu’elle puisse habiter quelque part. Encore faut-il que cette<br />
habitation soit désirée et éprouvée par le sujet comme un acte personnel d’appropriation de l’espace et que<br />
le temps de maturation que présuppose l’appropriation d’un lieu et d’un projet ait été préservé 18 ».<br />
18 Granger B., Naudin J., op. cit., p. 71.<br />
54
Ce point rejoint celui relatif à la surmortalité des personnes atteintes de<br />
maladies psychiatriques. En effet, comment soigner une personne si elle ne peut pas<br />
vivre dans des conditions qui lui permettent de couvrir ses besoins vitaux les plus<br />
élémentaires ? Parmi ces besoins se trouve le logement.<br />
Or, la question de l’habitat est encore trop peu prise en compte alors qu’elle est<br />
essentielle, car l’accès au logement est primordial pour la santé mentale. En effet,<br />
l’absence de logement personnel renforce les risques psychiatriques, comme l’a mis en<br />
évidence un rapport de l’Inserm 19 : un tiers des personnes sans abri présente des troubles<br />
psychiatriques. La prévalence est dix fois plus importante pour les troubles psychotiques<br />
qu’en population générale. Mais si le constat est partagé par tous les acteurs de la chaine<br />
médicale, médico-sociale et sociale, la réalité des partenariats autour du logement est<br />
encore ténue car les acteurs ne se connaissent pas forcément bien et ils expriment un<br />
besoin de clarification du paysage institutionnel.<br />
L’accès et le maintien dans le logement de droit commun sont des éléments<br />
essentiels de l’autonomie, étroitement tributaires, dans les grandes métropoles, des<br />
difficultés générales liées à l’insuffisance du parc social.<br />
Ils ne peuvent avoir de chance de succès qu’avec des services<br />
d’accompagnement forts permettant d’aider à rompre l’isolement et de s’assurer du<br />
mode d’occupation qui convient. Ces difficultés sont à mettre en regard avec les<br />
représentations négatives dans l’opinion dont fait encore l’objet la maladie mentale, en<br />
maintenant un contexte défavorable à l’insertion de la personne dans la société et à la<br />
reconnaissance de leur citoyenneté.<br />
Il reste donc indispensable de maintenir les possibilités d’accueil dans les<br />
établissements adaptés à la réalité du handicap psychique lorsque la solution du<br />
logement ordinaire ou le maintien dans la famille s’avère impossible.<br />
Dès lors que la question de l'autonomie reste centrale pour l'accès au logement,<br />
les troubles psychiatriques ou la souffrance psychique constituent des obstacles majeurs<br />
pour les personnes concernées. Il s'agit donc d'être en mesure d'apporter l'étayage<br />
nécessaire ainsi qu'un accompagnement global, social et médico-social, susceptibles de<br />
soutenir le projet d'accès au logement. La difficulté principale dans la phase préalable à<br />
l'accès réside dans le fait de réunir les conditions et de mobiliser les moyens nécessaires à<br />
l'autonomie.<br />
19 « La santé mentale et les addictions chez les personnes sans domicile personnel d’Ile de France », Rapport sous la direction d’Anne<br />
Laporte (Observatoire du Samu social de Paris) et de Pierre Chauvin (Inserm), janvier 2010.<br />
55
S'agissant d'un public en errance ou hospitalisé, cette étape peut s'avérer<br />
particulièrement délicate. Rappelons que la pénurie de logements à un coût modéré<br />
constitue un obstacle à l'accès de la population précarisée dans son logement. Outre les<br />
moyens en accompagnement adapté, des voies d'accès particulières en concertation<br />
doivent être recherchées pour favoriser l'accès au logement autonome de ces<br />
populations.<br />
L’accès au logement n’est pas le seul enjeu pour la personne concernée. Un<br />
deuxième enjeu est constitué par le maintien dans le logement. Un continuum dans la<br />
prise en charge est de nature à favoriser une intégration dans le logement. Les soins et<br />
l’accompagnement médico-social doivent être deux démarches complémentaires et non<br />
subsidiaires. Si les soins psychiatriques sont absents, insuffisants ou inadaptés, les effets<br />
de la maladie psychique, qui impactent d’abord la relation aux autres, vont se répercuter<br />
dans tous les domaines de vie et risquent de compromettre l’efficacité de toute autre<br />
forme de soutien ou d’accompagnement à la vie quotidienne, sociale ou professionnelle.<br />
<strong>À</strong> l’inverse, pour des personnes très isolées, présentant des difficultés d’hygiène<br />
personnelle et d’incurie du logement, connaissant des difficultés sociales et de santé<br />
complexes et intriquées, ou au contraire aspirant à s’inscrire dans des activités sociales<br />
ou professionnelles, le secteur psychiatrique n’est pas à même, seul, de répondre à<br />
l’ensemble des besoins de ces patients. En résumé, la dégradation de l'état de santé<br />
mentale d'une personne agit directement sur sa manière d'habiter ainsi que sur sa<br />
manière d’entretenir son logement. Le bailleur doit donc pouvoir trouver un<br />
interlocuteur lorsque la situation de son locataire se dégrade (plus de contact, repli sur<br />
soi, troubles de voisinage, défaut manifeste d'entretien du logement occasionnant des<br />
nuisances à l'entourage). Ces éléments constituent des signaux d'alerte au risque de<br />
devenir des points de crispation avec le voisinage. Il s'agit d'éviter de la sorte les<br />
phénomènes de stigmatisation.<br />
Il y a donc ici un fort enjeu lié au maintien dans le soin et nécessite que la<br />
psychiatrie (pas seulement les équipes mobiles psychiatrie-précarité qui se déplacent<br />
auprès des personnes non logées) se déplace dans le lieu de vie des personnes.<br />
« 50 % des patients atteints de schizophrénie ne travailleront jamais, 30 % pourront<br />
travailler dans le cadre d’un emploi protégé et les 20 % restants atteindront un emploi avec une<br />
qualification inférieure à celle à laquelle ils auraient pu prétendre avant le début de leur maladie 20 ».<br />
20 Granger B., Naudin J., op. cit., p. 67.<br />
56
« Selon différentes enquêtes, il y aurait entre 9 000 et 30 000 personnes en situation de<br />
handicap d'origine psychique en demande d'emploi ou concernées par des démarches d'insertion<br />
professionnelle, 8 % des personnes handicapées psychiques seraient accueillies par Cap emploi, mais<br />
moins de 5 % feraient l'objet d'un placement dans l'emploi » 21 .<br />
Le taux de chômage des personnes en situation de handicap est de 24 % 22 .<br />
Parmi elles, les personnes handicapées psychiques sont les plus touchées. En 2011,<br />
l'IGAS indiquait que 60 % d'entre elles perçoivent une allocation, principalement<br />
l'allocation aux adultes handicapés (AAH).<br />
Après le logement, l’emploi est le deuxième point noir pour les personnes<br />
souffrant de maladies mentales. Un des premiers freins à l’emploi des personnes<br />
handicapées psychiques est sans doute constitué par la méconnaissance qu’ont de leurs<br />
troubles les entreprises et les partenaires de l’insertion et la coordination perfectible<br />
entre les différents acteurs sanitaires, médico-sociaux et du champ de l’insertion<br />
professionnelle.<br />
De ce fait, trop peu de patients occupent un emploi, le nombre d’emplois<br />
protégés pour les personnes handicapées psychiques est insuffisant et pour celles qui en<br />
disposent, qu’il soit protégé ou non, on constate un trop faible étayage en termes<br />
d’accompagnement dans l’emploi, celui-ci incombant au collectif de travail dans son<br />
ensemble, à l’employeur mais aussi à des accompagnants extérieurs (associations<br />
spécialisées).<br />
Or, occuper un emploi, outre l’importance que cela revêt pour le niveau de vie<br />
de la personne concernée, constitue une condition essentielle de sa réhabilitation et de<br />
son insertion au sein de la société.<br />
L’insertion professionnelle, que ce soit en milieu ordinaire ou protégé, est un<br />
enjeu majeur, d’autant plus qu’elle interagit avec les problématiques sociales et de soin.<br />
Il ne faut pas non plus omettre le fait qu’une personne pouvait travailler avant<br />
d’être malade. Sa maladie peut entraîner une difficulté de maintien dans l’emploi, ce qui<br />
justifiera la mise en place de démarches spécifiques et adaptées pour parvenir à ce<br />
maintien.<br />
21 « La prise en charge du handicap psychique », rapport IGAS, août 2011.<br />
22 Marie-Claude Barroche, présidente de la Fédération Nationale des Associations Gestionnaires pour<br />
l’Accompagnement des personnes handicapées PSYchiques (AGAPSY), lors des journées nationales handicap<br />
psychique et emploi, 2 et 3 juillet 2013, Paris, co-organisées par la Fédération Agapsy et l'association Galaxie. En<br />
partenariat avec la FASM Croix-Marine.<br />
57
Au-delà de ce constat, il convient également de rappeler qu’en matière<br />
d’emploi, les textes issus de la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l’égalité des droits<br />
et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées réaffirment<br />
la priorité au « maintien dans un cadre ordinaire de travail ». Ils concrétisent également le<br />
principe de non-discrimination et d’égalité de traitement dans l’emploi, et renforcent<br />
enfin l’obligation d’emploi dans les entreprises de plus de vingt salariés en y ajoutant<br />
diverses obligations de moyens (renforcement de l’obligation de reclassement en cas<br />
d’inaptitude, nécessité pour l’employeur de mettre en place des « mesures appropriées » pour<br />
favoriser l’égalité de traitement à l’embauche, mais également en cours d’emploi : accès à<br />
la formation, évolution professionnelle, maintien dans l’emploi).<br />
L’ensemble de ces constats conduisent à la nécessité d’agir à la fois sur le<br />
partenariat entre les différents acteurs mais aussi en matière d’information et de<br />
déstigmatisation de la maladie mentale.<br />
1.2 Les propositions destinées à éviter les ruptures de prise<br />
en charge et à améliorer les parcours de santé et de vie<br />
Diverses propositions d’amélioration ont été évoquées lors des auditions par la<br />
mission et permettent, après analyse, d’évoquer des pistes générales ou spécifiques<br />
susceptibles de faire évoluer positivement les parcours des personnes. Plusieurs<br />
expériences probantes nous invitent également à envisager leur extension.<br />
1.2.1. Les propositions d’ordre général : des dispositifs et des collaborations<br />
entre les acteurs à renforcer<br />
Trois mesures peuvent être envisagées pour améliorer cet aspect essentiel :<br />
• Mettre en place une articulation forte entre urgences psychiatriques et<br />
urgences somatiques ainsi qu’entre acteurs sanitaires, sociaux<br />
(notamment bailleurs) et médico-sociaux.<br />
• Mettre en place des équipes spécialisées dans tous les centres<br />
hospitaliers pour accueillir les personnes handicapées psychiques.<br />
• Développer le suivi somatique des usagers et les bilans de santé<br />
somatique systématiques dans tous les établissements médico-sociaux.<br />
58
Ce développement et ce renforcement requièrent quelques évolutions :<br />
• Mettre en place une consultation d’avis spécialisé et de suivi conjoint,<br />
permettant aux médecins généralistes d’obtenir l’avis d’un professionnel<br />
de psychiatrie à propos de l’un de leurs patients et de mettre en place<br />
une prise en charge adaptée.<br />
• Mettre en place un numéro unique à disposition des médecins<br />
généralistes afin d’adresser rapidement un patient vers le secteur<br />
psychiatrique 23 .<br />
• Assurer des liens écrits réciproques entre médecin traitant et psychiatre,<br />
ainsi que l’envoi d’un courrier détaillé du psychiatre au médecin<br />
généraliste, conformément à la recommandation de bonne pratique<br />
adoptée par le collège national pour la qualité des soins en psychiatrie<br />
(CNQSP), et labellisée par la Haute autorité de santé (HAS), visant à<br />
améliorer les échanges de courrier entre médecins généralistes et<br />
psychiatres 24 .<br />
• La précocité de la prise en charge passe d’abord par la précocité<br />
du diagnostic, qui implique une meilleure formation initiale des<br />
médecins généralistes, pédiatres, médecins et infirmiers scolaires,<br />
médecins du travail, et une meilleure collaboration entre tous ces<br />
acteurs du soin.<br />
• Des dispositifs expérimentaux intersectoriels d’intervention<br />
précoce pour certains troubles mentaux sévères (schizophrénie,<br />
troubles de l’humeur, etc.).<br />
23 Expérience menée à Rouen : l’établissement de santé mentale a créé une unité recevant toutes les urgences, quel<br />
que soit le secteur d’origine du patient, et des consultations 24h/24 sont mises en place au sein du CHU pour les<br />
prises en charge en urgence.<br />
24 Ce sera le cas à partir de janvier 2017 en application de la loi de modernisation de notre système de santé (article 95)<br />
et du décret n° 2016-995 du 20 juillet 2016 relatif aux lettres de liaison : « Art. R. 1112-1-1. – Le praticien qui adresse un<br />
patient à un établissement de santé accompagne sa demande d’une lettre de liaison synthétisant les informations nécessaires à la prise en<br />
charge du patient dont il dispose sur son lieu d’intervention, dans le respect des conditions prévues à l’article L. 1110-4 (...) ». « Art. R.<br />
1112-1-2. – I. – Lors de la sortie de l’établissement de santé, une lettre de liaison, rédigée par le médecin de l’établissement qui l’a pris en<br />
charge, est remise au patient par ce médecin (…) qui s’assure que les informations utiles à la continuité des soins ont été comprises. « Dans<br />
le respect des dispositions des articles L. 1110-4 et L. 1111-2, la lettre de liaison est transmise le même jour, au médecin traitant et, le cas<br />
échéant, au praticien qui a adressé le patient ».<br />
59
• Pour les troubles débutants, prévoir des modalités moins<br />
traumatisantes que l’hospitalisation, par exemple de petites unités<br />
de quelques places réservées aux premiers épisodes schizophréniques<br />
de l’adolescence, type centre de crise ou centre de thérapie brève.<br />
• Mettre en place des centres ressources régionaux handicaps<br />
psychiques, sur le modèle des centres thématiques existants, qui ont<br />
fait leurs preuves.<br />
• Développer les techniques cognitivo-comportementales, au titre<br />
de l’indispensable diversité de l’offre, et du fait de l’apparition de ces<br />
techniques nouvelles de soins et de rééducation, en évaluant leur<br />
efficacité.<br />
• Développer la remédiation cognitive et mettre en place une<br />
structure de remédiation cognitive par territoire de santé mentale dont<br />
la fonction serait d’assurer des rééducations, d’en assurer l’évaluation,<br />
mais aussi de former les professionnels d’autres structures à cette<br />
technique de réhabilitation psychosociale susceptible d’améliorer<br />
grandement le parcours de vie de certains usagers de la psychiatrie,<br />
comme par exemple ceux qui souffrent de schizophrénie.<br />
• Dans le même esprit, on facilitera le développement des programmes<br />
de psychoéducation type ProFamille, et tout programme susceptible<br />
d’améliorer les cognitions en complémentarité des traitements<br />
médicamenteux et psychothérapiques.<br />
• Poursuivre la réflexion et la mise en œuvre de la télémédecine, de<br />
la télé-expertise et de la télé-consultation, dans le cadre de protocoles<br />
de recherche 25 .<br />
• Permettre l’accès aux diverses psychothérapies et ne pas cantonner<br />
les psychiatres à la seule prescription médicamenteuse, ni à un modèle<br />
unique de psychothérapie. Ces psychothérapies devront être évaluées,<br />
au même titre que n’importe quel autre type de traitement.<br />
• Laisser aux acteurs des possibilités d’action et d’innovation, en<br />
évitant au mieux les contraintes normatives de protocoles et de<br />
procédures trop rigides.<br />
25 Exemple de la remédiation cognitive assistée par ordinateur depuis 6 ans (logiciel PRESCO) mise en place à Rouen,<br />
dans des territoires très étendus (des patients sont à plus de 80 km), avec des outils pilotés à distance par des<br />
psychologues. Les patients sont très demandeurs car ils constatent leur évolution. Ils ne sont jamais seuls pendant les<br />
séances et font un point à la fin. Un opérateur de téléphonie fournit des tablettes aux patients.<br />
60
• Renforcer l’accessibilité des centres médico-psychologiques<br />
(CMP) par une amplitude d’ouverture plus adaptée aux besoins des<br />
usagers (soirs et week-ends par exemple).<br />
• Favoriser l’accès à la culture et aux sports, deux leviers essentiels<br />
pour l’accompagnement des personnes (liens étroits avec la fédération<br />
de sport adapté, par exemple, mise en place de chèques culture ou<br />
sport, ateliers d’expression ou d’écriture, etc.).<br />
La plupart des dispositifs existent sur le terrain, même s’ils ne sont pas présents<br />
de façon identique dans l’ensemble des territoires. L’amélioration des parcours passe<br />
donc souvent davantage par une plus grande collaboration entre les acteurs et une<br />
redéfinition de leurs missions respectives que par la création de nouvelles structures.<br />
• Mettre en place une articulation forte entre acteurs sanitaires,<br />
sociaux (notamment bailleurs) et médico-sociaux au sein des<br />
conseils locaux de santé mentale (CLSM), comprenant des cellules<br />
opérationnelles de gestion des cas complexes concernant des<br />
partenaires divers : l’hôpital, la municipalité, la police nationale ou<br />
municipale, la gendarmerie, le service départemental d’incendie et de<br />
secours (SDIS), les centres communaux d’action sociale (CCAS), le<br />
parquet, les bailleurs, l’office des HLM, etc. Des expériences probantes<br />
existent dans ce domaine, démontrant un fort engagement collectif des<br />
professionnels et une baisse très significative des hospitalisations sous<br />
contrainte dans le respect du secret médical (cf. dispositifs innovants en<br />
annexes). Cette articulation concerne aussi les questions d’emploi et de<br />
logement. Elle devrait être adaptée aux besoins des territoires : par<br />
exemple CLSM dans les zones urbaines avec un fort accent mis sur le<br />
logement, et groupements de coopération sanitaire dans les zones<br />
rurales en lien avec des centres de santé.<br />
• Contractualisation entre établissements sanitaires et médicosociaux,<br />
garantissant la continuité des parcours, impulsée par les ARS<br />
avec élaboration d’indicateurs de suivi prenant en compte la notion de<br />
coordination des parcours.<br />
61
• Mettre en place des référents parcours pour chaque patient,<br />
garants du parcours du patient, de l’articulation avec le médico-social et<br />
de l’intervention à domicile, en capacité de traiter l’ensemble des<br />
problématiques, notamment le logement.<br />
• Renforcer le volet santé mentale et psychiatrie des contrats<br />
locaux de santé.<br />
• Mettre en place des structures de répit, permettant aux familles en<br />
charge d’un patient lourdement atteint d’avoir quelque répit dans la<br />
journée ou dans la semaine (type accueil de jour ou plateforme de répit<br />
Alzheimer).<br />
62
1.2.2 Les propositions spécifiques concernant certains types de publics<br />
Plusieurs propositions sont formulées dans ce domaine :<br />
• Repousser la limite de l’âge de prise en charge en psychiatrie<br />
adulte à 18 ans et plus au besoin, et mettre en place une phase de<br />
transition cohérente entre pédopsychiatrie et psychiatrie générale.<br />
• Axer fortement les actions de prévention sur la psychiatrie<br />
infanto-juvénile.<br />
• Diagnostiquer de manière précoce les troubles du spectre<br />
autistique, en utilisant au mieux les compétences des centres<br />
ressources autisme. Mettre en œuvre partout le 3 ème plan autisme<br />
(2013-2017).<br />
• Développer une instance spécifique de santé mentale au sein des<br />
conseils locaux de santé mentale (CLSM) pour enfants et<br />
adolescents, afin de garantir leur parcours, et y intégrer une commission<br />
enfance et petite enfance comprenant les professionnels de la santé<br />
scolaire, de l’aide sociale à l’enfance (ASE), de la protection maternelle<br />
et infantile (PMI), de la pédiatrie et des maternités.<br />
• Intégrer pleinement les maisons des adolescents dans le parcours<br />
des jeunes, conforter leur rôle de coordination des parcours et des<br />
partenaires, mais aussi de prévention, de repérage, de diagnostic, de<br />
soin ou d’orientation vers le soin, et les renforcer en matière de<br />
personnel (psychologues, infirmiers). Elles doivent permettre un accueil<br />
rapide, une évaluation minimum et l’élaboration d’un projet<br />
d’accompagnement, sans pour autant se substituer aux missions<br />
d’autres acteurs.<br />
• Valoriser le temps passé en prévention avec les équipes<br />
éducatives des écoles, crèches, haltes-garderies.<br />
• Créer, dans le secteur médico-social, des dispositifs d’accueils et<br />
de scolarisation pour de petits groupes d’adolescents ayant des<br />
capacités supérieures aux enfants des classes pour l’inclusion scolaire<br />
(CLIS, devenues ULIS depuis 2015), mais trop troublés pour être au<br />
collège ou au lycée, avec un enseignant dédié.<br />
• Articuler les soins de longue durée et l’insertion sociale, à l’instar<br />
de certains centres de postcure (soins, études, hébergement) qui<br />
répondent bien à la logique de parcours.<br />
• Prévoir des dispositifs d’urgence pour les moins de 18 ans,<br />
somatiques et psychiatriques.<br />
63
Dans ce domaine aussi, la mission a recueilli des propositions d’amélioration<br />
qu’elle souhaite retenir :<br />
• Création d’équipes mobiles d’intervention précoce susceptibles de<br />
se déplacer dans les EHPAD, particulièrement pour prévenir les<br />
rechutes ou les crises chez des usagers de la psychiatrie, crises et<br />
rechutes susceptibles de perturber les autres résidents.<br />
• Création d’équipes mobiles de gérontopsychiatrie (EMGP),<br />
auxquelles peuvent faire appel les médecins généralistes. Ces équipes<br />
peuvent assurer des suivis et faire le lien entre tous les partenaires du<br />
territoire de santé dans une logique de parcours de vie pour les<br />
personnes atteintes de troubles démentiels, type Alzheimer, comme<br />
pour les usagers vieillissants de la psychiatrie, qu’ils résident à leur<br />
domicile, en établissement médico-social ou en EHPAD.<br />
• Collaboration entre établissements autorisés en psychiatrie et<br />
établissements sociaux et médico-sociaux sur le problème<br />
spécifique de la prescription et de l’administration des psychotropes.<br />
• Traitement explicite de la gérontopsychiatrie dans le projet<br />
territorial de santé mentale.<br />
64<br />
• Faire du SAMSAH le pivot de la prise en charge des handicapés<br />
psychiques et confier aux SAVS et aux SAMSAH un rôle<br />
d’articulation du sanitaire, du social et du médico-social.<br />
• Clarifier les rôles des SSIAD, SAVS et SAMSAH et éviter leur mise<br />
en concurrence.<br />
• Créer des outils d’évaluation des besoins complémentaires à ceux<br />
des MDPH.<br />
• Créer des centres ressources handicap psychique susceptibles<br />
d’évaluer les capacités fonctionnelles de la personne, ses besoins de<br />
soins et d’accompagnement.<br />
• Élaborer un plan national interministériel consacré au handicap<br />
psychique.<br />
• Assouplir les orientations préconisées par les MDPH, car les<br />
besoins des personnes peuvent évoluer, et procéder à des<br />
orientations offrant plusieurs solutions possibles (foyer de vie,<br />
maison d’accueil spécialisé, foyer d’accueil médicalisé par exemple).
• Mieux anticiper les sorties des ITEP grâce à un suivi psychiatrique<br />
régulier ne se contentant pas de gérer les crises.<br />
• Verser les aides à l’emploi automatiquement à tout sortant<br />
d’ESAT.<br />
Trois propositions principales ont été retenues, concernant les pratiques<br />
professionnelles, l’organisation de la filière et le partenariat :<br />
• Privilégier l’approche intégrative et le travail en réseau.<br />
• Envisager le regroupement des activités relatives à l’addictologie<br />
dans une filière unique.<br />
• Mettre en place des partenariats sous l’égide des CSAPA, entre<br />
psychiatrie, gastro-entérologie, neurologie, le secteur social et médicosocial,<br />
les associations néphalistes.<br />
La mission a recueilli sur le sujet assez peu de propositions. Il est néanmoins<br />
possible d’en formuler plusieurs.<br />
• Multiplier les équipes mobiles psychiatrie-précarité, sectorielles ou<br />
intersectorielles.<br />
Ces équipes doivent pouvoir intervenir partout : hébergements d’urgence,<br />
accueils de jour, centre d’hébergement et de réinsertion sociale (CHRS), tout type de<br />
logements (squats, hôtels, etc.), restaurants du cœur, antennes du secours populaire et du<br />
secours catholique. Elles doivent pouvoir prendre en compte les problèmes complexes<br />
présentés par les réfugiés et les migrants et pouvoir s’assurer le plus rapidement possible<br />
de l’assistance de traducteurs.<br />
• Initier la même démarche, sous l’égide de l’ARS, à partir des hôpitaux<br />
généraux pour que des équipes mobiles de soins somatiques<br />
interviennent dans les mêmes endroits en coordination complète avec<br />
les équipes mobiles psychiatrie-précarité<br />
• Prendre en compte l’ensemble des problématiques, qui sont dans<br />
la majorité des cas socio-économiques et sanitaires (somatiques et<br />
psychiatriques). Mettre en place une triple démarche : hébergement,<br />
accompagnement socio-éducatif de réinsertion et soins.<br />
65
• Assurer la présence d’une permanence d’accès aux soins de santé<br />
psychiatrique dans les gros centres d’hébergement et de réinsertion<br />
sociale.<br />
La question de l’accès et du maintien dans le logement, couplée avec celle de<br />
l’intervention à domicile des professionnels de la psychiatrie, est essentielle afin<br />
d’améliorer la prise en charge des usagers et leur parcours de soins. La mission émet<br />
plusieurs propositions d’amélioration :<br />
• Généraliser le programme « un chez-soi d’abord », ou tout programme<br />
comparable.<br />
L’objectif est de procurer d’abord un logement à des personnes à la rue<br />
souffrant de troubles mentaux graves, sans condition de traitement ni d’abstinence en<br />
cas d’addiction à des produits, et de mettre en place un suivi intensif par une équipe<br />
pluridisciplinaire dédiée, sur le plan social comme sur le plan sanitaire (psychiatrique et<br />
somatique). Les résultats très probants de l’expérimentation menée à Marseille,<br />
Toulouse, Lille et Paris, à l’initiative du gouvernement, plaident pour une déclinaison de<br />
ce dispositif dans d’autres villes ou agglomérations. L’évaluation de ce programme,<br />
financé par l’État et piloté par le ministère du logement en collaboration avec la DGS et<br />
la DGCS, a montré des résultats très positifs : 86 % des personnes sont toujours dans<br />
leur logement après 24 mois de suivi, avec une amélioration significative de leur qualité<br />
de vie, de leur rétablissement et une baisse de leurs symptômes. Et 30 % des personnes<br />
accompagnées ont été orientées vers l’emploi et la formation, ce qui a permis ainsi leur<br />
inclusion sociale et citoyenne.<br />
• Prévoir, dans le cadre du projet territorial de santé mentale, une convention<br />
de partenariat s’appliquant plus particulièrement entre hôpitaux gérant des<br />
secteurs de psychiatrie et bailleurs afin de faciliter le maintien dans le<br />
logement lors de la sortie d’hospitalisation.<br />
• Faciliter la mise en place de dispositifs communaux ou intercommunaux,<br />
mettant en lien bailleurs et usagers et offrant un accompagnement socioéducatif<br />
et sanitaire, en liaison avec les secteurs psychiatriques, à l’instar de<br />
l’association « la Maison du Logement » (agglomération dacquoise – Landes).<br />
• Créer une cellule de réinsertion par le logement au sein des CLSM.<br />
• Offrir un éventail de solutions de logements : maison-relais, logement diffus avec<br />
accompagnement, avec ou sans colocation, avec recours aux baux glissants.<br />
66
• Inscrire dans le projet régional de santé (PRS) la programmation de l’accès à<br />
l’hébergement et au logement<br />
• Mettre en place sur le sujet un groupe de travail régional associant l’ensemble<br />
des acteurs, y compris les bailleurs, copiloté par le Préfet de région et le Directeur<br />
général de l’agence régionale de santé. Cette politique régionale alimentera les projets<br />
territoriaux.<br />
• Créer des unités mobiles pluridisciplinaires d’intervention à domicile<br />
d’urgence, susceptibles d’intervenir à domicile à la demande des parents, des<br />
voisins, des bailleurs, des gardiens d’immeuble, après une sortie d’hospitalisation.<br />
• Mettre en place des SSIAD pouvant intervenir en centre d’hébergement<br />
comme en logement individuel, en prévention d’hospitalisation comme en posthospitalisation,<br />
comme par exemple le service d’accompagnement au maintien à<br />
domicile (SAMAD) de l’agglomération chartraine (Eure-et-Loir) qui bénéficie à des<br />
personnes souffrant de troubles psychiatriques dont la situation de handicap n’a pas<br />
encore été reconnue par la MDPH et qui résident dans un logement indépendant.<br />
Différentes mesures, toutes inspirées de dispositifs existants, ont été retenues :<br />
• La création de structures de type « clubhouse ».<br />
Une seule existe actuellement à Paris. L’objectif est de résoudre à la fois la<br />
question de l’emploi et celle du logement (voir dispositifs innovants en annexe). Il serait<br />
souhaitable de permettre le financement de clubhouse via l’objectif national des<br />
dépenses d’assurance maladie (ONDAM), afin de mettre en place des centres<br />
ressources.<br />
- L’inscription dans une logique de « travailler d’abord » : envisager la<br />
mise en place de dispositifs d’accompagnement à l’emploi en lien avec des<br />
chefs d’entreprise, en garantissant d’intervenir en cas de besoin et de<br />
difficulté dans l’entreprise. Encourager les usagers qui refusent le travail en<br />
entreprise à des activités de création (arts plastiques, poésie, etc.)<br />
- Mettre en place des ateliers de pédagogie spécialisée proposant des<br />
actions sur-mesure pour les personnes atteintes de pathologies lourdes, avec<br />
accompagnement en entreprise (voir dispositifs innovants en annexe).<br />
- Développer les ESAT qui proposent des prestations hors les murs<br />
permettant d’insérer les travailleurs handicapés dans des environnements de<br />
travail ordinaire, comme par exemple l’ESAT de Lille (Nord) et celui de<br />
Bassens (Gironde).<br />
Ces ESAT, à la manière de certaines entreprises adaptées, proposent à leurs<br />
salariés des prestations contractuelles à des municipalités, des associations, des<br />
entreprises privées ou des particuliers. Les salariés peuvent travailler à temps partiel.<br />
67
Chaque salarié bénéficie d’un réfèrent professionnel l’aidant à optimiser son travail et<br />
son parcours professionnel.<br />
- Réserver des places pour les handicapés psychiques dans les ESAT.<br />
68<br />
La mission a retenu les propositions suivantes :<br />
- Sanctuariser les moyens dévolus à la prise en charge des troubles<br />
psychiatriques en prison.<br />
- Faciliter les conditions d’exercice des professionnels de la psychiatrie en<br />
prison en coopération avec le ministère de la Justice.<br />
- Établir une continuité entre unité hospitalière spécialement aménagée<br />
(UHSA), soins psychiatriques en unité sanitaire et suivi psychiatrique postcarcéral<br />
en n’oubliant pas que la sortie de détention est une période de réadaptation<br />
très délicate.<br />
- Inciter les professionnels du service médico-psychologique régional (SMPR)<br />
à porter une attention soutenue aux trois périodes critiques de passage à<br />
l’acte auto ou hétéro-agressif :<br />
<br />
<br />
<br />
les jours qui suivent l’incarcération,<br />
les jours qui précèdent et qui suivent le procès,<br />
les jours qui précédent la sortie.<br />
- Obligation pour l’équipe assurant les soins psychiatriques de la prison<br />
d'informer systématiquement le secteur psychiatrique du domicile du détenu<br />
dès qu'elle le prend en charge, afin d'articuler de manière cohérente les soins<br />
entre l’intérieur et l’extérieur de la prison.<br />
- Obligation pour la justice et l'administration pénitentiaire d'informer au<br />
moins 72 heures à l'avance des dates de libération ou de mouvement des<br />
détenus suivis par les équipes psychiatriques de la prison, de façon à ce que ces<br />
équipes aient la possibilité d'organiser les relais avec la psychiatrie de secteur du<br />
domicile du patient détenu libéré. Il y a parfois des récidives liées à l'absence de suivi<br />
psychologique pour les petits délinquants multirécidivistes dont l'une des<br />
caractéristiques psychologiques est l'intolérance à la frustration génératrice de<br />
passage à l'acte impulsif.<br />
NOTA BENE : Les évolutions en termes de tarification et de parcours, quelle qu’en<br />
soit la forme (aménagement de la dotation annuelle de financement, tarification à<br />
l’activité, financement au parcours, etc..), devront s’attacher à inciter à la prise en charge<br />
des parcours, au développement de l’extra hospitalier et de l’accompagnement social. Il<br />
n’est pas sûr que la tarification à l’activité, sauf à entrer dans une très grande<br />
sophistication, soit l’outil le plus adéquat pour inciter à la prise en charge sous forme de<br />
parcours.
II – FAIRE ÉVOLUER LES PRATIQUES PROFESSIONNELLES,<br />
LES MÉTIERS ET <strong>LA</strong> FORMATION<br />
2.1 Les constats en matière de pratiques professionnelles, de<br />
métiers et de formations<br />
Sur la thématique des métiers, des formations et des pratiques professionnelles,<br />
les constats suivants s’imposent :<br />
2.1.1 Les constats relatifs aux formations<br />
2,3 % seulement des psychiatres sont universitaires, ce qui entraîne un taux<br />
d’encadrement très faible des internes (1 pour 16 internes). On compte une centaine de<br />
professeurs des universités-praticiens hospitaliers en France. Les crédits de recherche<br />
réservés à la psychiatrie s’élèvent à seulement environ 2 ou 3 % (11 % aux USA et 7 %<br />
en Grande Bretagne).<br />
La très grande majorité des recherches sont faites par des hospitalouniversitaires,<br />
et presque jamais par les praticiens du secteur. 10 % des patients<br />
psychiatriques sont suivis en CHU. Le potentiel hospitalo-universitaire français est trop<br />
peu mentionné et mis en valeur. Il doit être renforcé et une augmentation des crédits<br />
pour la recherche devrait être envisagée.<br />
Les formations des professionnels sont cloisonnées entre le sanitaire, le social<br />
et le médico-social : les aspects sociaux et médico-sociaux sont, par exemple, peu<br />
évoqués devant les médecins. Actuellement, la formation des psychiatres prévoit deux<br />
stages de six mois hors psychiatrie et les étudiants choisissent en majorité la neurologie<br />
(à 90 %), puis la médecine générale voire la pédiatrie.<br />
La formation des médecins est jugée trop centrée sur les pratiques seulement<br />
hexagonales et seulement médicales, trop éloignée des pratiques de terrain : pas de chaire<br />
de psychiatrie sociale, pas assez d’épidémiologie, pas de notion concernant le partenariat<br />
médico-social et social.<br />
69
Par ailleurs, un retard est constaté pour la formation relative au handicap<br />
psychique et à l’autisme, à la fois pour les psychiatres, les pédiatres, les orthophonistes,<br />
les psychologues, les psychomotriciens et les pharmaciens. Celle des médecins<br />
généralistes est insuffisante en psychiatrie.<br />
La formation des infirmiers est assez disparate, parfois en décalage par rapport<br />
à l’état des connaissances et insuffisante pour ceux qui souhaitent travailler en<br />
psychiatrie.<br />
Une mauvaise répartition des psychologues est constatée sur le territoire<br />
national et leur exercice à l’hôpital peut être quelquefois isolé.<br />
2.1.2 Les constats relatifs aux pratiques professionnelles<br />
La recherche en épidémiologie et en sciences sociales est peu développée, la<br />
recherche est encore très centrée sur la neurologie, et la coordination entre les<br />
chercheurs reste limitée.<br />
Concernant les pratiques professionnelles stricto sensu, un glissement informel<br />
de tâches est déjà à l’œuvre entre psychiatres et psychologues, psychiatres et infirmiers,<br />
compte tenu entre autres de la charge de travail et des vacances de postes de psychiatres<br />
dans certains territoires. Cet aspect doit conduire à mener une réflexion essentielle car 40<br />
% des psychiatres vont partir en retraite d’ici 2020. Cette réflexion devrait être facilitée<br />
par la capacité massivement partagée chez les soignants à interroger leurs pratiques.<br />
D’autre part, certaines pratiques professionnelles (psychoéducation,<br />
remédiation cognitive, thérapies cognitivo-comportementales) sont encore peu<br />
développées.<br />
2.2 Les propositions destinées à faire évoluer les pratiques<br />
professionnelles, les métiers et la formation<br />
2.2.1 Les propositions relatives aux formations<br />
- Pour les médecins généralistes, il est proposé d’inclure dans leur formation<br />
un stage en établissement psychiatrique (3 ème cycle).<br />
- Pour les psychiatres, plusieurs évolutions sont proposées :<br />
- Travail dans le cadre de la réforme du DES (diplôme d’études<br />
spécialisées) de psychiatrie afin de renforcer la dimension<br />
psychiatrique médico-légale (prison, soins légalement ordonnés) et<br />
pharmacologique.<br />
70
- Envisager une ouverture sur l’étranger pour la formation initiale, ainsi<br />
qu’une formation continue sur le champ social, médico-social,<br />
épidémiologique et la psychoéducation.<br />
- Maintenir la formation commune entre psychiatrie infanto-juvénile et<br />
psychiatrie adulte.<br />
- Mettre en place des sur-spécialités en psychiatrie légale et psychiatrie<br />
de la personne âgée avec allongement de l’internat d’une durée d’un<br />
an.<br />
- Mettre en place des stages couplés :<br />
• découverte des dispositifs sociaux et médico-sociaux d’aval,<br />
essentielle pour appréhender les différents types de structures<br />
intervenant aux différentes étapes du parcours du patient,<br />
• mais aussi stages couplés hospitalier/libéral (c’est possible<br />
réglementairement mais ce n’est pas systématiquement<br />
proposé dans les maquettes de formation).<br />
• Instaurer, pour les internes de psychiatrie, un stage en<br />
psychiatrie libérale et un dans le champ médico-social.<br />
• Instaurer un stage des étudiants psychiatres en médecine<br />
générale et inversement : avoir des internes dans les cabinets<br />
libéraux (stages) et le médico-social, à l’instar de ce qui se fait<br />
avec les médecins généralistes et les internes, avec une<br />
supervision très stricte du psychiatre.<br />
• Instaurer un stage en psychiatrie de liaison en identifiant<br />
certaines structures en termes de formation afin de les<br />
labelliser “centre ressources en psychiatrie de liaison”.<br />
• Instaurer une formation à l’éducation thérapeutique du<br />
patient.<br />
- Pour les infirmiers :<br />
- Renforcer l’accueil des patients par un infirmier pour un premier<br />
rendez-vous, comme cela se fait souvent en pratique et comme le<br />
prévoit le décret de compétence à propos du rôle propre de<br />
l’infirmier (article R. 4311-5 du code de la santé publique, point 40 :<br />
entretien d'accueil privilégiant l'écoute de la personne avec<br />
orientation si nécessaire). La formation initiale et les psychiatres<br />
doivent prendre en compte ce rôle.<br />
- Renforcer le tutorat pour les infirmiers nouvellement affectés en<br />
psychiatrie.<br />
71
- Prévoir la possibilité d’une 4 ème année de formation option psychiatrie<br />
(master 1 et 2), comme cela est souhaité par l’immense majorité des<br />
professionnels, qui pourrait comprendre un stage de compagnonnage<br />
sur le terrain.<br />
- Mettre en place des stages de pédopsychiatrie pour les infirmiers<br />
scolaires.<br />
- La formation initiale doit, dans ses modules de psychiatrie, faire état<br />
des pratiques thérapeutiques et éducatives qui ont fait leurs preuves.<br />
- Pour les psychologues :<br />
- Prévoir un module de formation pour les psychologues, incluant<br />
entre autres les modes d’hospitalisation psychiatriques, l’organisation<br />
du secteur, les textes en matière de santé mentale.<br />
- Former les psychologues à recevoir les patients pour un premier<br />
rendez-vous en CMP.<br />
- Développer l’internat clinique ou les formations professionnalisantes<br />
avec stage à l’hôpital.<br />
- Pour les sages-femmes :<br />
- • Rendre obligatoire un stage de 2 semaines en psychiatrie générale<br />
et/ou infanto-juvénile, ce qui leur permettra de se familiariser avec<br />
l’approche des patients atteints de troubles mentaux et d’être<br />
sensibilisées à l’éventuelle souffrance psychique des parturientes et<br />
des nouveau-nés.<br />
- Renforcer les compétences théoriques des sages-femmes en<br />
psychiatrie pour leur permettre de mieux prendre en compte certains<br />
signes présentés par les mères ou leurs enfants.<br />
- Pour les orthophonistes :<br />
- Rendre plus attractif l’exercice de la profession d’orthophoniste dans<br />
la fonction publique hospitalière, particulièrement pour la psychiatrie<br />
infanto-juvénile.<br />
- Propositions transversales :<br />
- Créer un master santé mentale ouvert aux éducateurs, infirmiers,<br />
psychologues, gestionnaires de tutelle et autres professionnels du<br />
sanitaire et du social.<br />
72
- Créer un master transversal « santé mentale » pour les coordonnateurs<br />
et créer des postes de coordonnateurs de conseils locaux de santé<br />
mentale.<br />
- Créer plusieurs diplômes universitaires de remédiation cognitive.<br />
- Proposer des formations communes sur les troubles mentaux et la<br />
réinsertion sociale aux professionnels de santé mentale, aux médecins<br />
généralistes, pharmaciens et infirmiers libéraux.<br />
- Proposer des formations adaptées sur les mêmes sujets aux familles<br />
qui le désirent.<br />
- Développer les médiateurs de santé/pairs, notamment en leur faisant<br />
animer des groupes de parole.<br />
- Développer la présence des métiers d’éducateur, moniteur-éducateur,<br />
auxiliaire de vie sociale, aide médico-psychologique, animateur<br />
socioculturel, familles d’accueil, conseiller en économie sociale et<br />
familiale.<br />
- Organiser une information et/ou des formations dispensées par des<br />
équipes de psychiatrie pour les policiers, les gendarmes, les pompiers,<br />
les mandataires judiciaires, les bailleurs sociaux et privés, les gardiens<br />
d’immeubles, et toutes personnes susceptibles d’être assez<br />
régulièrement en rapport avec des usagers de la psychiatrie.<br />
- Disposer d’un plan national de formation continue sur le handicap<br />
psychique, à intégrer dans les projets d’établissement des hôpitaux et<br />
des structures médico-sociales.<br />
- Mettre en place des formations croisées entre psychiatrie infantojuvénile<br />
et psychiatrie adulte.<br />
- Organiser des modules communs de formation interprofessionnels,<br />
dans les instituts de travail social et les instituts de formation en soins<br />
infirmiers.<br />
- Prévoir des formations pour les personnels administratifs des<br />
hôpitaux.<br />
73
2.2.2 Les propositions relatives aux pratiques professionnelles<br />
- Développer la culture de l’évaluation en psychiatrie : il s’agit d’une<br />
impérieuse nécessité, afin que la totalité de la psychiatrie rejoigne les<br />
préoccupations d’une « médecine fondée sur les preuves ». La singularité de la<br />
discipline psychiatrique est indéniable mais elle ne saurait justifier une impossibilité à<br />
s’inspirer des pratiques probantes lorsqu’elles existent :<br />
- Développer de manière collective et individuelle l’évaluation des pratiques<br />
professionnelles en fonction des référentiels et des recommandations de<br />
bonnes pratiques et en tirer concrètement les conséquences par une<br />
évolution des pratiques.<br />
- Définir un nouveau modèle de financement des soins psychiatriques<br />
valorisant les prises en charge ambulatoires.<br />
- Développer de manière partenariale les recommandations de bonnes<br />
pratiques (HAS, ANESM, sociétés savantes, travaux universitaires ou non<br />
universitaires) : en particulier, les recommandations conjointes HAS-<br />
ANESM méritent d’être multipliées.<br />
- Favoriser l’analyse des pratiques dans les établissements de santé comme<br />
dans les établissements médico-sociaux.<br />
- Utiliser les compétences des structures régionales d’évaluation, lorsqu’elles<br />
existent, et favoriser leur création lorsqu’elles n’existent pas.<br />
- Développer la recherche sur les systèmes de soins et les projets prenant en<br />
compte leurs aspects socioculturels et économiques.<br />
- Demander à la HAS d’investir davantage le champ de la psychiatrie et de la<br />
santé mentale, et de prévoir l’utilisation des recommandations de bonnes<br />
pratiques dans le manuel de certification des établissements.<br />
- Renforcer les moyens du centre de preuves en psychiatrie et en santé<br />
mentale de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines pour qu’il puisse remplir<br />
une mission nationale.<br />
- Faire mieux connaître les travaux du centre collaborateur de l’organisation<br />
mondiale de la santé pour la recherche et la formation en santé mentale de<br />
Lille.<br />
- Favoriser les délégations de compétences et de tâches<br />
• Les infirmiers peuvent pratiquer un entretien initial dans le respect de<br />
leur décret de compétences. Ils doivent pouvoir pratiquer en routine<br />
des entretiens, que ce soit en pratique hospitalière, en pratique<br />
extrahospitalière ou en établissement social ou médico-social.<br />
74
La formalisation des délégations de tâches au sens de l’article 51 de la<br />
loi HPST peut favoriser ce dispositif : les ARS veilleront à ce qu’elles<br />
se développent.<br />
• La fonction des psychologues doit être clairement précisée dans les<br />
établissements de santé comme dans les établissements sociaux et<br />
médico-sociaux : accueil de nouveaux patients, passation de tests,<br />
psychothérapies ou rééducations individuelles, aide au travail<br />
d’équipe. Elle doit être formalisée et adaptée aux besoins de la<br />
structure ; il est regrettable que la délégation de tâches, au sens de<br />
l’article 51 de la loi HPST, ne soit pas possible en faveur des<br />
psychologues puisqu’ils n’appartiennent pas à une profession de<br />
santé, même lorsqu’ils sont psychologues cliniciens.<br />
personnels.<br />
- Favoriser le développement professionnel continu de tous les<br />
- Favoriser les échanges avec d’autres équipes françaises ou étrangères.<br />
75
III – PROMOUVOIR ET RENFORCER <strong>LA</strong> CITOYENNETÉ<br />
DES PERSONNES MA<strong>LA</strong>DES<br />
3.1 Les constats relatifs à la citoyenneté des personnes<br />
malades et à la déstigmatisation de la maladie mentale<br />
3.1.1 Les constats en matière de citoyenneté et de droits des usagers<br />
Les droits des usagers ont fait l’objet d’importants progrès à l’époque<br />
contemporaine (lois du 2 janvier 2002, du 4 mars 2002, du 11 février 2005, du 5 juillet<br />
2011 sur les hospitalisations sans consentement, loi du 28 décembre 2015 relative à<br />
l’adaptation de la société au vieillissement et loi du 26 janvier 2016 de modernisation de<br />
notre système de santé).<br />
Cependant, la psychiatrie ayant dans ses pratiques la possibilité d’hospitaliser<br />
une personne sans son consentement, la question des droits des usagers est certainement<br />
un peu plus sensible dans le domaine de la santé mentale. A titre d’illustration, il est à<br />
noter que le nombre total de saisines du juge des libertés et de la détention (JLD) dans le<br />
cadre de soins psychiatriques sans consentement a augmenté en 2014 (70.807 saisines en<br />
2014 contre 65.200 l'année précédente), de même que le nombre de mainlevées<br />
accordées (passant de 5.476 à 5.699). Au total, 3.596 demandes de contrôle ont été<br />
sollicitées par le patient ou une « personne agissant dans son intérêt », contre 2.975 en 2013.<br />
Cette hausse s'explique, pour une part, par l’augmentation des saisines opérées par les<br />
patients ou leur entourage.<br />
Les pratiques sont parfois différentes d’un service à un autre sur des<br />
dimensions fondamentales comme la contention, l’accès à un téléphone portable, le<br />
maintien des liens avec la famille, la vidéosurveillance dans les chambres des patients les<br />
plus en difficulté.<br />
Les solutions les moins respectueuses des droits des patients sont constatées<br />
dans les institutions où il n’y a pas eu de réflexion collective organisée. De ce point de<br />
vue, rien ne justifie de mettre les droits des patients entre parenthèses lors d’une crise.<br />
76
Par ailleurs, il est noté que les lois de 2011 26 et 2013 27 , si elles ont réalisé un gros effort<br />
de procédure, n’ont pas assez mis l’accent sur la formation et l’information des<br />
magistrats dans le domaine de la santé mentale et de la psychiatrie.<br />
Également, des avancées très significatives ont été réalisées ces dernières<br />
années concernant les locaux des établissements de santé mentale, qui « imposent de<br />
pourchasser les exceptions qui subsistent » 28<br />
Concernant la représentation des usagers, et donc de l’expression de leurs<br />
droits par représentants interposés, a été constatée la difficulté de représentation des<br />
usagers dans les établissements de santé mentale, du fait notamment que les structures<br />
sont éclatées en de nombreuses structures hospitalières et extra hospitalières.<br />
3.1.2 Les constats relatifs à la déstigmatisation de la maladie mentale<br />
La maladie mentale, et la psychiatrie, sont encore très stigmatisées de nos jours,<br />
ce qui renforce le comportement de déni des malades car la reconnaissance d’une<br />
maladie mentale est extrêmement difficile pour la personne qui en est atteinte. Ce<br />
constat vient de plusieurs facteurs, tous liés à l’environnement sociétal :<br />
• D’abord, ces sujets sont encore tabous et restent trop peu abordés hors des<br />
cercles professionnels, et notamment dans le milieu scolaire et<br />
professionnel.<br />
• Ensuite, les médias jouent un rôle essentiel dans la stigmatisation, par<br />
l’utilisation de termes décontextualisés (autiste, schizophrène) et par le fait<br />
que la psychiatrie soit traitée dans les rubriques « société », non dans la<br />
presse médicale, et presque toujours sous l’angle de la violence et du<br />
danger.<br />
• Enfin, une forme de culpabilité (parfois de culpabilisation) souvent forte<br />
pèse sur les familles, qui éprouvent de grandes difficultés à communiquer<br />
sur la pathologie dont souffre leur proche.<br />
26 Loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins<br />
psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge.<br />
27 Loi n° 2013-869 du 27 septembre 2013 modifiant certaines dispositions issues de la loi n° 2011-803 du 5 juillet<br />
2011.<br />
28 Jean-Marie Delarue, ancien contrôleur général des lieux de privation de liberté (entretien avec la mission).<br />
77
3.2 Les propositions destinées à renforcer la citoyenneté et<br />
les droits des personnes malades, et à lutter contre la<br />
stigmatisation de la maladie mentale<br />
3.2.1 Les propositions destinées à renforcer la citoyenneté des personnes<br />
malades<br />
L’amélioration de la citoyenneté des malades atteints de pathologies<br />
psychiatriques pourra passer par :<br />
• Le développement des groupes d’entraide mutuelle (GEM).<br />
• La formation à la citoyenneté, qui devrait être intégrée dans les projets<br />
d’établissement des établissements de santé et médico-sociaux.<br />
• La création d’associations d’anciens usagers sur le principe de l’entraide par<br />
les pairs.<br />
3.2.2 Les propositions destinées à renforcer les droits des usagers de la<br />
psychiatrie<br />
en psychiatrie :<br />
Plusieurs mesures peuvent être envisagées afin d’accroître les droits des usagers<br />
- Rédiger un règlement intérieur dans chaque établissement sur les questions<br />
relatives aux droits fondamentaux, notamment l’adaptation des droits des<br />
patients à la crise, élaborer et utiliser les recommandations de bonnes<br />
pratiques comme elles qui existent concernant la contention.<br />
- Accroître la représentation au sein des établissements publics de santé :<br />
o Nommer plus de deux représentants des usagers dans les<br />
établissements publics de santé mentale.<br />
o Nommer trois représentants des usagers au sein des conseils de<br />
surveillance des établissements publics de santé généraux : 1 pour le<br />
MCO (médecine-chirurgie-obstétrique), 1 pour les personnes âgées<br />
et 1 pour les malades psychiatriques.<br />
o Proposer à chaque établissement de santé mentale, sur la base du<br />
volontariat, d’organiser chaque année une séance du conseil de<br />
surveillance dont l’ordre du jour soit prévu exclusivement par les<br />
représentants des usagers ou que chaque séance comporte<br />
systématiquement un ou plusieurs points de son ordre du jour<br />
présentés par lesdits représentants.<br />
78
- Renforcer la démocratie en santé :<br />
o Prévoir des modalités spécifiques afin de mieux prendre en compte<br />
la parole et les propositions des usagers dans les instances : par<br />
exemple, dans le rapport annuel de toutes les structures et de toutes<br />
les instances, rendre obligatoire l’intégration du rapport des usagers<br />
en annexe.<br />
o Assurer la participation effective des usagers dans le cadre des<br />
visites de certification.<br />
o Demander aux ARS de lancer des appels à projets sur la démocratie<br />
sanitaire en direction des établissements de santé mentale, sur la<br />
base d’un cahier des charges précis, élaboré en partenariat avec les<br />
représentants des usagers.<br />
o Inviter les conférences régionales de la santé et de l’autonomie<br />
(CRSA) à élaborer des propositions en régions.<br />
- Généraliser le dispositif de la personne de confiance.<br />
3.2.3 Les propositions destinées à lutter contre la stigmatisation de la maladie<br />
mentale<br />
Plusieurs propositions sont faites concernant les aspects médiatiques, de<br />
communication et partenariaux :<br />
- Agir en direction de la sphère médiatique :<br />
o « Jumeler » les promotions d’internes en psychiatrie et celles de<br />
journalistes :<br />
Organiser des stages en psychiatrie pour les journalistes<br />
comme cela se fait déjà dans certaines écoles de journalisme<br />
et des stages de communication pour les internes.<br />
Mettre en place des modules de formation pour les<br />
journalistes en poste.<br />
o Elaborer une « charte de communication positive en psychiatrie » (sur le<br />
modèle de ce qui s’est fait en oncologie), mettre en place une<br />
communication plus positive et l’articuler avec les enjeux concrets<br />
dans les territoires, notamment pour l’accessibilité des logements<br />
sociaux pour les personnes handicapées psychiques.<br />
79
- Envisager un travail de communication :<br />
Avec l’agence nationale de santé publique (ANSP), pour toutes les campagnes<br />
qui ont prouvé leur efficacité : à titre d’exemple, « PSYCOM Information et Santé mentale » 29<br />
réalise des travaux dans le domaine de l’information, la lutte contre la stigmatisation, la<br />
promotion des droits et de la participation des usagers, la formation (notamment la<br />
gestion du secrétariat général du collectif national des semaines d'information sur la<br />
santé mentale, via un financement de la DGS et de l’INPES).<br />
La qualité des travaux menés par PSYCOM justifie qu’on s’en inspire afin de<br />
généraliser ce type de démarches, en particulier la diffusion de brochures favorisant la<br />
déstigmatisation de la maladie mentale. Ces démarches méritent pleinement d’être<br />
soutenues et financées par les pouvoirs publics et leurs opérateurs, principalement<br />
l’INPES, en ce qu’elles permettent non seulement de mieux connaître la maladie<br />
mentale, et donc de mieux la comprendre, mais aussi d’agir davantage en matière de<br />
prévention dans la communauté et dans la cité.<br />
- Mettre en place des campagnes locales, en lien avec les usagers et les<br />
pairs (les programmes locaux, impliquant les usagers et adaptés aux<br />
différents publics, sont à privilégier) sur la base des expériences qui ont fait<br />
leurs preuves en France ou à l’étranger.<br />
- Développer les partenariats favorisant l’inclusion des personnes dans<br />
la cité :<br />
<strong>À</strong> titre d’exemple, ce doit être le cas avec l’Éducation nationale : informations<br />
des élèves concernant les maladies mentales et les troubles mentaux, formations des<br />
enseignants et des autres personnels pour favoriser la sensibilisation à ces maladies,<br />
partenariats entre notamment la psychiatrie infanto-juvénile, la protection maternelle et<br />
infantile (PMI) et le service de santé scolaire.<br />
29 Cf annexes, rubrique relative aux dispositifs innovants.<br />
80
IV – DÉFINIR ET METTRE EN P<strong>LA</strong>CE <strong>LA</strong> NOUVELLE<br />
ORGANISATION TERRITORIALE DE <strong>LA</strong> POLITIQUE<br />
DE <strong>SANTÉ</strong> <strong>MENTALE</strong> : UN PANIER DE SERVICES<br />
INDISPENSABLES DANS TOUS LES TERRITOIRES<br />
La loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre du système de santé<br />
ancrera dans les pratiques institutionnelles la logique du territoire, au sein duquel<br />
s’effectueront les parcours de santé des personnes présentant des troubles psychiques.<br />
Pour une bonne part du public ayant besoin de soins psychiatriques, ces<br />
parcours sont longs et complexes. Ils associent des temps de soins (dépistage,<br />
interventions d’urgence et de crise, soins hospitaliers et ambulatoires, libres ou sans<br />
consentement, soins de réhabilitation psycho-sociale), des temps d’accompagnement<br />
médico-social plus ou moins soutenus, des temps d’actions d’inclusion, portés par les<br />
acteurs sociaux dans l’objectif de favoriser l’insertion ou la réinsertion sociale des<br />
personnes, en lien avec des politiques portées par les collectivités territoriales ou les<br />
services déconcentrés d’autres ministères.<br />
Ces temps ne sont pas nécessairement des étapes successives mais peuvent être<br />
simultanés.<br />
C’est autour de la situation singulière de chaque patient, qui doit être au centre<br />
des préoccupations des acteurs, que ces derniers doivent s’organiser pour être<br />
complémentaires. L’organisation des soins devra donc se penser au sein de territoires,<br />
dont le périmètre recouvre l’aire géographique de professionnels qui, au mieux, se<br />
connaissent et travaillent déjà ensemble. Ces territoires ont des caractéristiques<br />
sociodémographiques et de morbidité qui permettent d’effectuer des constats partagés,<br />
et de définir des objectifs prioritaires communs aux professionnels et aux usagers.<br />
L’article 69 de la loi de modernisation de notre du système de santé fait une<br />
distinction claire entre la politique de santé mentale, branche de la santé publique, et<br />
l’organisation de la psychiatrie, la santé mentale n’étant pas de la responsabilité exclusive<br />
de la psychiatrie, mais la psychiatrie devant impérativement s’intégrer dans la politique<br />
de santé mentale.<br />
81
<strong>À</strong> cet égard, il opère une clarification sur la responsabilité des différents acteurs<br />
qui interviennent dans la santé mentale et pose un cadre pour l’élaboration future de<br />
textes réglementaires sur les conditions d’organisation pour répondre aux besoins des<br />
personnes.<br />
Le concept de santé mentale auquel l’article 69 fait référence est celui dont<br />
l’OMS a donné la définition, dont le contenu va bien au-delà de la prise en compte des<br />
personnes atteintes de troubles mentaux : « La santé mentale est une composante essentielle de la<br />
santé », la santé étant définie comme « un état de complet bien-être physique, mental et social, [qui]<br />
ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ».<br />
De cette définition, il ressort que ce qui est susceptible de compromettre la<br />
santé mentale couvre un champ qui va du mal-être psychosocial aux troubles mentaux<br />
sévères et persistants (essentiellement troubles schizophréniques et troubles bipolaires et<br />
apparentés), en passant par les troubles mentaux fréquents (plus légers et/ou<br />
transitoires, états dépressifs, troubles anxieux, personnalités pathologiques, addictions,<br />
etc.), et qu’elle prend en compte les dimensions du soin et de la prévention, mais<br />
également de l’insertion sociale.<br />
Des évolutions majeures sont intervenues au cours des dernières décennies, qui<br />
ont rendu incontournable le partage des responsabilités dans les parcours de santé :<br />
• dans l’évolution de la demande : extension importante de la demande<br />
autour de troubles mentaux fréquents, de populations spécifiques<br />
(adolescents, personnes âgées) ou autour de problématiques sociales<br />
(précarité, disqualification sociale, stress au travail, situation des réfugiés et<br />
des migrants) ;<br />
• dans le champ sanitaire : évolutions thérapeutiques qui rendent difficile le<br />
maniement de l’ensemble des techniques par une seule équipe,<br />
développement du rôle du médecin traitant, de la psychiatrie libérale,<br />
d’établissements autorisés en psychiatrie non sectorisés ;<br />
• dans le champ médico-social : développement d’une offre<br />
d’établissements et services ayant compétence dans l’accompagnement vers<br />
l’insertion ; loi du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la<br />
participation et la citoyenneté des personnes handicapées, qui, en<br />
reconnaissant l’existence d’un handicap psychique, ouvre la voie au<br />
développement de compétences d’accompagnement, en ambulatoire ou en<br />
établissements ;<br />
• dans le champ social : l’impact, en lien avec les acteurs sanitaires et<br />
médico-sociaux, des politiques de la ville, de l’Éducation nationale, du<br />
logement, du travail sur l’insertion des personnes est désormais reconnu.<br />
82
L’article 69 s’inscrit sans ambiguïté dans le droit fil des intentions visionnaires<br />
ayant préfiguré en France, avant même la mise en place de la psychiatrie de secteur en<br />
1960, le concept de parcours de santé des personnes souffrant de maladie mentale. C’est<br />
en effet en 1959, à Tours, au 57 ème congrès de psychiatrie et de neurologie de langue<br />
française qu’Henri Duchêne évoque pour la première fois le concept de continuité des<br />
soins et que Lucien Bonnafé propose « de mettre en place une structure fondée sur le territoire au<br />
sein duquel les divers moyens concourent à la protection de la santé mentale pour desservir un secteur<br />
maximum de 100 000 habitants », au nom de ce nouveau concept.<br />
L’article 69 s’appuie sur l’expérience fructueuse qui en a découlé et repense la<br />
politique de santé mentale ainsi que l’organisation de la psychiatrie en fonction des<br />
évolutions survenues depuis lors dans les champs sanitaires, sociaux et médico-sociaux.<br />
C’est pourquoi cet article affirme aujourd’hui une mission spécifique de<br />
psychiatrie de secteur, inscrite dans le cadre plus global d’une politique de santé mentale,<br />
mission que nul autre qu’elle n’est en mesure d’assurer.<br />
En raison du large spectre que recouvre la notion de santé mentale, de la<br />
complexité de nombreuses situations, de la diversité des intervenants concernés et du<br />
fait que chacun des acteurs ne peut, à lui seul, répondre à l’ensemble des besoins, la<br />
politique de santé mentale s’inscrit nécessairement dans un cadre coopératif large,<br />
incarné par un projet territorial de santé mentale (PTSM).<br />
Le PTSM facilitera le parcours de l’usager, en mettant en relation tous les<br />
acteurs susceptibles d’intervenir à un moment ou à un autre dans ce parcours : médecins<br />
généralistes, familles et proches, psychiatrie de secteur et psychiatrie privée, associations<br />
d’usagers, élus locaux, pédiatres, infirmières libérales, enseignants et éducateurs,<br />
professionnels du social et du médico-social, de la police et de la justice, des services<br />
d’urgence hospitalière et de soins somatiques, d’aide à l’enfance et d’aide au logement, de<br />
l’insertion professionnelle et des entreprises.<br />
Les territoires de santé mentale seront définis de manière à couvrir l’ensemble<br />
du territoire régional et suffisamment étendus pour rassembler l’ensemble des acteurs<br />
susceptibles d’y contribuer ainsi que l’ensemble des modalités et techniques permettant<br />
un repérage précoce et des prises en charge diversifiées, tant en matière de soins que<br />
d’accompagnement à l’insertion.<br />
Ils constitueront un espace de coordination territoriale de second niveau, audelà<br />
des offres de soins et d’accompagnement déployées en proximité des populations (y<br />
compris par les professionnels de premier recours et la psychiatrie de secteur).<br />
83
Ces espaces de démocratie en santé qui associent également les élus et les<br />
usagers, et dont les ARS devront s’assurer de la réelle vitalité, feront l’objet de constats<br />
partagés appelés diagnostics territoriaux partagés en santé mentale (DTSM) destinés à en<br />
repérer les lacunes et à définir des actions prioritaires de changement.<br />
Les ARS disposeront notamment des contrats territoriaux de santé mentale<br />
(CTSM) comme leviers de ce changement, qui poseront le cadre des garanties de l’accès<br />
à un « panier de soins et de services » indispensables pour répondre aux besoins de la<br />
population du territoire concerné par un PTSM.<br />
Pour être efficaces, il paraît indispensable que ces propositions relatives au<br />
panier de soins et de services se traduisent dans un texte réglementaire structurant.<br />
4.1 Le secteur psychiatrique rénové dans le cadre du projet<br />
territorial de santé mentale<br />
C’est le député Denys Robiliard qui a utilisé le premier, dans son rapport de<br />
mission au Parlement (2013), cette locution « le secteur rénové ». Il en résume sa conception<br />
par cette phrase : « il est impératif de rénover le secteur, autour d'une prise en charge intégrée qui<br />
privilégie l'inclusion sociale, et de renforcer les moyens humains et financiers dont bénéficie ce dispositif ».<br />
Cette prise en charge intégrée, Édouard Couty l’envisageait déjà dans son<br />
rapport à Mme la Ministre de la santé (2009), en souhaitant que soit votée une loi<br />
susceptible d’intégrer « les différentes facettes de l’accompagnement et des prises en charge des usagers<br />
en santé mentale, des familles et des proches des malades : le repérage et le diagnostic précoce, l’accès aux<br />
soins rapide et adapté, le suivi personnalisé et continu, la réhabilitation sociale, la prévention des risques,<br />
la recherche autour des déterminants de la santé mentale, l’organisation rénovée des dispositifs nécessaires<br />
aux hospitalisations sans consentement comme les soins aux détenus ».<br />
La loi de modernisation de notre système de santé a l’ambition, dans son article<br />
69, de mettre en œuvre cette rénovation du secteur, tout en restant dans la ligne des<br />
circulaires fondatrices du 15 mars 1960 et du 14 mars 1972, et de la loi du 31 décembre<br />
1985 relative à la sectorisation psychiatrique, mais aussi des différentes circulaires ayant<br />
progressivement amélioré le secteur, étayées par les rapports de plusieurs missions<br />
(Demay en 1982, Zambrowski en 1986, Massé en 1993, Psychiatrie et grande exclusion<br />
en 1996, Piel et Roelandt en 2001, Cléry-Melin en 2003, Couty en 2009 et Robiliard en<br />
2013), particulièrement la circulaire du 14 mars 1990.<br />
84
Il reste aussi dans la ligne des textes ayant contribué au développement du<br />
secteur médico-social, contemporain de la naissance du secteur psychiatrique :<br />
• décret du 9 mars 1956 et arrêté du 7 juillet 1957 fixant les conditions de<br />
création des instituts médico-éducatifs et médico-professionnels,<br />
• décret du 13 avril 1962 relatif au placement familial des personnes âgées ou<br />
infirmes,<br />
• circulaire du 20 juillet 1970 regroupant sous l’appellation IME (institut<br />
médico-éducatif) les instituts précités en en fixant la conception générale, la<br />
planification, les conditions de fonctionnement et les financements,<br />
• loi n°75-534 du 30 juillet 1975 d’orientation en faveur des personnes<br />
handicapées.<br />
4.1.1 Des missions reprécisées<br />
La loi de modernisation de notre système de santé affirme clairement que le<br />
secteur psychiatrique est en charge d’une « mission », assurée « par des équipes pluriprofessionnelles,<br />
en coopération avec les équipes de soins primaires et les communautés professionnelles<br />
territoriales de santé », mission qu’il est possible de décliner comme suit, et dont la présence<br />
complète dans chaque territoire apparaît indispensable pour un soin et un<br />
accompagnement de qualité.<br />
1°) Le secteur psychiatrique facilite, dans le cadre du projet territorial de<br />
santé mentale, le parcours de l’usager, en relation avec tous les acteurs<br />
susceptibles d’intervenir à un moment ou à un autre dans ce parcours : médecins<br />
généralistes, familles et proches, associations d’usagers, élus locaux, pédiatres, infirmières<br />
libérales, enseignants et éducateurs, professionnels du social et du médico-social, de la<br />
police et de la justice, des services d’urgence hospitalière et de soins somatiques, d’aide à<br />
l’enfance et d’aide au logement, de l’insertion professionnelle et des entreprises.<br />
2°) Il contribue à une mission de dépistage, de diagnostic précoce, de<br />
soins et de prévention, en mettant à disposition des usagers un ou plusieurs centres de<br />
consultations et de soins ambulatoires leur permettant un accès facile et rapide,<br />
susceptible d’éviter ou d’amoindrir le handicap lié à leur pathologie. Il articule<br />
concrètement cette mission avec celle des médecins généralistes, mais aussi avec celle<br />
des établissements hospitaliers par le biais de la psychiatrie de liaison.<br />
3°) Il offre des possibilités d’hospitalisation psychiatrique en<br />
établissement sanitaire ou à domicile qu’il articule avec l’offre privée de son<br />
territoire, dans le souci d’éviter les hospitalisations trop longues ou inadéquates, qui sont<br />
toujours source de désavantages surajoutés pour le patient.<br />
85
4°) Il oriente les usagers vers les organismes de réinsertion sociale<br />
adaptés (accès au logement, à la scolarisation et à la formation professionnelle, au<br />
travail et accès aux droits sociaux) avec lesquels il collabore.<br />
5°) En fonction des réalités et des besoins de son territoire, il participe à des<br />
structures sectorielles ou intersectorielles spécialisées (périnatalité, adolescence,<br />
précarité, psychogériatrie ou autres) ou les met en place si elles n’existent pas.<br />
6°) Il prend part, autant que faire se peut, à des programmes de recherche<br />
et s’organise pour que l’évaluation des pratiques professionnelles prenne toute sa<br />
place :<br />
- Il tient compte des recommandations des sociétés savantes et de la HAS,<br />
tout en participant à l’évolution desdites recommandations et à leur possible<br />
critique ;<br />
- Il enrichit et évalue ses pratiques, en relation avec le centre de preuves, les<br />
équipes universitaires de psychiatrie les plus proches, les centres ressources<br />
et les structures régionales d’évaluation ;<br />
- Afin de ne pas limiter son action à un modèle théorico-pratique unique et<br />
exclusif, il élargit son offre à la totalité des ressources thérapeutiques,<br />
éducatives et rééducatives qui ont fait leurs preuves, comme évoqué plus<br />
haut : techniques cognitivo-comportementales, réhabilitation psychosociale<br />
(notamment la mise en place d’une structure de remédiation cognitive par<br />
territoire de santé mentale), programmes de psychoéducation type<br />
ProFamille, et tout programme susceptible d’améliorer les cognitions en<br />
complémentarité des traitements médicamenteux, psychothérapiques et<br />
psychanalytiques.<br />
Le souci d’évaluation, qui n’est pas encore unanimement partagé, devra se<br />
retrouver sur tous les territoires au nom du respect de l’usager.<br />
7°) Il participe à la formation initiale des professionnels de la santé et du<br />
secteur social et médico-social comme à leur développement professionnel<br />
continu, en collaboration avec les psychiatres universitaires, les instituts de formation en<br />
soins infirmiers et les instituts de formation aux carrières sociales.<br />
8°) Il participe de manière active et partenariale à la prévention, à<br />
l’information et à l’éducation thérapeutique, en s’inscrivant dans les campagnes<br />
nationales ou régionales thématiques comme en initiant des pratiques innovantes liées<br />
aux particularités de son territoire, de ses besoins et de ses ressources, et en valorisant<br />
celles qui existent.<br />
86
9°) Il participe, sous l’égide de l’ARS, à la réflexion sur les besoins du<br />
territoire, du département ou de la région, en structures adaptées aux soins des<br />
usagers porteurs de troubles mentaux et à la prise en compte des handicaps qu’ils<br />
entraînent. Il participe à la mise en œuvre de ces structures dans le cadre du diagnostic et<br />
du projet territorial.<br />
10°) Il remplit sa mission de diagnostic, de soin et de prévention des<br />
troubles mentaux aux personnes incarcérées ainsi qu’à celles sortant de<br />
détention, et participe à leur réinsertion sociale, dans un cadre réglementaire spécifique.<br />
4.1.2 Des dispositifs et services diversifiés indispensables dans chaque projet<br />
territorial de santé mentale<br />
Dans le cadre du projet territorial de santé mentale, et pour mettre en œuvre<br />
ces missions, le secteur rénové doit pouvoir disposer, en propre ou en coopération, d’un<br />
ensemble de structures et de services, dans lesquels exerce une équipe pluriprofessionnelle<br />
sous la responsabilité d’un médecin psychiatre et d’un cadre supérieur de<br />
santé. Il est en relation étroite avec d’autres structures et services indispensables au trajet<br />
de vie des usagers de la psychiatrie, mais pas obligatoirement gérés, ni dirigés, par lui.<br />
Ce dispositif doit répondre au mieux à la définition de la qualité des soins<br />
formulée par l’OMS : c’est une « démarche qui doit permettre de garantir à chaque patient la<br />
combinaison d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en terme de<br />
santé, conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au<br />
moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures, de résultats et de<br />
contacts humains à l’intérieur du système de soins ».<br />
Conformément à l’article 69 de la loi de modernisation de notre du système de<br />
santé, chaque secteur est organisé en fonction du projet d’établissement de<br />
l’établissement de santé de service public désigné pour assurer la mission de psychiatrie<br />
de secteur. <strong>À</strong> ce titre, il est membre du GHT (groupement hospitalier de territoire)<br />
auquel participe cet établissement. Il peut être associé, pour l’élaboration d’un projet<br />
médical commun, à d’autres GHT, et/ou constituer, avec d’autres établissements<br />
publics, une communauté psychiatrique de territoire dans le même objectif.<br />
Il s’inscrit, par ailleurs, obligatoirement dans un projet territorial de santé<br />
mentale.<br />
87
On rappellera que si le secteur, en tant que service public, est dans l’obligation<br />
de recevoir tous les usagers qui s’adressent à lui ou qui lui sont adressés, y compris hors<br />
secteur, les usagers ont, eux, le droit de s’adresser au secteur de leur choix pour une<br />
consultation, un suivi ambulatoire, une hospitalisation de même qu’ils ont le droit de<br />
choisir à leur guise un service universitaire, un établissement ou un psychiatre privé.<br />
1°) Chaque projet territorial de santé mentale (PTSM) devra prévoir la<br />
mise en place, pour les adultes et les enfants, d’une permanence téléphonique<br />
ouverte 24 h/24 pour les usagers ou leurs proches, les médecins généralistes de garde,<br />
le centre 15 et les urgences hospitalières, les services sociaux, les établissements sociaux<br />
ou médico-sociaux, ou toute personne faisant appel aux professionnels du territoire.<br />
L’établissement autorisé en psychiatrie devra y participer ou mettre en place ce service<br />
s’il n’existe pas.<br />
- L’existence concrète de cette permanence, la qualité humaine et les compétences des<br />
professionnels qui l’assurent, doivent être le reflet très clair de la fonction essentielle<br />
d’accueil du secteur psychiatrique rénové.<br />
- Les professionnels de cette permanence seront particulièrement attentifs à donner<br />
des réponses adaptées aux proches et aux familles désemparées par la pathologie<br />
d’un des leurs. Ils devront impérativement être formés de manière efficace à cette<br />
activité fondamentale.<br />
2°) Chaque secteur devra disposer d’un certain nombre de réponses aux<br />
besoins sous forme ambulatoire et en hospitalisation<br />
La politique de secteur bénéficie des moyens financiers nécessaires à ses<br />
missions et à ses activités, sous forme d’une enveloppe fléchée qui ne pourra en aucun<br />
cas servir de variable d’ajustement budgétaire à son hôpital de rattachement, qu’il soit un<br />
centre hospitalier général ou un établissement spécialisé, mais qui pourra être modulée<br />
par l’ARS en fonction de la mise en œuvre effective desdites missions et activités.<br />
3°) Le secteur de psychiatrie générale reçoit les patients majeurs et<br />
dispose pour ce faire d’un ou de plusieurs centres médico-psychologiques (ou<br />
d’un CMP unique et d’antennes)<br />
- On privilégiera toujours leur insertion dans la cité, au plus près des usagers. Sachant<br />
la stigmatisation dont sont encore victimes nos concitoyens porteurs de pathologies<br />
psychiatriques, la signalisation de ces CMP sera claire mais discrète, et les véhicules<br />
de service utilisés par les équipes de professionnels seront banalisés.<br />
88
- Élément fondamental du secteur, le CMP assure aux usagers les consultations des<br />
psychiatres, des psychologues, des infirmiers et de tout autre professionnel habilité,<br />
mais aussi les soins à domicile et les prestations ambulatoires spécialisées ; des<br />
consultations avancées pourront être prévues, en maison de santé pluridisciplinaire<br />
par exemple.<br />
- L’établissement hospitalier, au travers d’équipes spécialisées exerçant notamment au<br />
sein des CMP, devra s’assurer que :<br />
o les familles et les proches des usagers trouvent au sein de ces équipes, s’ils le<br />
souhaitent, aide, appui et soutien ;<br />
o les diverses activités des structures et services du secteur sont articulées, à<br />
commencer par le secrétariat du secteur, doté d’un numéro de téléphone<br />
unique qui est aussi celui de la permanence téléphonique ;<br />
o s’établissent les liaisons fonctionnelles avec les structures du sanitaire, du<br />
médico-social et du social, les services et les associations engagés dans<br />
l’insertion sociale, les représentants des usagers et des familles d’usagers ;<br />
o les activités de psychiatrie de liaison sont mises en place et coordonnées avec<br />
les services somatiques des établissements MCO.<br />
- Son organisation doit permettre de recevoir des usagers en dehors de l’horaire<br />
classique d’ouverture 9 heures / 17 heures. Un patient y venant pour la première fois<br />
doit pouvoir y être reçu très rapidement (délai inférieur à une semaine) pour un<br />
premier entretien infirmier, psychologique ou médical. Tout patient doit pouvoir<br />
être reçu au CMP beaucoup plus rapidement si ses troubles le nécessitent et si son<br />
état le permet.<br />
- Dans les territoires peu peuplés et très étendus, ou d’accès difficile, on facilitera<br />
l’accès aux CMP en envisageant le remboursement des transports avec l’assurancemaladie.<br />
4°) L’établissement autorisé en psychiatrie dispose de lits<br />
d’hospitalisation, en service libre comme sans consentement, dans lesquels il<br />
exerce sa mission de soins aux usagers en phase initiale aigüe de leur maladie ou en<br />
phase de rechute<br />
- L’hospitalisation d’un patient peut s’y réaliser sous quatre formes :<br />
• hospitalisation libre<br />
• soins psychiatriques à la demande d’un tiers (SPDT)<br />
• soins psychiatriques en cas de péril imminent (SPPI)<br />
• soins psychiatriques sur décision d’un représentant de l’État (SPDRE)<br />
89
- L’équipe affectée à ces lits veille à ne pas prolonger ces hospitalisations au-delà de<br />
l’obtention du résultat escompté lors de l’admission et prépare la sortie dès cette<br />
admission, afin d’éviter d’ajouter la chronicisation de l’usager à l’éventuelle<br />
chronicité de sa maladie.<br />
La sortie du service d’hospitalisation et le suivi ambulatoire devront être<br />
soigneusement préparés avec le patient, son entourage, son médecin traitant ou un<br />
médecin généraliste, les services sociaux si besoin et toute autre structure, service ou<br />
professionnel propre à l’accompagner dans son parcours de vie.<br />
On sait que cet indispensable travail, lorsqu’il est correctement effectué, permet<br />
de prévenir un grand nombre de rechutes évitables. La mise en place d’une coordination<br />
de proximité, par le biais de binômes de référents sanitaire/social (ou médico-social),<br />
devra être encouragée, afin d’alléger les saisines directes des services de psychiatrie de<br />
secteur.<br />
- L’équipe veillera soigneusement à ne pas prolonger de manière inutile les<br />
hospitalisations sous contrainte, à mettre en œuvre les bonnes pratiques et à limiter<br />
de manière drastique quelque forme de contention que ce soit, comme l’y oblige la<br />
loi de modernisation de notre système de santé.<br />
- Le secteur collabore ou participe à l’accueil du service d’urgence de son hôpital de<br />
rattachement.<br />
- Le secteur de psychiatrie générale doit assurer un suivi intensif au domicile des<br />
patients chaque fois que l’état du patient le nécessite.<br />
- Le secteur transformera progressivement ses hôpitaux de jour déjà créés en centres<br />
d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP). Les hôpitaux de jour, outils de<br />
travail indispensables à la « déchronicisation » des patients au début de la mise en place<br />
de la psychiatrie de secteur, se sont révélés être à leur tour de possibles lieux de<br />
chronicisation et de stigmatisation.<br />
Chaque fois qu’il le pourra, il proposera des prestations en temps partiel, dont il<br />
conviendra de modifier le mode de financement de sorte que le secteur ne soit pas<br />
pénalisé.<br />
90
5°) Outre les CMP, le projet territorial de santé mentale devra prévoir des<br />
soins ambulatoires, proposés par exemple au sein des CATTP, ateliers<br />
thérapeutiques, accueil familial ou tout autre dispositif souple et innovant de soins<br />
ambulatoires susceptible de répondre de manière personnalisée aux besoins des usagers<br />
d’un territoire donné.<br />
En fonction de ce double impératif de souplesse et d’innovation, on valorisera<br />
ces prestations et, de ce fait, on modifiera autant que de besoin le guide méthodologique<br />
de production du RIM-P et le questionnaire de la SAE.<br />
6°) Les professionnels du secteur de psychiatrie assureront, dès le<br />
premier contact avec un patient et/ou ses proches, une information claire et<br />
précise sur le fonctionnement de son dispositif, les soins mis à sa disposition et<br />
les professionnels qui les prodiguent.<br />
• En effet, les informations données d’emblée aux patients et à leurs<br />
proches sont d’une importance capitale. Parmi les soins mis à sa<br />
disposition, on lui proposera toujours une large palette de possibilités<br />
ainsi que des entretiens à visée psychothérapique ou éducative, adaptés<br />
à sa situation.<br />
• En cas d’hospitalisation, lui seront remis le livret d’accueil de<br />
l’établissement et le règlement intérieur du service.<br />
• En cas de soins sans consentement, ses droits lui seront rappelés dès<br />
que possible de manière orale et écrite, et devront faire l’objet d’un<br />
accompagnement oral.<br />
• L’éducation thérapeutique est une autre forme d’information : effets<br />
thérapeutiques et effets secondaires des traitements médicamenteux<br />
(psychotropes) et physiques (électro-convulsivothérapie) seront<br />
expliqués au patient. Celui-ci prendra part à l’évaluation de ces effets.<br />
7°) Le secteur de psychiatrie infanto-juvénile décline en proximité les<br />
orientations du projet territorial de santé mentale, reçoit les enfants et les<br />
adolescents et prépare le relai avec le secteur de psychiatrie adulte.<br />
- Il assure une mission de diagnostic précoce, de soins thérapeutiques, éducatifs<br />
et rééducatifs et de soutien attentif aux familles, le plus souvent en étroite<br />
relation avec l’école, mais aussi avec l’Aide sociale à l’enfance (ASE) et la<br />
Protection maternelle et infantile (PMI).<br />
91
- Il propose différentes prestations, ou permet l’accès à celles-ci, parmi lesquelles<br />
paraissent indispensables :<br />
• des soins au centre médico-psychologique (CMP) ou à domicile, en lien<br />
étroit avec la famille de l’enfant, sa famille d’accueil ou son représentant<br />
légal, délivrés par une équipe pluridisciplinaire aux compétences<br />
diversifiées pouvant être rattachées au sein d’un ou plusieurs CMP (ou<br />
un CMP et ses antennes) ;<br />
• des soins en matière de psychiatrie périnatale, au sein de laquelle les<br />
professionnels travaillent avec les maternités du territoire, et avec la<br />
PMI, avec possibilités sectorielles ou intersectorielles d’hospitalisation<br />
mère-bébé ;<br />
• des prestations de soins à temps partiel en lien avec l’école (au sein d’un<br />
CATTP et/ou un atelier thérapeutique) :<br />
les anciens hôpitaux de jour devront progressivement se<br />
transformer en CATTP et/ou en atelier thérapeutique, même si<br />
la pathologie lourde de certains enfants peut nécessiter une<br />
durée importante de prise en charge (excédant 3 heures) et<br />
incluant une prise de repas ;<br />
en la matière, il est très important de fournir aux jeunes patients<br />
un éventail très large, très souple et très innovant de prestations<br />
préservant au mieux leur vie familiale, leur insertion scolaire,<br />
leurs activités sportives et culturelles ;<br />
comme pour les CATTP du secteur de psychiatrie générale, on<br />
veillera à valoriser ces prestations et, de ce fait, à modifier autant<br />
que de besoin le guide méthodologique de production du RIM-<br />
P et le questionnaire de la SAE, en fonction de ce double<br />
impératif de souplesse et d’innovation.<br />
• des soins psychiatriques intensifs, évitant les hospitalisations<br />
inadéquates de jeunes mineurs en pédiatrie ou en psychiatrie adulte, via<br />
une unité sectorielle ou intersectorielle d’hospitalisation plein-temps,<br />
notamment de réponse à la crise ;<br />
• des interventions auprès d’adolescents, soit à domicile, soit dans des<br />
lieux dédiés (maison des adolescents, point-écoute jeunes, etc.) en<br />
dehors des horaires scolaires dans le cadre d’une équipe mobile.<br />
92
8°) Le secteur, ou plusieurs secteurs regroupés, dans le cadre du projet<br />
territorial de santé mentale, déploient des moyens en personnel (psychiatres,<br />
psychologues, infirmiers, etc.), sur un territoire donné, pour assurer des soins<br />
psychiatriques adaptés :<br />
- Aux usagers les plus précarisés (sans travail et sans logement) dans le cadre d’EMPP<br />
(équipes mobiles psychiatrie-précarité) sectorielles ou intersectorielles :<br />
o Les personnels seront obligatoirement formés à l’abord social et<br />
thérapeutique de ces publics, travailleront en étroite relation avec les PASS<br />
(permanences d’accès aux soins de santé) et participeront à l’élaboration des<br />
PRAPS (programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins des plus<br />
démunis).<br />
o Ils seront en relation permanente avec les équipes d’hébergement d’urgence,<br />
d’accueil de jour, de CHRS (centre d’hébergement et de réinsertion sociale),<br />
de SAMU social et d’associations d’aide au public concerné. Des<br />
permanences très régulières seront assurées auprès de ces publics.<br />
- Aux personnes âgées vivant à domicile ou en EHPAD (établissement d’hébergement<br />
pour personnes âgées dépendantes) dans le cadre d’équipes mobiles de psychiatrie<br />
du sujet âgé, sectorielles ou intersectorielles.<br />
- Aux personnes handicapées.<br />
- Aux patients des services MCO (médecine chirurgie obstétrique) des établissements<br />
de santé du territoire concerné, sous la forme d’une équipe de psychiatrie de liaison.<br />
- Plus globalement, chaque secteur développera la délégation de tâches ou<br />
coopération au sens de l’article 51 de la loi hôpital patients santé territoires (HPST).<br />
Certaines structures de recours spécialisées au sein de la discipline, qui ne<br />
peuvent pas toutes être installées partout, doivent néanmoins être accessibles à<br />
l’ensemble de la population. Lorsqu’elles existent déjà, il convient de les valoriser et, si<br />
nécessaire, de les compléter et d’organiser leur coopération avec les acteurs de proximité.<br />
93
9°) Les médecins et les professionnels du territoire de santé mentale<br />
établissent des liaisons avec les professionnels de santé de 1 er recours :<br />
- Médecins généralistes, infirmières libérales, pharmaciens d’officine,<br />
auxiliaires de santé, mais aussi avec les médecins spécialistes avec<br />
lesquels ils sont susceptibles de collaborer (neurologues, gastroentérologues,<br />
alcoologues, gériatres, etc.) et des structures de soins de<br />
proximité : hospitalisation à domicile, soins à domiciles, CSAPA<br />
(Centre de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie),<br />
etc.<br />
- Les projets territoriaux de santé mentale devront impérativement<br />
prévoir un accès facile à des soins somatiques pertinents et efficaces,<br />
que ce soit pour des patients hospitalisés ou pour des patients stabilisés<br />
suivis en ambulatoire.<br />
Les psychiatres comme les médecins généralistes seront particulièrement<br />
attentifs aux problèmes somatiques induits par les troubles mentaux chroniques et par<br />
les effets secondaires des traitements médicamenteux (psychotropes) et physiques<br />
(électro-convulsivothérapie). Ils mesureront toujours au mieux, à l’aune des<br />
connaissances scientifiques les plus récentes sur ces sujets, le rapport bénéfice-risque de<br />
ces traitements chaque fois qu’ils sont proposés à un de leurs patients.<br />
- Le psychiatre de secteur, comme le psychiatre privé, devra considérer le<br />
médecin généraliste comme son premier partenaire dans la cité.<br />
Il devra lui adresser systématiquement un courrier suffisamment documenté<br />
lors de la sortie d’un de ses patients hospitalisés, et, envisager avec lui, de manière<br />
précise, la conduite à tenir pour assurer au patient le meilleur suivi possible et pour éviter<br />
les ruptures du parcours de soins.<br />
Des consultations conjointes rassemblant le médecin généraliste et le psychiatre<br />
seront proposées, tout comme une formation continue des généralistes dans le cadre du<br />
DPC (développement professionnel continu). Si le patient n’a pas de médecin généraliste<br />
référent, son psychiatre devra l’inciter et l’aider à en choisir un.<br />
94
10°) Les secteurs de psychiatrie générale et infanto-juvénile renforcent<br />
leur participation aux missions et aux travaux des MDPH. Ils établissent des<br />
liens, au moins sous forme de conventions, mais aussi en intégrant ou en créant<br />
des réseaux permettant des formations et des réflexions communes, voire des<br />
projets communs, avec les services et établissements sociaux et médico-sociaux<br />
de leur territoire, afin de prendre part de façon plus intensive à la construction<br />
des parcours des personnes :<br />
- CCAS (centre communal d’action sociale)<br />
- ASE (aide sociale à l’enfance)<br />
- CAMSP (centre d’action médico-sociale précoce)<br />
- MECS (maison d’enfants à caractère social)<br />
- IME (institut médico-éducatif)<br />
- ITEP (institut thérapeutique, éducatif et pédagogique)<br />
- SAVS (service d’accompagnement à la vie sociale)<br />
- MAS (maison d’accueil spécialisé)<br />
- FAM (foyer d’accueil médicalisé)<br />
- FO (foyer occupationnel)<br />
- SAMSAH (service d’accompagnement médico-social pour les<br />
personnes handicapées)<br />
- ESAT (établissement et service d’aide par le travail)<br />
- EHPAD (établissement d’hébergement pour personnes âgées<br />
dépendantes)<br />
- CRP (centre de rééducation professionnelle)<br />
- CHRS, hébergements d’urgence, accueils de jour.<br />
La formule du groupement de coopération sanitaire (GCS) de moyens<br />
rassemblant l’hôpital concerné, ainsi que les établissements et services sociaux et<br />
médico-sociaux du territoire, paraît très adaptée, notamment pour une fonction de<br />
groupements d’employeurs, permettant de mutualiser des ressources rares<br />
(professionnels de santé répartis à temps partiel sur plusieurs établissements).<br />
Cette collaboration indispensable pose cependant le problème du partage<br />
d’informations et du secret professionnel, qui ne peut être tranché que par une évolution<br />
législative autour de la notion de secret partagé.<br />
95
11°) Un certain nombre de centres hospitaliers disposent d’une UMD<br />
(unité pour malades difficiles)<br />
Y sont admis en soins psychiatriques sur décision du représentant de l’État<br />
(SPDRE) des patients présentant une dangerosité avérée et durable, des patients<br />
reconnus comme non pénalement responsables des crimes ou délits qu’ils ont commis,<br />
des détenus atteints de troubles mentaux au titre de l’article D. 398 du code de<br />
procédure pénale.<br />
L’histoire des UMD (unités pour malades difficiles) a montré qu’un certain<br />
nombre de patients y étaient hospitalisés plus du fait de l’incapacité de certains services à<br />
gérer les troubles du comportement de leurs patients qu’à la gravité ou à la dangerosité<br />
de ces troubles. Les représentants de l’État (directeurs généraux d’ARS et Préfets)<br />
veilleront donc à n’avoir recours à ce type d’hospitalisation qu’en cas de nécessité<br />
absolue et à ne pas les prolonger inutilement.<br />
12°) Les soins de psychiatrie en milieu pénitentiaire<br />
On sait la surreprésentation des personnes atteintes de troubles mentaux aigus<br />
ou chroniques dans les établissements pénitentiaires. On sait aussi les difficultés à leur<br />
apporter des soins adaptés à leur pathologie et à leur milieu de vie carcéral. L’accès aux<br />
soins psychiatriques est très inégal selon les régions et les établissements pénitentiaires.<br />
- L’équipe de soins psychiatriques, rattachée à un établissement hospitalier<br />
public, prend en charge les mineurs et les majeurs porteurs de troubles<br />
mentaux pendant leur incarcération, à condition qu’ils acceptent cette prise<br />
en charge.<br />
- Il dispose pour cela d’un service médico-psychologique régional (SMPR),<br />
doté d’une équipe pluridisciplinaire à l’instar des deux autres types de secteur.<br />
- Il peut aussi avoir à disposition une UHSA, unité hospitalière spécialement<br />
aménagée dans un hôpital habilité, apte à accueillir des détenus en<br />
hospitalisation temps plein, avec ou sans consentement.<br />
- Contrairement à l’unité pour malades difficiles, l’unité hospitalière<br />
spécialement aménagée est en rapport direct avec l’institution pénitentiaire<br />
qui gère les transferts des détenus, contrôle leurs entrées et sorties de l’unité,<br />
et peut intervenir dans ses locaux à la demande expresse de l’équipe<br />
soignante.<br />
96
Les soins aux détenus devront se traduire par une prise en charge adaptée,<br />
graduée et différenciée, tenant compte de la spécialisation des établissements<br />
pénitentiaires, et être intégrés dans le cadre du projet territorial de santé mentale.<br />
Dans ce cadre, l’organisation territoriale devra notamment garantir<br />
concrètement les conditions de suivi psychiatrique d’un patient à sa sortie de<br />
l’établissement pénitentiaire.<br />
13°) Les CEF (centres éducatifs fermés) feront l’objet d’une grande<br />
attention, du fait des troubles mentaux fréquents chez les jeunes qui y sont<br />
maintenus :<br />
Les services de la PJJ (protection judiciaire de la jeunesse) et les personnels des<br />
centres éducatifs fermés établiront des collaborations avec le champ sanitaire destinées à<br />
combler les disparités en matière de soins somatiques et psychiques constatées à<br />
plusieurs reprises ces dernières années par le contrôleur général des lieux de privation de<br />
liberté.<br />
14°) Le projet territorial de santé mentale prévoira la mise en place, s’il<br />
n’en existe pas déjà, d’un ou de plusieurs conseils locaux de santé mentale<br />
(CLSM)<br />
- Le CLSM s’inscrit dans la lignée du conseil de santé mentale de secteur<br />
préconisé déjà par la circulaire du 15 janvier 1974, réaffirmé par les<br />
circulaires et les rapports de mission ultérieurs, et bien rarement mis en<br />
place.<br />
- Ce conseil réunira sur son territoire tous les acteurs de proximité<br />
(professionnels du public et du privé, usagers, élus, administrations<br />
locales, police, justice et gendarmerie, mais aussi associations du<br />
domaine de l’aide alimentaire, de l’accès aux soins et au logement, du<br />
soutien aux étrangers sans papiers) engagés, à un degré ou à un autre,<br />
dans la mise en place concrète de la politique nationale de santé<br />
mentale et de sa déclinaison locale (dispositif de soins et d’insertion<br />
sociale).<br />
- Ce conseil de santé mentale pourra constituer en son sein une cellule<br />
opérationnelle de gestion de cas complexes, chaque fois que ce<br />
dispositif est adapté au territoire, notamment à sa taille, en s’assurant du<br />
respect du secret partagé concernant les échanges d’informations entre<br />
les membres de la cellule. Les ARS et les professionnels impulseront la<br />
création de CLSM sur les territoires non couverts.<br />
97
Ce dispositif n’est ni dirigé, ni géré par le secteur psychiatrique et son hôpital<br />
de rattachement, à l’exception de quelques établissements sociaux ou médico-sociaux<br />
(EHPAD, CAMPS, MAS par exemple) gérés par des hôpitaux. Il est étroitement articulé<br />
avec le dispositif de soins et participe au conseil de santé mentale.<br />
1°) L’insertion sociale des usagers de la psychiatrie atteints de troubles<br />
mentaux chroniques handicapants commence par la préservation de leur droit au<br />
logement, particulièrement pour les usagers adultes.<br />
- On encouragera toute association ou service susceptible de fournir un<br />
logement stable aux personnes présentant un handicap psychique<br />
comme aux personnes en situation de précarité, parmi lesquelles on sait<br />
le pourcentage important d’usagers de la psychiatrie. Un étayage fort du<br />
maintien dans le domicile devra être assuré.<br />
- Le maintien au domicile de tous les patients doit être recherché en<br />
priorité. Il ne doit pas être pour autant source d’isolement, de<br />
désinsertion sociale et d’abandon des soins.<br />
Il devra s’accompagner d’un suivi diligent orchestré si possible par le médecin<br />
généraliste, l’assistant(e) de service social et les professionnels du CMP, incluant les<br />
professionnels susceptibles d’intervenir à domicile :<br />
o Équipe de secteur<br />
o SESSAD (service d’éducation spéciale et de soins à domicile)<br />
o SAVS (service d’accompagnement à la vie sociale)<br />
o SSIAD (service de soins infirmiers à domicile)<br />
o SAMSAH (service d’accompagnement médico-social pour<br />
adultes handicapés) ;<br />
Les SAVS (financés par le département) et les SAMSAH (à double tarification)<br />
ont une fonction très importante dans l’insertion et la réhabilitation psychosociale des<br />
usagers de la psychiatrie.<br />
Ces services ne doivent pas se concurrencer mais se compléter, de même qu’ils<br />
ne doivent pas entrer en concurrence avec les équipes mobiles du secteur, mais au<br />
contraire établir systématiquement des liens avec elles. Leur nombre doit être augmenté<br />
en veillant à leur bonne répartition sur le territoire. L’offre de réhabilitation sociale devra<br />
être présente sur tout le territoire en s’inspirant des nombreuses méthodes qui ont fait<br />
leurs preuves.<br />
98
Il convient de prévoir, dans le panel des solutions possibles, des offres<br />
proposées dans l’esprit du programme « un chez-soi d’abord » (orientation directe vers un<br />
logement ordinaire en leur assurant un accompagnement soutenu) mais aussi des offres<br />
d’habitat intermédiaire avec services à proposer aux personnes en fonction de leur projet<br />
de vie, ainsi que des lieux de vie non institutionnels de prévention de la perte<br />
d’autonomie.<br />
2°) L’insertion sociale passe aussi par le maintien dans la scolarité,<br />
l’apprentissage d’un métier ou l’emploi :<br />
- D’abord en milieu ordinaire de scolarisation, d’apprentissage ou de travail.<br />
Des prestations permettant l’étayage au maintien dans l’emploi devront être<br />
généralisées.<br />
- Ensuite, dans des offres de scolarisation ou de formation professionnelle<br />
adaptées – CLIS (classe pour l’inclusion scolaire), SESSAD, IME, ITEP,<br />
CRP – ou de travail adapté – ESAT, EA (entreprise adaptée).<br />
- L’insertion sociale concerne bien sûr aussi l’accès à la culture, aux activités<br />
physiques et sportives et aux loisirs.<br />
3°) Les ESAT et les entreprises adaptées, souvent gérés par le secteur<br />
associatif, ont particulièrement montré leur efficacité dans le secteur de la<br />
déficience intellectuelle.<br />
- Les ESAT destinés à des usagers handicapés par des troubles mentaux<br />
chroniques sont peu nombreux. Lorsqu’ils existent, ils se montrent<br />
pourtant d’une grande utilité pour maintenir ces usagers dans le monde du<br />
travail, les sortir de leur solitude, de leur inactivité et éviter les rechutes.<br />
- Les ARS veilleront donc à ce que soient suivies les recommandations de la<br />
DGCS en la matière, et que soit augmenté le nombre de ce type d’ESAT,<br />
notamment par reconversion des publics accueillis (création de petites<br />
unités pour handicapés psychiques), en les répartissant au mieux dans<br />
chaque région. Les secteurs psychiatriques devront établir des<br />
collaborations avec ces établissements, au moins sous forme de convention,<br />
et appliquer les bonnes pratiques recensées (organisation adaptée du temps<br />
de travail, mise en place de parcours passerelles et ESAT hors les murs).<br />
99
4°) Le bilan très positif des GEM (Groupes d’Entraide Mutuelle)<br />
instaurés par la loi du 11 février 2005 doit inciter à leur généralisation et à leur<br />
multiplication, d’autant que ce dispositif est peu onéreux<br />
- Il convient de respecter scrupuleusement leur cahier des charges, en évitant<br />
que les professionnels du secteur rénové, lorsque ce secteur est partenaire<br />
du GEM, y jouent un rôle majeur. Par ailleurs, ce cahier des charges devra<br />
prévoir la possibilité d’intégrer les clubhouse en leur sein, et plus<br />
globalement tout ce qui relève du soutien à l’emploi.<br />
- Il est essentiel que les GEM soient dirigés et gérés directement par leurs<br />
utilisateurs, et non par des soignants ou des familles.<br />
- Les GEM ne devront en aucun cas être localisés dans un établissement<br />
hospitalier. En revanche, ARS et professionnels devront œuvrer de concert<br />
pour la généralisation des GEM, notamment en zone rurale ou périurbaine.<br />
- Une réflexion devra être menée afin de déterminer comment les GEM<br />
peuvent s’ouvrir vers l’entraide par les pairs pour le maintien ou l’accès au<br />
milieu ordinaire de travail.<br />
- Afin de favoriser la mixité sociale et l’insertion dans la cité, les GEM<br />
éviteront de s’installer dans les quartiers de relégation.<br />
- Il est proposé de permettre aux ARS, dans les circulaires budgétaires, le<br />
financement des clubhouse au sein de groupes d’entraide mutuelle.<br />
5°) Les Clubhouses ont fait, à travers le monde, la preuve de leur intérêt<br />
dans la réinsertion sociale d’usagers porteurs de troubles mentaux chroniques, y<br />
compris à travers leurs programmes d’accompagnement à l’emploi.<br />
- Leur esprit communautaire et d’entraide en fait un modèle très intéressant<br />
de lutte concrète contre la disqualification sociale et la stigmatisation.<br />
- Leur développement en France doit être encouragé, de même que celui des<br />
dispositifs inspirés par le mouvement italien de psychiatrie démocratique<br />
qui privilégie le logement, le travail, la culture et les solidarités concrètes.<br />
100
6°) Les dispositifs mis à disposition des personnes sans domicile stable<br />
(CHRS, hébergements d’urgence, SAMU sociaux, accueils de jours) sont souvent<br />
débordés par les problématiques psychiatriques qui touchent une large majorité<br />
de cette population, qu’elles soient la source de la désinsertion ou la<br />
conséquence, et quelquefois un peu les deux<br />
- L’accès aux soins somatiques de ces personnes est très compliqué,<br />
particulièrement s’ils sont étrangers en situation irrégulière ou migrants.<br />
Leur accès aux soins psychiatriques est souvent problématique.<br />
- Les EMPP (équipe mobile psychiatrie précarité), lorsqu’elles existent, sont<br />
en capacité d’apporter des diagnostics précoces et des soins à ces personnes<br />
et une aide précieuse aux professionnels de l’hébergement et de la<br />
réinsertion sociale.<br />
- Les conventions entre secteurs psychiatriques et dispositifs sociaux peuvent<br />
venir formaliser des expériences innovantes en la matière.<br />
Tous ces dispositifs d’insertion sociale devront être prévus dans le cadre du<br />
projet territorial de santé mentale.<br />
Pour favoriser la logique de parcours sans rupture, et notamment l’articulation<br />
entre dispositifs de soins et dispositifs d’insertion sociale, des gestionnaires de cas<br />
complexes seront prévus pour accompagner les personnes les plus en difficulté. Ce<br />
dispositif, qui a fait ses preuves dans d’autres domaines, paraît le seul de nature à assurer<br />
une coordination concrète de tous les intervenants au bénéfice du malade et dans une<br />
logique de défense constructive de ses intérêts.<br />
Le texte réglementaire, souhaité par le présent rapport, et le projet territorial de<br />
santé mentale devront prévoir l’implication de chaque acteur dans le développement<br />
ambitieux d’une démocratie en santé renouvelée, en s’inspirant notamment des<br />
propositions précédentes.<br />
101
4.2 Le rôle et les besoins des agences régionales de santé<br />
dans l’organisation territoriale de la politique de santé<br />
mentale<br />
4.2.1 Le rôle des agences régionales de santé dans l’organisation territoriale de<br />
la politique de santé mentale<br />
1°) Les ARS favoriseront le développement des activités ambulatoires et<br />
seront attentives à ce que les usagers de la psychiatrie sortent rapidement des<br />
services d’hospitalisation, lorsque cette hospitalisation n’est plus nécessaire<br />
- Avec le ministère chargé de la santé, elles s’assureront que la<br />
valorisation de toutes les activités de secteur, ambulatoires comme<br />
hospitalières, se traduise par des financements adaptés, particulièrement<br />
en ce qui concerne l’enveloppe DAF-santé mentale (dotation annuelle<br />
de fonctionnement) ;<br />
- Les expérimentations novatrices et les projets innovants en matière de<br />
promotion de la santé mentale et de prévention des troubles mentaux,<br />
d’une part, et de prévention des handicaps et de la perte d’autonomie,<br />
et de leur prise en charge, d’autre part, devront être soutenus par<br />
l’attribution de financements spécifiques dans le cadre du FIR (fonds<br />
d’intervention régional) ;<br />
- Il est indispensable que les ARS puissent créer des places et surtout des<br />
services dans le secteur médico-social, en utilisant des crédits sanitaires<br />
fongibilisés. Il est en effet très regrettable qu’à ce jour, un prélèvement<br />
sur l’enveloppe sanitaire régionale ne permette pas de créer des places<br />
dans le secteur médico-social. Également, il conviendra de prévoir la<br />
création de centre de ressources relatif au handicap psychique.<br />
2°) Les ARS et les directeurs d’établissements veilleront aussi à ce que<br />
les secteurs psychiatriques rattachés à un établissement MCO aient un<br />
fonctionnement et une organisation spécifiques, distincts de ceux des services<br />
MCO<br />
- Les ARS seront particulièrement attentives à ce que les établissements<br />
médico-sociaux accueillant des usagers porteurs de troubles ou de<br />
handicaps psychiques, lorsqu’ils sont gérés par des centres hospitaliers,<br />
bénéficient, en plus d’un budget annexe :<br />
- d’un personnel dédié et stable<br />
- de règles de fonctionnement propres à ce type d’établissements<br />
102
- d’un projet institutionnel rappelant clairement les missions et les<br />
activités particulières concernant tout établissement médico-social.<br />
Il conviendra que l’établissement médico-social ne puisse constituer, pour le<br />
centre hospitalier de rattachement, une variable d’ajustement en matière budgétaire.<br />
3°) Les ARS et les directeurs d’établissements s’assureront que les<br />
restrictions aux libertés individuelles de patients hospitalisés sous contrainte<br />
soient vraiment indispensables à la mise en œuvre du traitement requis par leur<br />
pathologie et qu’elles respectent les mesures législatives comme les<br />
recommandations du contrôleur général des lieux de privation de liberté<br />
- Ils s’assureront, en cas d’hospitalisation sans consentement, qu’isolement et<br />
contention soient des solutions de dernier recours relevant d’une<br />
prescription médicale individuelle clairement limitée dans le temps,<br />
respectant les recommandations de la haute autorité de santé (HAS), et que<br />
la mise en œuvre de cette prescription fasse l’objet d’une surveillance stricte.<br />
- Dans chaque établissement d’hospitalisation psychiatrique, on constituera un<br />
registre administratif consultable notamment par la commission<br />
départementale des soins psychiatriques (CDSP), par le contrôleur général<br />
des lieux de privation de liberté (CGLPL) ou ses délégués, ainsi qu’aux<br />
parlementaires.<br />
Ce registre aux pages numérotées, pouvant être établi sous forme numérique,<br />
recensera les mesures d’isolement ou de contention prises en précisant l’identité des<br />
patients, les motifs qui ont conduit à en décider, le nom du psychiatre ayant décidé cette<br />
mesure, les dates et heures de début et fin de chaque mesure, le nom et la qualification<br />
du personnel ayant surveillé leur mise en œuvre et les incidents éventuels survenus au<br />
cours de la mise en œuvre de ces mesures.<br />
- Ils s’assureront aussi qu’aucune restriction aux libertés individuelles ne soit<br />
exercée sur des patients en hospitalisation libre, même si ces patients sont<br />
tenus de respecter le règlement intérieur de l’établissement qui leur est remis<br />
et explicité à leur admission, ou dès que l’amélioration de leur état de santé le<br />
permet.<br />
103
4°) Les ARS seront attentives aux problématiques psychiatriques des<br />
personnes placées en centre de rétention administrative (CRA) et aux réponses<br />
concrètes mises en place ou à mettre en place<br />
- Un rapport du Sénat du 23 juillet 2014 se penche, entre autres, sur les<br />
conditions de vie et de soins des personnes retenues. Il note le caractère<br />
insatisfaisant de la prise en charge des troubles mentaux en rétention et<br />
fait des propositions pour améliorer cette prise en charge.<br />
- Ce caractère insatisfaisant a poussé le contrôleur général des lieux de<br />
privation de liberté à préconiser deux mesures :<br />
• former l'ensemble des personnels chargés d'intervenir en milieu<br />
fermé sur les troubles mentaux, afin qu'ils puissent repérer de<br />
tels troubles et adapter leurs pratiques professionnelles.<br />
• prévoir, au sein des conventions entre centres de rétention<br />
administrative et établissements hospitaliers, des dispositions<br />
relatives aux soins psychiatriques.<br />
- Parmi ces dispositions, la désignation d’un hôpital de rattachement,<br />
gérant une activité psychiatrique, et la nomination d’un médecin<br />
référent.<br />
- Des vacations de psychiatres hospitaliers ou libéraux au sein des centres<br />
devraient être systématiques.<br />
- Le contrôleur général des lieux de privation de liberté recommande<br />
aussi que l'accès aux locaux de soin relève de la seule autorité des<br />
personnels de santé. Le Sénat propose quant à lui de prévoir un<br />
dispositif spécifique de prise en charge psychologique/psychiatrique et<br />
de garantir par une disposition législative la continuité des soins en<br />
rétention.<br />
5°) Les ARS continueront de mobiliser les secteurs de psychiatrie pour<br />
qu’ils accordent un intérêt croissant aux populations en situation de très grande<br />
précarité<br />
- Elles veilleront à ce qu’ils participent activement à l’élaboration des<br />
PRAPS (programme régional d’accès à la prévention et aux soins des plus<br />
démunis), au fonctionnement des permanences d’accès aux soins de santé<br />
(PASS) qui devront sortir des murs de l’hôpital, des lits halte soins santé<br />
(LHSS) et des appartements de coordination thérapeutique (ACT).<br />
- Elles étendront la création des EMPP (équipes mobiles psychiatrieprécarité)<br />
de sorte que les territoires de chaque région en soient pourvus.<br />
104
6°) Les ARS publieront un annuaire régional des ressources en santé<br />
mentale, en collaboration avec :<br />
- Les professionnels de la psychiatrie<br />
- Les représentants des usagers et des familles<br />
- Les professionnels du domaine social et médico-social et toute autre<br />
personne, service, entreprise ou association, qu’elles jugeront<br />
indispensables à cette élaboration.<br />
7°) Les ARS s’assureront que l’ensemble des services et prestations<br />
évoqués au titre du panier de soins et de services indispensables sont bien<br />
présents sur le territoire, ou tout au moins en phase de construction, et pourront<br />
conditionner l’allocation de ressources à cette présence. Elles inciteront vivement<br />
à la mise en œuvre de ces actions lorsqu’elles sont absentes.<br />
8°) Les ARS veilleront attentivement à ce que toutes les coordinations<br />
mentionnées plus haut (entre psychiatrie, secteur sanitaire, médico-social, et<br />
social au sens large) soient activées.<br />
La mise en place de réseaux entre médecins traitants et secteur de psychiatrie,<br />
entre équipes médico-sociales et sanitaires, entre secteur de psychiatrie et service<br />
d’interventions sociales doit constituer un objectif prépondérant dans l’élaboration des<br />
contrats territoriaux de santé prévus par l’article 65 de la loi de modernisation de notre<br />
système de santé.<br />
Afin de remplir l’intégralité des missions mentionnées ci-dessus et afin de<br />
renforcer la coordination au niveau national, il est important que des référents en<br />
psychiatrie et santé mentale puissent être désignés dans chacune des ARS.<br />
9°) Les ARS mettront en place un observatoire régional des innovations<br />
en santé mentale qui, sur un site dédié, présentera les actions innovantes de la<br />
région.<br />
Sur tous les territoires, les actions innovantes foisonnent mais restent trop<br />
souvent méconnues de l’ensemble des acteurs de la santé mentale. Cet observatoire<br />
régional pourra porter à connaissance ces pratiques innovantes et probantes selon un<br />
modèle présenté en annexe. Il contribuera ainsi à la mutualisation des bonnes pratiques.<br />
Un observatoire national pourrait présenter l’ensemble des actions promues par les<br />
observatoires régionaux.<br />
105
4.2.2 Les besoins des agences régionales de santé, en termes d’appuis et<br />
d’outils, pour mettre en œuvre cette évolution de l’organisation territoriale de la<br />
politique de santé mentale<br />
Les observations générales relatives à la déclinaison des dispositions de l’article<br />
69 de la loi de modernisation de notre système de santé induisent les besoins des ARS<br />
concernant les modalités de mise en œuvre du projet territorial de santé mentale.<br />
- L’initiative laissée aux professionnels dans l’élaboration du projet<br />
territorial de santé mentale devra être combinée avec l’exigence<br />
d’exhaustivité de ces projets dans la région.<br />
- La multiplicité des acteurs, impliqués dans le diagnostic et le projet,<br />
renforce l’interrogation sur la maîtrise d’œuvre effective de la<br />
démarche et l’initiative des acteurs.<br />
- La mention d’un « niveau territorial suffisant » pour le projet<br />
territorial de santé mentale induit les conséquences suivantes :<br />
• le projet territorial de santé mentale doit être de niveau au<br />
moins supra sectoriel,<br />
• il n’est pas aligné, par principe, sur le bassin desservi par tel ou<br />
tel établissement assurant la mission de secteur, même si l’on<br />
doit éviter de disperser un établissement sur plusieurs projets<br />
territoriaux,<br />
• le maillage se positionnera à l’échelle du territoire de démocratie<br />
sanitaire, ou à celle d’un sous-ensemble correspondant par<br />
exemple au bassin d’un ou deux groupements hospitaliers de<br />
territoire (GHT).<br />
- Si le projet territorial de santé mentale participe à un véritable<br />
développement de la démocratie sanitaire, une supervision de l’ARS<br />
doit cependant être envisagée afin de garantir une équité et faire face<br />
aux logiques concurrentielles entre les acteurs.<br />
106
- La question du dimensionnement des contrats territoriaux de santé<br />
mentale et de la cohérence avec les autres territoires est essentielle. Ces<br />
contrats ne doivent pas créer un nouveau territoire et doivent donc se<br />
situer sur un territoire opérationnel de proximité (CLS ou CLSM) et/ou<br />
sur un territoire en cohérence avec l’organisation sanitaire (1 ou 2<br />
GHT).<br />
- La « coordination territoriale de second niveau » est essentielle à<br />
définir et à mettre en œuvre car elle pose le principe de la gradation des<br />
soins en psychiatrie.<br />
- La « communauté psychiatrique de territoire » (CPT) relève<br />
clairement de l’initiative et du volontariat des acteurs. Les ARS devront<br />
cependant veiller à ce que la CPT soit clairement en harmonie avec le<br />
GHT du territoire concerné.<br />
- L’intégration des contrats locaux de santé mentale dans la<br />
construction des politiques de proximité constituera une véritable<br />
avancée.<br />
Sur le terrain, beaucoup d’acteurs demandent un cadrage officiel de ces contrats<br />
qui n’ont, jusqu'à présent, pas fait l’objet d’une circulaire. Cela permettrait de mieux<br />
structurer les initiatives locales et de renforcer la légitimité des ARS dans le<br />
développement de cet outil très pertinent qui gagnerait ainsi en homogénéité.<br />
- La question de l’intervention à domicile devra être précisée car le<br />
besoin est légitime, la demande croissante et les modalités<br />
d’interventions encore floues.<br />
- Le partenariat avec les établissements privés n’assurant pas le service<br />
public hospitalier, mais intervenant dans le champ de la psychiatrie,<br />
devrait être rappelé et favorisé.<br />
Dans certaines régions, le privé représente une part importante de l’offre<br />
sanitaire et certaines cliniques jouent un rôle essentiel dans les filières d’aval, ou dans la<br />
réponse à certains types de pathologies. Insister sur cette collaboration pourrait faciliter<br />
les réponses cohérentes en matière d’organisation du système de prise en charge.<br />
- Pour les personnes sans domiciliation stable, le rôle essentiel des<br />
équipes mobiles psychiatrie précarité est souligné en tant qu’outil<br />
adapté à leurs besoins.<br />
107
4.2.2.2.1 Les besoins et propositions directement liés à l’application des<br />
dispositions de l’article 69 de la loi de modernisation de notre du système de<br />
santé<br />
- Faire de la commission de coordination des politiques publiques<br />
relative à la prévention l’instance officielle permettant d’aborder en<br />
amont la politique de santé mentale avec l’ensemble des acteurs.<br />
- Légitimer l’ARS dans la fonction d’évaluation des futurs projets<br />
territoriaux de santé mentale.<br />
- Préciser la mention « à un niveau territorial suffisant » afin d’éviter tout<br />
risque d’empilement, trouver la taille critique, et apporter une<br />
coordination efficace avec les autres services de l’État et les collectivités<br />
territoriales.<br />
- Prévoir l’accompagnement de la démarche d’élaboration du projet<br />
territorial de santé par l’ARS, avec validation in fine de l’ensemble des<br />
projets territoriaux par le directeur général.<br />
- Prévoir pour les ARS un rôle de proposition concertée avec les conseils<br />
territoriaux de santé mentale dans l’élaboration du projet territorial de<br />
santé mentale.<br />
- Définir par voie réglementaire l’articulation de la communauté<br />
psychiatrique de territoire avec les projets médicaux d’établissement, le<br />
projet territorial de santé mentale et le GHT.<br />
108
4.2.2.2.2 Les besoins généraux des agences régionales de santé en termes de<br />
bonnes pratiques, d’outils/guides méthodologiques et de leviers mobilisables<br />
Besoin d’un référentiel de bonnes pratiques<br />
Ce référentiel pourrait être illustré par des exemples de bonnes pratiques :<br />
• Territoriales, en identifiant les instances de gouvernance des actions de<br />
santé mentale, reposant sur des partenariats structurés, et associant a minima<br />
des représentants de la psychiatrie de secteur, du territoire (élus, techniciens)<br />
et des usagers (ou représentants d’usagers), comme c’est déjà la pratique dans<br />
des CLSM ou certains volets santé mentale de contrats locaux de santé. Un<br />
point d’appui est constitué par les recommandations pour l’élaboration d’un<br />
conseil local de santé mentale rédigées par le centre collaboratif de l’OMS<br />
(CCOMS) de Lille (février 2013).<br />
• Institutionnelles, par le repérage des mécanismes d’efficacité et de<br />
subsidiarité des politiques publiques.<br />
• Internationales, sur la base d’indicateurs standardisés et d’expériences<br />
avancées (exemple de la stratégie globale en matière de santé mentale du<br />
Canada, mai 2012).<br />
• La question de l’intervention à domicile pourrait faire l’objet d’un<br />
référentiel destiné à prioriser les interventions et harmoniser les pratiques 30 .<br />
Besoin d’outils méthodologiques<br />
• Sur la conduite du changement de gouvernance territoriale en santé mentale.<br />
• Sur les approches « globales », « intégrées », « communautaires » telles<br />
que préconisées notamment par l’OMS et l’union européenne :<br />
Par approche « globale », on peut entendre des activités<br />
coordonnées en matière de prévention et de promotion des soins en<br />
santé mentale, de prise en charge sanitaire via des détections<br />
précoces, des dépistages, l’établissement de diagnostics et de mesures<br />
de réhabilitation psycho-sociale.<br />
30 « Intervention à domicile des équipes de psychiatrie : retour d’expériences », ANAP, Janvier 2015 : le<br />
document précise qu’en « l’absence de référentiels, les modalités d’intervention des équipes sont variées et peu<br />
exploitées » et que « si les interventions à domicile sont des outils reconnus du secteur de psychiatrie pour<br />
permettre le maintien dans le lieu de vie des personnes souffrant de troubles psychiques, leurs conditions<br />
d’intervention sont peu documentées ».<br />
109
Par approche « intégrée en santé », on évoque l’intérêt grandissant<br />
pour les médecines dites alternatives et complémentaires, et le<br />
développement d’une approche en santé différente du modèle<br />
classique « symptôme-diagnostic-traitement », pour y inclure l’ensemble des<br />
éléments permettant le mieux-être des personnes.<br />
Par approche « santé communautaire », on entend une<br />
conception globale de la santé mentale, portant une reconnaissance<br />
d'une santé individuelle conjuguée à une santé communautaire, avec<br />
un effort fait pour que les populations concernées puissent agir ellesmêmes<br />
pour leur propre santé mentale.<br />
Ces approches pourraient être assimilées et valorisées par l’ensemble des ARS,<br />
puis déployées, partagées et mises en œuvre par les acteurs des territoires.<br />
Besoin d’identifier les leviers mobilisables (expertise, ressources<br />
financières)<br />
• Afin de décliner la politique de santé mentale au niveau régional et local, les<br />
ARS devront favoriser l’articulation des missions entre acteurs des territoires,<br />
notamment ceux financés dans le cadre des schémas régionaux de l’ARS, en<br />
particulier les centres hospitaliers ou les établissements publics en santé<br />
mentale mettant en œuvre la psychiatrie de secteur.<br />
• Elles devront par ailleurs inciter les collectivités territoriales à agir sur la santé<br />
mentale, qui constitue une compétence facultative pour elles en matière de<br />
santé.<br />
• Il conviendra enfin qu’elles soutiennent les initiatives des nouveaux acteurs<br />
dans le champ de la santé mentale, en favorisant les interventions des usagers.<br />
Besoin d’un guide<br />
• Sur l’organisation interne des ARS afin d’articuler les politiques publiques<br />
de prévention ainsi que les dispositifs sanitaires et médico-sociaux, et de<br />
piloter de manière cohérente l’évolution des partenariats existants sur les<br />
territoires vers le volet santé mentale du projet territorial de santé.<br />
• Compte tenu des moyens limités et des synergies possibles, une option peut<br />
consister à ce que le volet santé mentale des futurs projets territoriaux<br />
de santé intègre le volet « lutte contre les addictions », notamment au<br />
regard des enjeux partagés de prévention primaire (développement des<br />
compétences psychosociales), secondaire (pair-aidance) et tertiaire<br />
(réhabilitation psychosociale).<br />
110
• Sur le renforcement de la capacité de diagnostic et d’intervention des ARS :<br />
Les diagnostics des ARS reposent notamment sur des opérateurs historiques,<br />
financés par les crédits de prévention (FIR) pour analyser les besoins en santé.<br />
L’un des enjeux est de clarifier ce qui peut être attendu en termes de qualité<br />
d’analyses des besoins et de réponses prioritaires dans les territoires.<br />
En complément des diagnostics, un deuxième enjeu est d’assurer la montée en<br />
compétences sur le volet santé mentale en interne aux ARS et le<br />
renforcement de la capacité d’innovation.<br />
La mise en œuvre des projets territoriaux de santé mentale nécessite des<br />
capacités d’adaptation des politiques publiques au regard de la diversité des territoires.<br />
D’où l’intérêt probable d’un volet de supports mobilisables de formation intra-ARS,<br />
voire partenariaux.<br />
Un troisième enjeu concerne le renforcement des processus d’évaluation des<br />
dispositifs par la mobilisation d’expertise externe.<br />
111
CONCLUSION<br />
Ces éléments pourraient utilement trouver une traduction opérationnelle dans<br />
un texte de nature réglementaire (circulaire ou décret, par exemple), qui devra être<br />
élaboré en lien avec les professionnels, qui contiendrait la feuille de route pour les<br />
agences régionales de santé en matière d’organisation territoriale de la santé mentale<br />
(objectifs et outils), mais aussi l’ensemble des propositions relatives aux trois<br />
thématiques de la mission (organisation territoriale/parcours, métiers/formations,<br />
citoyenneté/droits des usagers).<br />
Par ailleurs, la mise en place d’un comité de pilotage et de suivi national<br />
consacré à la mise en œuvre de la nouvelle politique de santé mentale est proposée. Ses<br />
missions pourraient consister à :<br />
- Impulser la mise en œuvre de la loi de modernisation de notre système de santé<br />
et de son (ou ses) texte(s) d'application<br />
- Coordonner l'action des agences régionales de santé dans ce domaine<br />
- Assurer le suivi de cette mise en œuvre<br />
112
113
GLOSSAIRE<br />
ACT<br />
ANESM<br />
ARS<br />
ASE<br />
CAARUD<br />
CAMPS<br />
CATTP<br />
CCAS<br />
CCOMS<br />
CDSP<br />
CEF<br />
CHRS<br />
CHT<br />
CHU<br />
CLIS<br />
CLS<br />
CLSM<br />
CME<br />
CMP<br />
CMPP<br />
CNSA<br />
CPAM<br />
CPT<br />
CPTS<br />
CRP<br />
CRSA<br />
CSAPA<br />
CTS<br />
CTSM<br />
DGCS<br />
DGOS<br />
DGS<br />
DIHAL<br />
ECN<br />
EHPAD<br />
Appartements de Coordination Thérapeutique<br />
Agence Nationale de l’Évaluation et de la qualité des établissements, services sociaux et<br />
Médico-Sociaux<br />
Agence Régionale de Santé<br />
Aide Sociale à l’Enfance<br />
Centre d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des risques des Usagers de<br />
Drogues<br />
Centre d’Action Médico-Sociale Précoce<br />
Centre d’Accueil Thérapeutique à Temps Partiel<br />
Centre Communal d’Action Sociale<br />
Centre Collaborateur de l’Organisation Mondiale de la Santé pour la recherche et la<br />
formation en santé mentale<br />
Commission Départementale des Soins Psychiatriques<br />
Centre Éducatif Fermé<br />
Centre d’Hébergement et de Réinsertion Sociale<br />
Communauté Hospitalière de Territoire<br />
Centre Hospitalier Universitaire<br />
CLasse d’Inclusion Scolaire – voir ULIS Unité Localisée pour l’Inclusion Scolaire<br />
Contrat Local de Santé<br />
Conseil Local de Santé Mentale<br />
Commission Médicale d’Établissement<br />
Centre Médico-Psychologique<br />
Centre Médico-Psycho-Pédagogique<br />
Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie<br />
Caisse Primaire d’Assurance Maladie<br />
Communauté Psychiatrique de Territoire<br />
Communauté Professionnelle Territoriale de Santé<br />
Centre de Rééducation Professionnelle<br />
Conférence Régionale de la Santé et de l’Autonomie<br />
Centre de Soins d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie<br />
Contrat Territorial de Santé<br />
Contrat Territorial de Santé Mentale<br />
Direction Générale de la Cohésion Sociale<br />
Direction Générale de l’Offre de Soins<br />
Direction Générale de la Santé<br />
Délégation Interministérielle à l’Hébergement et Au Logement<br />
Epreuves Nationales Classantes<br />
Établissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes<br />
114
EMGP<br />
EMPP<br />
ESAT<br />
FAM<br />
FO<br />
GCS<br />
GCSMS<br />
GEM<br />
GHT<br />
HAS<br />
HCSP<br />
HPST<br />
(loi)<br />
IFSI<br />
IGAS<br />
IME<br />
INPES<br />
ITEP<br />
LHSS<br />
MAS<br />
MCO<br />
MECS<br />
MDPH<br />
OMS<br />
PASS<br />
PMI<br />
PRAPS<br />
PTSM<br />
PUPH<br />
SAMSAH<br />
SAVS<br />
SDIS<br />
SESSAD<br />
SMPR<br />
SSIAD<br />
TED<br />
UHSA<br />
ULIS<br />
UMD<br />
Équipe Mobile de Géronto-Psychiatrie<br />
Equipe Mobile Psychiatrie-Précarité<br />
Établissement et Service d’Aide par le Travail<br />
Foyer d’Accueil Médicalisé<br />
Foyer Occupationnel<br />
Groupement de Coopération Sanitaire<br />
Groupement de Coopération Sociale et Médico-Sociale<br />
Groupe d’Entraide Mutuelle<br />
Groupement Hospitalier de Territoire<br />
Haute Autorité de Santé<br />
Haut Conseil de la Santé Publique<br />
Hôpital Patients Santé et Territoires<br />
Institut de Formation en Soins Infirmiers<br />
Inspection Générale des Affaires Sociales<br />
Institut Médico-Éducatif<br />
Institut National d’Éducation et de Promotion de la Santé<br />
Institut Thérapeutique Éducatif et Pédagogique<br />
Lits Halte Soins Santé<br />
Maison d’Accueil Spécialisé<br />
Médecine Chirurgie Obstétrique<br />
Maison d’Enfants à Caractère Social<br />
Maison Départementale des Personnes Handicapées<br />
Organisation Mondiale de la Santé<br />
Permanence d’Accès aux Soins de Santé<br />
Protection Maternelle et Infantile<br />
Programme Régional d’Accès à la Prévention et aux Soins<br />
Projet Territorial de Santé Mentale<br />
Professeur des Universités Praticien Hospitalier<br />
Service d’Accompagnement Médico-Social pour Adultes Handicapés<br />
Service d’Accompagnement à la Vie Sociale<br />
Service Départemental d’Incendie et de Secours<br />
Service d’Éducation Spéciale et de Soins <strong>À</strong> Domicile<br />
Service Médico-Psychologique Régional<br />
Service de Soins Infirmiers <strong>À</strong> Domicile<br />
Troubles Envahissants du Développement<br />
Unité Hospitalière Spécialement Aménagée<br />
Unité Localisée pour l’Inclusion Scolaire<br />
Unité pour Malades Difficiles<br />
115
ANNEXES<br />
Lettre de mission<br />
116
117
Personnes auditionnées<br />
<br />
M. Jean-Marie Delarue, conseiller d’État, ancien contrôleur général des<br />
lieux de privation de liberté<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Mme Marianne Auffret, maire-adjointe du 14ème arrondissement de<br />
Paris, vice-présidente de l’association élus, santé publique et territoires<br />
(ESPT)<br />
M. Jean Castex, maire de Prades (Pyrénées-Orientales)<br />
M. Laurent El Ghozi, conseiller municipal de Nanterre (Hauts-de-Seine),<br />
président de l’association élus, santé publique et territoires (ESPT)<br />
Mme Marie-Anne Montchamp, ancienne secrétaire d’État à la solidarité<br />
et secrétaire d'État aux personnes handicapées, présidente de l’agence<br />
entreprises et handicap<br />
M. Denys Robiliard, député de Loir-et-Cher, auteur du rapport<br />
d’information de décembre 2013 en conclusion des travaux de la mission<br />
sur la santé mentale et l’avenir de la psychiatrie.<br />
<br />
<br />
M. Sylvain Mathieu, délégué interministériel à l’hébergement et au<br />
logement<br />
Mme le docteur Pascale Estecahandy, responsable du programme « un<br />
chez-soi d’abord »<br />
<br />
Mme Claire Compagnon, inspectrice générale à l’inspection générale des<br />
affaires sociales (IGAS), auteure du rapport « Pour l’an II de la<br />
démocratie sanitaire » (2014)<br />
<br />
<br />
<br />
Mme Christine Bronnec, adjointe au sous-directeur de la régulation de<br />
l’offre de soins, direction générale de l’offre de soins<br />
M. Laurent Burckel, chargé de mission à la sous-direction de la régulation<br />
de l’offre de soins, direction générale de l’offre de soins<br />
Mme Geneviève Castaing, chef du bureau de la psychiatrie et de la santé<br />
mentale, direction générale de la santé<br />
118
Mme Delphine Chaumel, adjointe à la sous-directrice de l'autonomie des<br />
personnes handicapées et des personnes âgées, direction générale de la<br />
cohésion sociale<br />
M. le professeur François Couraud, professeur des universités-praticien<br />
hospitalier, conseiller scientifique auprès de la directrice générale pour<br />
l’enseignement supérieur et l’insertion professionnelle, ministère de<br />
l’Éducation nationale, de l’enseignement supérieur et de la recherche<br />
Mme le docteur Sylvia Guyot, chargée de mission à la sous-direction de<br />
l'autonomie des personnes handicapées et des personnes âgées, direction<br />
générale de la cohésion sociale<br />
Mme Virginie Hoareau, chargée de mission au secrétariat général des<br />
ministères chargés des affaires sociales<br />
Mme Angélique Khaled, chargée de mission à la sous-direction de<br />
l'autonomie des personnes handicapées et des personnes âgées, direction<br />
générale de la cohésion sociale<br />
M. le docteur Philippe Leborgne, adjoint à la cheffe du bureau de la<br />
psychiatrie et de la santé mentale, direction générale de la santé<br />
Mme Natacha Lemaire, adjointe au secrétaire général des ministères<br />
chargés des affaires sociales<br />
Mme Catherine Lesterpt, adjointe à la sous-directrice de l'enfance et de la<br />
famille, direction générale de la cohésion sociale<br />
Mme Odile Maurice, chargée de mission à la sous-direction de la<br />
régulation de l’offre de soins, direction générale de l’offre de soins<br />
Mme Isabelle Prade, chef du bureau relatif aux prises en charge post<br />
aigues, pathologies chroniques et santé mentale, direction générale de<br />
l’offre de soins<br />
M. le professeur Benoît Vallet, directeur général de la santé<br />
<br />
Mme Bernadette Devictor, présidente, auteure du rapport « Le service<br />
public territorial de santé, le service public hospitalier : développer<br />
l’approche territoriale et populationnelle de l’offre en santé », mars 2014.<br />
<br />
<br />
Mme Geneviève Gueydan, directrice<br />
M. Xavier Dupont, directeur des établissements et services médicosociaux<br />
119
M. Dominique Maigne, directeur<br />
Mme le docteur Marie-Hélène Rodde-Dunet, chef de service de<br />
l’évaluation et de l’amélioration des pratiques à la direction de<br />
l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins<br />
Mme Anne Depaigne-Loth, chef de projet du service développement de<br />
la certification<br />
<br />
<br />
<br />
Mme Marie-Aude Poisson, chargée de mission<br />
M. Ayden Tajahmady, chargé de mission<br />
M. Benoît Servant, chargé de projet<br />
• Fédération nationale des associations d’usagers en psychiatrie (FNAPSY) :<br />
<br />
Mme Claude Finkelstein, présidente<br />
• Cercle de réflexions et de propositions sur la psychiatrie (CRPA) :<br />
M. André Bitton, président<br />
Mme Yaël Frydman, secrétaire<br />
• Promesses :<br />
Mme Fabienne Blain-Pierre, vice-présidente<br />
Mme Véronique Antoine, membre de l’association<br />
Mme Claire Calmejane, membre de l’association<br />
• Union nationale de familles et amis de malades et/ou handicapées psychiques<br />
(UNAFAM) :<br />
Mme Béatrice Borrel, vice-présidente<br />
Mme Fabienne Dubosq, directrice générale<br />
• Schizo-Espoir :<br />
M. Jean-Louis Venner, membre de la direction collégiale<br />
Mme Nathalie Prunier, membre de la direction collégiale<br />
M. Jacques Aladel, membre de la direction collégiale<br />
120
• Schizo ?...Oui ! :<br />
M. André Castalan, président<br />
Mme Michelle Delorme, vice-présidente<br />
Mme Marie-Agnès Letrouit, fondatrice<br />
M. Patrick Pajot, trésorier<br />
• Actions mémorielles (projet de lieux mémoriels en hommage aux personnes<br />
fragilisées par la maladie et le handicap, condamnées à mourir sous le régime de<br />
Vichy) :<br />
Mme Maryvonne Lyazid, mouvement pour une société inclusive<br />
Mme Clémentine Soulié, responsable de projet<br />
• Association pour les foyers et ateliers des handicapés (AFAH, Marseille,<br />
Bouches-du-Rhône) :<br />
Mme Nadine Etienne, directrice générale<br />
M. Jean-Marie Poinso, président<br />
• AFASER (association des familles et amis pour l'accueil, les soutiens, l'éducation<br />
et la recherche en faveur des personnes handicapées) – ANDICAT (association<br />
nationale des directeurs et cadres d’ESAT) :<br />
M. Gérard Zribi, directeur général de l’AFASER et président<br />
d’ANDICAT<br />
M. Thierry Beaulné, trésorier adjoint d’ANDICAT<br />
• AGAPSY (Croix-Marine) :<br />
M. Jean-Luc Brière, président<br />
M. Bernard Cavat, membre du bureau commun Croix-Marine AGAPSY<br />
M. Bernard Durand, membre du bureau commun Croix-Marine<br />
AGAPSY<br />
• AIRE (association nationale des instituts thérapeutiques éducatifs et<br />
pédagogiques et de leurs réseaux) :<br />
M. Gilles Gonnard, président<br />
M. Lionel Deniau, président d’honneur<br />
M. François Delacour, vice-président<br />
Mme Maryse Soust-Latou, membre du bureau<br />
121
• Fédération des associations pour adultes et jeunes handicapés (APAJH) :<br />
M. Jean-Louis Garcia, président de la fédération des APAJH<br />
M. Jean-Louis Leduc, directeur général adjoint des APAJH<br />
• Association régionale d’aide à la santé mentale Croix Marine Aquitaine :<br />
M. le docteur Pierre Godart, psychiatre au centre hospitalier des<br />
Pyrénées (Pau)<br />
M. le docteur Patrick Alary, psychiatre au centre hospitalier des Pyrénées<br />
(Pau)<br />
• Association pour la réadaptation et l’intégration (ARI), Bordeaux (Gironde) :<br />
M. Dominique Espagnet, directeur<br />
M. Carl Gaudy, responsable du programme « Oïkéo »<br />
• Clubhouse (Paris) :<br />
M. Jean-Pierre Cavroy, directeur<br />
Mme Claire Leroy-Hatala, sociologue<br />
• France Dépression (Paris) :<br />
Mme Lamia Jemaa, présidente<br />
<br />
Mme Annie Le Moenner, administratrice<br />
• Handidactique (Paris) :<br />
<br />
M. Pascal Jacob, président<br />
• Les Invités au Festin (IAF, Besançon, Doubs) :<br />
<br />
Mme le docteur Marie-Noëlle Besançon, présidente<br />
• Œuvre Falret (Paris) : Mme Annick Hennion, directrice générale<br />
• Organisme de gestion des foyers amitié (OGFA, Pau, Pyrénées-Atlantiques) :<br />
<br />
M. Denis Dupont, directeur<br />
• Passeurs d’avenir (Bordeaux, Gironde) : Mme Mylène Bordas, présidente<br />
• ProFamille :<br />
Mme Dominique Willard, psychologue, responsable du programme en<br />
Ile-de-France<br />
122
• PsyCom (Paris) :<br />
Mme Aude Caria, directrice<br />
M. Jean-Luc Chassaniol, secrétaire général<br />
Mme Camille Joseph, chargée de communication<br />
• Samu social de Paris :<br />
M. Eric Pliez, président<br />
Mme Christine Laconde, directrice générale<br />
• Société parisienne d’aide à la santé mentale (SPASM) :<br />
<br />
M. le docteur Pascal Cacot, psychiatre, directeur<br />
• Centre collaborateur de l’organisation mondiale de la santé (CCOMS) pour la<br />
recherche et la formation en santé mentale à Lille (Nord) :<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
M. le docteur Jean-Luc Roelandt, praticien hospitalier, psychiatre,<br />
directeur<br />
Mme Anne Vandeborre, directrice adjointe<br />
Mme Anne-Claire Stona, médecin de santé publique, chargée de mission<br />
M. le docteur Massimo Marsili, psychiatre, chargé de mission<br />
Mme Hélène Font, ingénieur de recherche<br />
Mme Pauline Guezennec, chargée de mission<br />
M. Simon Vasseur, chargé de mission<br />
M. Alain Dannet, chargé de la communication<br />
• Centre de preuves en santé mentale :<br />
Mme le professeur Marie-Christine Hardy-Baylé, professeur des<br />
universités-praticien hospitalier, chef du service de psychiatrie au centre<br />
hospitalier de Versailles (Yvelines)<br />
Mme le professeur Christine Passerieux, professeur des universitéspraticien<br />
hospitalier, chef du service de psychiatrie adulte au centre<br />
hospitalier André Mignot au Chesnay (Yvelines)<br />
• FondaMental :<br />
Mme le professeur Marion Leboyer, directrice<br />
M. le docteur Raymond Pamphile, directeur des affaires publiques et<br />
partenariales<br />
123
• Fondation John Bost :<br />
M. Christian Galtier, directeur général<br />
M. le docteur Chafik Loudiyi, président de la commission médicale<br />
d’établissement de la fondation John Bost<br />
• Fédération de recherche en santé mentale Nord-Pas-de-Calais :<br />
<br />
Mme le docteur Martine Lefebvre, psychiatre, présidente<br />
• Fédération hospitalière de France (FHF) :<br />
M. René Caillet, adjoint au délégué général et responsable du pôle<br />
organisation sanitaire et médico-sociale<br />
Mme Florence Martel, adjointe du pôle organisation sanitaire et médicosociale,<br />
chargée des questions sanitaires<br />
• Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne (FEHAP) :<br />
M. Yves-Jean Dupuis, directeur général<br />
M. David Causse, coordonnateur du pôle santé-social<br />
Mme Anne-Charlotte de Cazaux, conseillère santé-social<br />
• Fédération de la psychiatrie privée :<br />
M. le docteur Olivier Drevon, président<br />
M. le docteur Meunier<br />
• Fédération addictions :<br />
Mme Nathalie Latour, déléguée générale France addiction<br />
M. le docteur Jean-Michel Delile, psychiatre, vice-président France<br />
addiction<br />
• Fédération française de psychologues et de psychologie (FFPP) :<br />
Mme le docteur Gladys Mondière, docteur en psychologie, membre de la<br />
commission santé de la FFPP<br />
• Fédération nationale des associations d’accueil et de réinsertion sociale<br />
(FNARS) :<br />
M. François Brégou, responsable du service stratégie et analyse des<br />
politiques publiques<br />
Mme Marion Quach Hong, chargée de mission santé<br />
124
• Collège national des universitaires en psychiatrie (CNUP) :<br />
M. le professeur Pierre Thomas, professeur des universités-praticien<br />
hospitalier, responsable du pôle de psychiatrie au centre hospitalier<br />
régional universitaire de Lille (Nord)<br />
M. le professeur Frédéric Limosin, professeur des universités-praticien<br />
hospitalier, chef du service psychiatrie de l’adulte et du sujet âgé à<br />
l’hôpital européen Georges-Pompidou (Paris)<br />
• Syndicat des universitaires en psychiatrie :<br />
M. le professeur Bernard Granger, professeur des universités-praticien<br />
hospitalier, président<br />
M. le professeur Raphaël Gaillard, professeur des universités-praticien<br />
hospitalier, secrétaire<br />
M. le professeur Thierry Baubet, professeur des universités-praticien<br />
hospitalier, membre<br />
• M. le professeur Marc Auriacombe, professeur des universités-praticien<br />
hospitalier, chef du pôle addictions au centre hospitalier Charles-Perrens<br />
(Bordeaux, Gironde)<br />
• M. le professeur Silla Consoli, professeur des universités-praticien hospitalier,<br />
chef du service de psychologie clinique et psychiatrie de liaison à l’hôpital<br />
européen Georges-Pompidou (Paris)<br />
• M. le professeur Nicolas Franck, professeur des universités-praticien hospitalier,<br />
service universitaire de réhabilitation, centre hospitalier Le Vinatier à Bron<br />
(Rhône)<br />
• Mme le professeur Marie-Odile Krebs, professeur des universités-praticien<br />
hospitalier, chef du service hospitalo-universitaire de santé mentale et de<br />
thérapeutique au centre hospitalier Sainte-Anne (Paris)<br />
• M. le professeur Jean Naudin, professeur des universités-praticien hospitalier,<br />
chef de service à l’assistance publique des hôpitaux de Marseille (Bouches-du-<br />
Rhône)<br />
• M. le professeur Laurent Schmitt, chef du pôle de psychiatrie au centre<br />
hospitalier universitaire de Toulouse (Haute-Garonne), accompagné par Mme<br />
Laurence Thurion, usager<br />
125
M. le docteur Alexandre Arrieu, psychiatre, médecin coordonnateur et<br />
président de la commission médicale d’établissement de la clinique Jean<br />
Sarrailh à Aire-sur-l’Adour (Landes)<br />
M. le docteur Maurice Bensoussan, psychiatre libéral à Toulouse (Haute-<br />
Garonne)<br />
Mme le docteur Marie-Pierre Bréchet, présidente de la commission<br />
médicale d’établissement du centre hospitalier de Mont-de-Marsan<br />
(Landes)<br />
M. le docteur Jean-Marc Blandin, psychiatre, président de la commission<br />
médicale d’établissement du centre hospitalier La Candélie à Agen (Lotet-Garonne)<br />
M. le docteur Paul Bonnan, psychiatre hospitalier, chef de service<br />
honoraire<br />
M. le docteur Olivier Canceil, praticien hospitalier, psychiatre,<br />
responsable de secteur au centre hospitalier Maison Blanche (Paris)<br />
M. le docteur Thierry Della, psychiatre, président de la commission<br />
médicale d’établissement du centre hospitalier des Pyrénées à Pau<br />
(Pyrénées-Atlantiques)<br />
M. le docteur Dominique Dandelot, psychiatre, chef du service médicopsychologique<br />
régional (SMPR) de Gradignan (Gironde)<br />
M. le docteur Philippe Guillaumot, praticien hospitalier, psychiatre,<br />
responsable du pôle de gérontopsychiatrie au centre hospitalier des<br />
Pyrénées à Pau (Pyrénées-Atlantiques)<br />
M. le docteur Sadeq Haouzir, praticien hospitalier, psychiatre, président<br />
de la commission médicale d’établissement du centre hospitalier du<br />
Rouvray à Sotteville-lès-Rouen (Seine Maritime)<br />
Mme le docteur Brigitte Haury, ex-membre du haut comité de santé<br />
publique<br />
M. le docteur Yann Hodé, psychiatre praticien hospitalier au centre<br />
hospitalier de Rouffach (Haut-Rhin)<br />
M. le docteur Eric Jaïs, psychiatre libéral à Bordeaux (Gironde) et<br />
intervenant en centre d'accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP)<br />
M. le docteur Christophe Lagabrielle, psychiatre, responsable de l’équipe<br />
mobile psychiatrie-précarité, centre hospitalier Charles-Perrens à<br />
Bordeaux (Gironde)<br />
Mme le docteur Dominique Malet-Pinsolle, psychiatre, chef de pôle<br />
psychiatrie au centre hospitalier de Dax-Côte d’argent (Landes)<br />
126
M. le docteur Frédéric Martineau, président de la commission médicale<br />
d’établissement du centre hospitalier de la côte basque à Bayonne<br />
(Pyrénées-Atlantiques) et président de la conférence des présidents de<br />
commission médicale d’établissement des centres hospitaliers généraux<br />
M. le docteur David Midsrahi, psychiatre, responsable du centre expert<br />
schizophrénie, centre hospitalier Charles-Perrens à Bordeaux (Gironde)<br />
M. le docteur Michel Minard, psychiatre honoraire des hôpitaux<br />
M. le docteur Yannick Monseau, président de la commission médicale<br />
d’établissement du centre hospitalier de Périgueux (Dordogne)<br />
M. le docteur Christian Müller, psychiatre, praticien hospitalier, président<br />
de la commission médicale d’établissement de l’établissement public de<br />
santé mentale de Lille Métropole (Nord), président de la conférence des<br />
présidents de commissions médicales d’établissement de centres<br />
hospitaliers spécialisés en psychiatrie<br />
M. le docteur Pascal Omer, pédopsychiatre, président de la commission<br />
médicale d’établissement du centre hospitalier de Montpon-Ménestérol<br />
(Dordogne)<br />
M. le docteur Daniel Oudot, psychiatre, président de la commission<br />
médicale d’établissement du centre hospitalier de Cadillac (Gironde)<br />
Mme le docteur Sylvie Péron, psychiatre au centre hospitalier<br />
d’Argenteuil, vice-présidente de la conférence des présidents de<br />
commission médicale d’établissement des centres hospitaliers généraux<br />
M. le docteur Edmond Perrier, praticien hospitalier, psychiatre, chef du<br />
pôle de pédopsychiatrie au centre hospitalier Sainte-Catherine de Saverne<br />
(Bas-Rhin)<br />
M. le docteur Xavier Pommereau, praticien hospitalier, psychiatre, chef<br />
du pôle Aquitain de l’adolescent, centre Abadie, centre hospitalier<br />
universitaire de Bordeaux (Gironde)<br />
Madame le docteur Marie-José Rousseau, praticien hospitalier,<br />
psychiatre, présidente de la commission médicale d’établissement du<br />
centre hospitalier Camille Claudel à Angoulême (Charente)<br />
<br />
Mme Marie-Laure Beijas, sage-femme, coordinatrice de la filière<br />
régionale de psychiatrie périnatale du centre hospitalier Esquirol de<br />
Limoges (Haute-Vienne)<br />
127
• Centre hospitalier interdépartemental Clermont de l’Oise (Oise) :<br />
Mme Florence Ayache, directrice-adjointe<br />
Mme le docteur Marie-Cécile Bralet, praticien hospitalier, psychiatre<br />
• Communauté hospitalière de territoire (CHT) de Paris :<br />
M. Jean-Luc Chassaniol, directeur du centre hospitalier Sainte-Anne<br />
(Paris) et directeur de la CHT<br />
M. le docteur Norbert Skurnik, vice-président de la conférence des<br />
présidents de commission médicale d’établissement (CME) d’Ile-de-<br />
France et président de la CME de la CHT de Paris<br />
• Institut Camille Miret (Lot) :<br />
M. Jean Ouitis, directeur<br />
M. Stéphane Gesnouin, directeur des soins<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
M. Jean-Luc Chassaniol, directeur du centre hospitalier Sainte-Anne<br />
(Paris)<br />
M. Philippe Banyols, directeur du centre hospitalier de Thuir (Pyrénées-<br />
Orientales)<br />
M. Thierry Buret, directeur-adjoint du centre hospitalier de la Côte<br />
Basque à Bayonne (Pyrénées-Atlantiques)<br />
M. Christian Cataldo, directeur du centre hospitalier de Mont-de-Marsan<br />
(Landes)<br />
M. Jean-Pierre Cazenave, directeur du centre hospitalier de Dax-Côte<br />
d’argent (Landes)<br />
Mme Sylvie Célérier, directrice du centre hospitalier de Montpon-<br />
Ménestérol (Dordogne)<br />
M. Roman Cencic, directeur du centre hospitalier des Pyrénées à Pau<br />
(Pyrénées-Atlantiques)<br />
M. Bruno Chauvin, directeur du centre hospitalier La Candélie à Agen<br />
(Lot-et-Garonne)<br />
M. Antoine De Riccardis, directeur du centre hospitalier Charles-Perrens<br />
à Bordeaux (Gironde)<br />
Mme Marie-Catherine Dourthous, directrice-adjointe, référente du pôle<br />
psychiatrie au centre hospitalier de Dax-Côte d’argent (Landes)<br />
128
M. Xavier Dumoulin, directeur-adjoint du centre hospitalier de Mont-de-<br />
Marsan (Landes)<br />
M. Michel Glanes, directeur du centre hospitalier de la Côte Basque à<br />
Bayonne (Pyrénées-Atlantiques)<br />
M. Jacques Laffore, directeur du centre hospitalier de Cadillac (Gironde)<br />
M. Thierry Lefebvre, directeur du centre hospitalier de Périgueux<br />
(Dordogne)<br />
M. Alain Verdier, directeur de la clinique Jean-Sarrailh à Aire-sur-l’Adour<br />
(Landes)<br />
• Collectif autisme : Florent Chapel, président<br />
• Collectif des 39 contre la nuit sécuritaire :<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
M. le docteur Thierry Najman, praticien hospitalier, psychiatre,<br />
établissement public de santé Roger-Prévot à Moisselles (Hauts-de-Seine)<br />
M. le docteur Patrick Chemla, praticien hospitalier, psychiatre,<br />
établissement public de santé mentale de la Marne (Reims)<br />
Mme Olivia Gili, patiente<br />
Mme Catherine Skiredj-Hahn, mère d’une patiente<br />
Mme Tamine Ouarda, psychologue clinicienne<br />
M. le docteur Pascal Boissel, psychiatre d’exercice privé (Poitiers),<br />
association « Ensemble »<br />
M. le docteur Philippe Gasser, praticien hospitalier au centre hospitalier<br />
d’Uzès (Gard), président de l’union syndicale des psychiatres<br />
Mme le docteur Odile Gormally, psychologue en retraite, secrétaire de<br />
l’association « Delys en santé mentale » (Rhône-Alpes)<br />
Mme Mireille Battut, présidente de l’association « La main à l’oreille »<br />
(autisme)<br />
M. Matthieu Dissert, président de l’association « Humapsy »<br />
M. Serge Klopp, cadre de santé à l’établissement public de santé de Ville-<br />
Evrard (Seine Saint-Denis)<br />
Mme Victoire Mabit, association « le fil conducteur »<br />
M. le docteur Martin Pavelka, pédopsychiatre à l’établissement public de<br />
santé Barthélémy-Durand à Etampes (Essonne), collectif des 39<br />
129
M. le docteur Denis Leguay, responsable du collectif, praticien<br />
hospitalier, psychiatre au centre de santé mentale angevin (Angers,<br />
Maine-et-Loire) et président de la commission régionale de la santé et de<br />
l’autonomie (CRSA) des Pays de la Loire<br />
Mme le docteur Stéphanie Lafont-Rapnouil, praticien hospitalier,<br />
psychiatre, responsable de secteur au centre hospitalier Charcot à Plaisir<br />
(Yvelines)<br />
• Association Des Établissements participant au service public de Santé Mentale<br />
(ADESM) :<br />
M. Joseph Halos, directeur de l’établissement public de santé mentale de<br />
Lille Métropole (Nord), président<br />
M. Antoine Pacheco, directeur du centre hospitalier Esquirol à Limoges<br />
(Haute-Vienne), vice-président<br />
• Association française fédérative des étudiants en psychiatrie (AFFEP) :<br />
Mme Bénédicte Barbotin (Paris), présidente<br />
Mme Marine Larbinois (Bordeaux), vice-présidente<br />
M. Benjamin Lavigne (Limoges), coordonnateur national<br />
M. Alexis Lepetit (Lyon), coordonnateur syndical<br />
• Association nationale des maisons départementales des adolescents (ANMDA) :<br />
M. Patrick Cottin, président, directeur de la maison des adolescents de<br />
Nantes (Loire-Atlantique)<br />
M. le docteur Guillaume Bronsard, secrétaire général, pédopsychiatre,<br />
directeur de la maison des adolescents de Marseille (Bouches-du-Rhône)<br />
• Association Recherche Handicap et Santé mentale (ARHM) :<br />
Mme Annick Perrin-Niquet, cadre supérieur de santé au centre<br />
hospitalier Saint-Jean-de-Dieu (Lyon, Rhône), association d’infirmiers en<br />
psychiatrie (Lyon)<br />
M. Jean-Paul Lanquetin, infirmier de secteur psychiatrique en Rhône-<br />
Alpes<br />
130
• Association française des psychiatres privés et syndicat national des psychiatres<br />
privés (AFPP-SNPP) :<br />
M. le docteur Claude Gernez, psychiatre, vice-président<br />
Mme le docteur Béatrice Guinaudeau, psychiatre, trésorière<br />
• Association des psychiatres de secteur infanto-juvénile (API) :<br />
M. le docteur François Bridier, pédopsychiatre, chef du service de<br />
psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent au centre hospitalier de Cadillac<br />
(Gironde), vice-président de l’API<br />
M. le docteur Jacques Sarfaty, pédopsychiatre, chef de secteur de<br />
pédopsychiatrie au centre hospitalier intercommunal de Créteil (Val-de-<br />
Marne)<br />
• Coordination internationale entre psychothérapeutes psychanalystes s’occupant<br />
de personnes avec autisme (CIPPA) :<br />
Mme le docteur Marie-Dominique Amy, psychologue, psychanalyste,<br />
membre fondateur et présidente de la CIPPA jusqu’en 2015<br />
M. Jean-François Coste, éducateur spécialisé, service d’éducation spéciale<br />
et de soins à domicile (SESSAD) et institut médico-éducatif (IME) Les<br />
Violettes à Bagnols-sur-Cèze (30)<br />
Mme le docteur Virginie Cruveiller, pédopsychiatre, secteur de<br />
psychiatrie infanto-juvénile de Seine-Saint-Denis (93)<br />
Mme le docteur Anne Juteau, pédopsychiatre, praticien hospitalier,<br />
secteurs de psychiatrie infanto-juvénile de Seine-Saint-Denis (93) et de<br />
Corrèze (19), membre du conseil d’administration de la CIPPA<br />
M. le docteur Georges Lançon, pédopsychiatre, SESSAD et IME Les<br />
Violettes à Bagnols-sur-Cèze (30), membre du conseil d’administration<br />
de la CIPPA<br />
Mme le docteur Anne-Sylvie Pelloux, pédopsychiatre, praticien<br />
hospitalier, secteur 75 I 01 de psychiatrie infanto-juvénile de Paris,<br />
membre du bureau de la CIPPA<br />
• Observatoire régional sur la souffrance psychique en rapport avec l’exclusion<br />
(ORSPERE) :<br />
Mme le docteur Halima Zéroug-Vial, chef de service au centre<br />
hospitalier Le Vinatier (Bron, Rhône) et directrice de l’ORSPERE<br />
M. Nicolas Chambaud, sociologue à l’ORSPERE<br />
131
• CFDT santé-sociaux :<br />
Mme Nathalie Canieux, secrétaire générale<br />
Mme Nicole Péruez, secrétaire fédérale professions et métiers<br />
M. Noël Vanderstock, secrétaire national directeurs d’hôpitaux<br />
• Comité d’action syndicale en psychiatrie (CASP) :<br />
M. le docteur Olivier Boitard, union syndicale de psychiatrie<br />
Mme le docteur Florence Tigier, pédopsychiatre, syndicat des psychiatres<br />
des hôpitaux<br />
M. le docteur Elie Vinter, syndicat national des psychiatres privés<br />
M. Réda Boukakiou, interne en psychiatrie à Paris, membre de l’AFFEP<br />
• Intersyndicale de défense de la psychiatrie publique (IDEPP) :<br />
Mme le docteur Ghislaine Bendjenana, praticien hospitalier, psychiatre,<br />
chef de pôle au centre hospitalier les Murets à la Queue-en-Brie (Val-de-<br />
Marne)<br />
Mme le docteur Christiane Santos, praticien hospitalier, psychiatre, chef<br />
de pôle au groupe public de santé Perray-Vaucluse à Épinay-sur-Orge<br />
(Essonne)<br />
• Syndicat des psychiatres d’exercice public (SPEP) :<br />
M. le docteur Michel Triantafyllou, président<br />
M. le docteur Jean-Paul Bouvattier, vice-président<br />
M. le docteur Jean Ferrandi, secrétaire général<br />
• Syndicat des psychiatres des hôpitaux (SPH) :<br />
Mme le docteur Isabelle Montet, praticien hospitalier, psychiatre, chef de<br />
pôle au service de psychiatrie adulte du centre hospitalier<br />
interdépartemental de Clermont-de-l’Oise (Oise)<br />
• Syndicat national des psychologues praticiens (SNP) :<br />
M. Jacques Borgy, président<br />
Mme Marie Cathelineau, vice-présidente<br />
• UNSA (psychologues) :<br />
Mme Elisabeth Schaeffer, psychologue clinicienne au centre hospitalier<br />
régional et universitaire de Lille, UHSA Seclin (Nord)<br />
132
Mme Roxanne Meziane, psychologue clinicienne dans un établissement<br />
de santé mentale du Bas-Rhin<br />
M. le professeur Alain Abelhauser, professeur en psychopathologie<br />
clinique à Rennes 2, vice-président de l’université<br />
• Ascodocpsy (réseau documentaire en santé mentale, Lyon, Rhône) :<br />
<br />
Mme Nathalie Berriau, documentaliste, coordinatrice générale<br />
• Réseau promotion santé mentale (RPSM) 78 sud Yvelines :<br />
Mme le professeur Marie-Christine Hardy-Baylé, professeur des<br />
universités-praticien hospitalier, chef du service de psychiatrie au centre<br />
hospitalier de Versailles (Yvelines)<br />
Mme Grévin, psychologue<br />
Mme le docteur Patricia Lefébure, médecin généraliste à Vélizy-<br />
Villacoublay (Yvelines)<br />
• Inter-collège des psychologues d’Ile-de-France :<br />
Mme Nathalie Zottner, psychologue<br />
Mme Viel-Durand, psychologue (retraitée)<br />
Mme Frédérique Debout, psychologue<br />
M. Marc Turpyn, psychologue<br />
• Comité des experts du parcours en santé mentale dans le Limousin (Tulle,<br />
Corrèze, 14 janvier 2015) :<br />
M. Dominique Auriel, infirmier au centre hospitalier du Pays<br />
d’Eygurande<br />
Mme le docteur Danièle Bourlot, présidente de la commission médicale<br />
d’établissement du centre hospitalier Esquirol, Limoges<br />
M. Robert Costanzo, président délégué de l’UNAFAM en Haute-Vienne<br />
M. Jean-Marie Coutel, président de l’association écoute et soutien en<br />
Corrèze<br />
M. Michel Da Cunha, directeur-adjoint du centre hospitalier de Brive<br />
Mme Christine Dollet, directrice-adjointe du centre hospitalier de Tulle<br />
M. Michel Dubech, directeur général de la Mutualité Française<br />
Limousine<br />
M. le docteur David Fontanier, psychiatre au centre hospitalier Esquirol<br />
133
Mme Cécile Kirsch, directrice-adjointe de l’association départementale<br />
des amis et parents de personnes handicapées mentales (ADAPEI) de la<br />
Creuse<br />
Mme Mariette Leyrat, chef du service évaluation de la maison<br />
départementale des personnes handicapées de Corrèze<br />
Mme Dorothée Malinvaud, association soins et santé à Limoges<br />
M. Patrick Martin, directeur du centre hospitalier La Valette à Saint-<br />
Vaury (Creuse)<br />
Mme Marie-Anne Montchamp, ancienne ministre des solidarités et de la<br />
cohésion sociale et secrétaire d'État aux personnes handicapées,<br />
présidente de l’agence entreprises et handicap<br />
M. le docteur Philippe Nubukpo, praticien hospitalier, responsable de<br />
l’équipe de liaison et de soins en addictologie au centre hospitalier<br />
Esquirol, Limoges<br />
M. Antoine Pacheco, directeur du centre hospitalier Esquirol, Limoges<br />
Mme Céline Morelli, instance régionale d’éducation et de promotion de<br />
la santé (IREPS) du Limousin<br />
M. Olivier Pinault, responsable du service social du centre hospitalier<br />
Esquirol, Limoges<br />
Mme Emmanuelle Reuse, responsable de projets et chargée de<br />
communication au centre hospitalier La Valette, à Saint-Vaury (Creuse)<br />
Mme Nathalie Riboulet, directrice des services de la fédération des<br />
associations corréziennes d'aide aux personnes handicapées (FACAPH)<br />
M. Christophe Rouanet, directeur du centre hospitalier du Pays<br />
d’Eygurande<br />
Mme Annie Zapata, directrice générale de l’association départementale<br />
des amis et parents de personnes handicapées mentales (ADAPEI) de la<br />
Creuse<br />
• Association l’ESSOR à Mézin (Lot-et-Garonne, 20 avril 2015) :<br />
M. Alain Champeaux, président de l’association l’ESSOR<br />
M. Pascal Cordier, directeur général de l’ESSOR<br />
M. Patrick Germain, vice-président de l’ESSOR<br />
M. Alain-Paul Perrou, directeur du dispositif l’ESSOR dans le Lot-et-<br />
Garonne<br />
Mme Betty Buil, directrice adjointe du dispositif l’ESSOR<br />
Mme le docteur Armelle Dalomis, psychiatre de secteur<br />
M. Patrick Dauzac, adjoint de direction du dispositif l’ESSOR<br />
M. Vincent Lalibert, adjoint de direction du dispositif l’ESSOR<br />
134
Mme Sandra Maillac, adjointe de direction du dispositif l’ESSOR<br />
M. Emmanuel Peytoureau, adjoint de direction du dispositif l’ESSOR<br />
Mme Francine Tamenne, adjointe de direction du dispositif l’ESSOR<br />
Mme Françoise Ferlini, directrice de l’amicale laïque d’Agen<br />
M. Pierre Da Silva, stagiaire dans le cadre du certificat d'aptitude aux<br />
fonctions d'encadrement et de responsable d'unité d'intervention sociale<br />
(CAFERUIS)<br />
• Organisme de gestion des foyers amitié (OGFA, Pau, Pyrénées-Atlantiques, 22<br />
avril 2015) :<br />
M. Denis Dupont, directeur de l’association OGFA<br />
M. le docteur Pierre Godart, psychiatre au centre hospitalier des<br />
Pyrénées<br />
M. le docteur Patrick Alary, psychiatre au centre hospitalier des Pyrénées<br />
• Clubhouse (Paris, 19ème arrondissement, 5 mai 2015) :<br />
M. Jean-Pierre Cavroy, directeur<br />
Mme Claire Le Roy Hatala, administratrice de Clubhouse France<br />
M. Luc Allaire, administrateur de Clubhouse France<br />
Plusieurs membres du Clubhouse Paris<br />
• Secteur de psychiatrie de Lille Est (20 mai 2015) :<br />
M. le docteur Laurent Defromont, psychiatre, praticien hospitalier, chef<br />
du pôle 59 G 21 de l’établissement public de santé mentale Lille<br />
Métropole<br />
M. Géry Kruhelski, cadre supérieur de santé, pôle 59 G 21 de<br />
l’établissement public de santé mentale Lille Métropole<br />
Mme N. Lecomte, famille d'accueil<br />
Mme Denise Mignot, présidente de l'association « l’étoile bipolaire »<br />
M. Nicolas Daumerie, psychologue clinicien à l’établissement public de<br />
santé mentale Lille Métropole<br />
M. Yannick Boulongne, cadre de santé à la clinique Jérôme Bosch, unité<br />
d’hospitalisation temps plein intégrée au centre hospitalier régional<br />
universitaire de Lille<br />
Mme Raghnia Chabane, présidente de l’association intercommunale de<br />
santé, santé mentale et citoyenneté<br />
Mme Emmanuelle Provost, coordinatrice de l’association<br />
intercommunale<br />
135
Mme Laëtitia Navy, directrice des ressources humaines à l’établissement<br />
public de santé mentale Lille Métropole<br />
Mme Corinne Noel, médiatrice santé pair<br />
Mme Karine Trottein, 2ème adjointe déléguée à la santé, ville<br />
d'Hellemmes<br />
Mme Catherine Payage, responsable de l'unité territoriale de prévention<br />
et d’action sociale (UTPAS) de Marcq/Mons en Baroeul<br />
M. Eric Parent, président du groupe d’entraide mutuelle (GEM) « Les<br />
Ch'tis bonheurs » à Ronchin<br />
M. Georges Bodart, fondateur du GEM « Les Ch'tis bonheurs » à<br />
Ronchin<br />
Mme Brigitte Guilloy, adhérente du GEM « Les Ch'tis bonheurs » à<br />
Ronchin<br />
M. Vincent Demassiet, réseau français sur l’entente de voix (REV<br />
France)<br />
Mme Audray Billout, animatrice du GEM « Les Ch'tis bonheurs » à<br />
Ronchin<br />
Mme E. Duhal, psychologue du travail, directrice de l'établissement et<br />
service d’aide par le travail (ESAT) Etic<br />
M. le docteur Jean-Luc Roelandt, praticien hospitalier, psychiatre,<br />
directeur du centre collaborateur de l’organisation mondiale de la santé<br />
pour la recherche et la formation en santé mentale (CCOMS)<br />
Mme Anne Vandeborre, directrice adjointe du CCOMS<br />
Mme Anne-Claire Stona, médecin de santé publique, chargée de mission<br />
au CCOMS<br />
M. le docteur Massimo Marsili, psychiatre, chargé de mission CCOMS<br />
Mme Hélène Font, ingénieur de recherche au CCOMS<br />
Mme Pauline Guezennec, chargée de mission au CCOMS<br />
M. Simon Vasseur, chargée de mission au CCOMS<br />
M. Alain Dannet, chargé de la communication<br />
• Commission de coordination opérationnelle de Prades (Pyrénées-Orientales, 7<br />
septembre 2015) :<br />
Mme le Commandant Virginie Albaracine, gendarmerie de Prades<br />
M. Philippe Banyols, directeur du centre hospitalier de Thuir<br />
M. Jean-Marc Batailler, directeur-adjoint du centre hospitalier de Thuir<br />
M. Matthieu Bonnet, éducateur de rue<br />
Mme Amaria Brion, assistante sociale de l'Education nationale (collège et<br />
lycée de Prades)<br />
136
M. Jean Castex, maire de Prades, président de la commission<br />
Mme Véronique Da Silva, cadre supérieure de santé au centre hospitalier<br />
de Thuir<br />
M. Salvador Martinez, service départemental d’incendie et de secours<br />
(SDIS) de Prades<br />
M. le Commandant Christophe Patricio, brigade de gendarmerie d'Olette<br />
(représentant M. Zimolo, commandant la brigade de Prades)<br />
M. Thierry Pla, SDIS de Prades<br />
Mme Geneviève Pouget, adjointe au maire de Prades<br />
M. le docteur Philippe Raynaud, psychiatre, chef de pôle au centre<br />
hospitalier de Thuir<br />
M. Roger Solere, police municipale de Prades<br />
Mme Monique Taillant, conseillère municipale de Prades<br />
137
Dispositifs innovants<br />
Localisation Thuir (66300)<br />
Porteur du dispositif<br />
(institution concernée)<br />
Personne référente<br />
Coordonnées :<br />
adresse, téléphone, courriel<br />
Descriptif du dispositif<br />
Centre Hospitalier de Thuir<br />
Carole Gleyzes (Directrice Adjointe en charge de la communication)<br />
Philippe Banyols (Directeur du Centre Hospitalier)<br />
Centre Hospitalier de Thuir - Direction Générale<br />
Avenue du Roussillon - BP 22 - 66301 THUIR CEDEX 1<br />
Tel : 04 68 84 67 00 – Fax : 04 68 84 66 01<br />
direction.generale@ch-thuir.fr<br />
Un des objectifs du projet d’établissement et du projet médical validé en 2012 par les instances de<br />
l’établissement était de rendre lisible et accessible l’organisation de la psychiatrie. Par la suite, la<br />
charte de partenariat entre la médecine générale et la psychiatrie de secteur signée le 20 mars 2014<br />
a détaillé les objectifs à décliner dans chacun des territoires : accès téléphonique direct,<br />
connaissance du dispositif,…)<br />
Dans ce cadre, l’établissement a élaboré fin 2014, en partenariat avec le Conseil de l’Ordre des<br />
Pyrénées-Orientales un annuaire papier qui a été diffusé à l’ensemble des praticiens libéraux.<br />
Souhaitant s’adapter aux outils particuliers et aux pratiques des généralistes, notamment lors des<br />
visites à domicile, le Centre Hospitalier de Thuir a proposé au Conseil de l’Ordre de travailler<br />
une version dématérialisée.<br />
Ainsi, le Centre Hospitalier de Thuir va disposer d’ici le mois d’octobre 2015 d’une application<br />
smartphone et tablettes à destination des médecins libéraux pour pouvoir diffuser de<br />
l’information notamment les coordonnées téléphoniques des différentes structures, les<br />
coordonnées des praticiens et des outils (comme les modèles de certificats sur les soins sans<br />
consentement).<br />
Concernant l’annuaire, la recherche se fera d’abord sur le public pris en charge (adulte, enfant,<br />
adolescent), ensuite sur le mode de prise en charge (ambulatoire/consultations ou hospitalisation)<br />
et sera ensuite envoyé vers le numéro de téléphone correspondant avec le nom et l’adresse de la<br />
structure de sectorisation.<br />
Le téléchargement de l’application sera gratuit.<br />
Coût<br />
11 280 € TTC en investissement et 1 920 € TTC de maintenance annuelle<br />
Effectifs<br />
Temps ponctuel de direction de la communication pour la mise en œuvre<br />
Apports<br />
Accès en temps réel des praticiens généralistes à un praticien psychiatre ou à une structure<br />
psychiatrique de recours<br />
Amélioration de la lisibilité et de l’accessibilité de l’organisation du centre hospitalier de Thuir<br />
Détail et accès aux modes de mise en œuvre des mesures de soins sans consentement grâce à un<br />
arbre de décision pour les médecins généralistes.<br />
Indicateurs<br />
Nombre de téléchargements<br />
Satisfaction des médecins généralistes<br />
138
Localisation<br />
Porteur du dispositif<br />
Personne référente<br />
Coordonnées<br />
Descriptif du dispositif<br />
Bordeaux Métropole<br />
Association pour la Réadaptation et l’Intégration<br />
Carl Gaudy, Directeur du dispositif ARI-ASAIS<br />
6, rue Ausone. 33000 BORDEAUX.<br />
(09) 54 22 26 68 / asais@ari-accompagnement.fr<br />
Constat : L’enquête SAMENTA, réalisée en 2009 par l’INSERM, l’Observatoire du Samu Social de<br />
Paris et l’Institut de veille sanitaire montre que près du tiers des personnes sans chez soi présente<br />
des troubles psychiatriques sévères. Pour ces personnes, le recours aux structures d’hébergement<br />
collectif reste très problématique : inadaptation du comportement au regard des exigences, même<br />
minimes, nécessaires à la vie collective ; mise à l’abri de courte durée ne permettant pas le travail<br />
d’accompagnement nécessaire, etc.<br />
Principe : Le projet Oïkeo repose sur une priorité d’accès à un logement autonome de personnes<br />
sans-abri atteintes de problèmes mentaux sévères. Il inverse le postulat des prises en charges<br />
habituelles : le logement n’est plus l’objectif de l’accompagnement, mais son point de départ. Il est<br />
pensé comme le préalable à l’engagement des soins et à un parcours d’insertion.<br />
Modalités d’intervention : Un accès direct au logement, loué par l’association, sans condition de<br />
traitement ou d’abstinence. Un accompagnement global par une équipe dédiée visant à rendre les<br />
personnes actrices de leur rétablissement. Un travail partenarial fondamental, privilégiant le droit<br />
commun, avec les acteurs des secteurs hospitalier, médico-social, social, du logement, des services<br />
déconcentrés de l’Etat, et des collectivités locales.<br />
Coût 434 770 € (50 mesures). Coût mesure : 8 695 €.<br />
Effectifs<br />
Apports<br />
Éléments d’évaluation<br />
du dispositif<br />
Bibliographie<br />
Directeur : 0.70 ETP / Secrétaire-Comptable : 0.70 ETP / Agent de service intérieur : 0.20 ETP /<br />
Agent de maintenance : 0.75 ETP / Travailleurs sociaux : 4.9 ETP / Infirmière : 1 ETP /<br />
Auxiliaires de vie sociale : 2 ETP.<br />
Avec cette expérimentation, débutée en janvier 2012, la volonté est clairement de démontrer qu’il<br />
est pertinent et efficace de commencer par ce qui, a priori, semblait le plus impossible, le moins<br />
atteignable, le moins réaliste et/ou réalisable : fournir un logement, sans passer par l’hébergement,<br />
à des personnes SDF souffrant de troubles psychiatriques et, partant, rendre possible un<br />
accompagnement effectué autant que nécessaire sur les autres dimensions que sont la santé, la vie<br />
quotidienne, l’accès aux droits.<br />
Qualitativement, l’évaluation porte sur les conditions de mise en œuvre et les effets du projet. Elle<br />
permet de dresser une analyse fine et précise de la situation des personnes, des difficultés qu’elles<br />
rencontrent, mais aussi des ressources qu’elles (ré)activent du fait de leur entrée en logement<br />
autonome. Quantitativement, au 31 décembre 2014, les 67 personnes accompagnées avaient, en<br />
moyenne, un parcours d’errance de sept ans, le minimum étant de 1,5 an et le maximum de 22. 44<br />
personnes avaient intégré un logement autonome. Neuf n’y habitaient plus. Trois glissements de<br />
baux ont été opérés.<br />
La santé des personnes sans chez-soi. Plaidoyer et propositions pour un accompagnement<br />
des personnes à un rétablissement social et citoyen. Rapport remis à Madame Roselyne<br />
Bachelot-Narquin, Ministre de la Santé et des Sports. Vincent Girard, Pascale Estecahandy,<br />
Pierre Chauvin (Novembre 2009).<br />
Absence de chez-soi et politiques en la matière en Europe : les enseignements de la<br />
recherche. FEANTSA – Conférence Européenne de consensus sur le Sans-Abrisme. Rapport<br />
p 5. 9-10 Décembre 2010 – Bruxelles.<br />
La santé mentale et les addictions chez les personnes sans logement personnel d’Île-de-<br />
France. Premiers résultats Rapport final – Janvier 2010. Sous la direction d’Anne Laporte<br />
(Observatoire du Samu social de Paris) et de Pierre Chauvin (Inserm).<br />
Les mondes du squat. Productions d’un habitat illégal et compétences des citadins<br />
disqualifiés. Le terrain marseillais. Bouillon F., 2007, Thèse de doctorant SHADYC/EHESS.<br />
139
Localisation<br />
Porteur du dispositif<br />
Personne référente<br />
Coordonnées :<br />
adresse, téléphone…<br />
Descriptif du dispositif<br />
Coût<br />
Effectifs<br />
Apports<br />
Lyon 8ème<br />
ARS Rhône-Alpes & CH Le Vinatier<br />
Pr. Nicolas Franck<br />
4, rue Jean Sarrazin - 69008 Lyon, 04 26 73 71 48, nicolas.franck@ch-le-vinatier.fr,<br />
www.centre-ressource-rehabilitation.org<br />
L’installation d’un centre ressource de réhabilitation psychosociale et de remédiation cognitive à<br />
Lyon début 2015 est venue couronner le développement, sous l’égide de l’ARS Rhône-Alpes, d’un<br />
dispositif régional spécifiquement consacré à la réhabilitation. Ce dispositif comprend 3 niveaux de<br />
structures, intervenant en complément des secteurs de psychiatrie et de la psychiatrie libérale :<br />
des structures de réhabilitation de niveau 1 dispensant des évaluations et des soins au plus près de la<br />
population<br />
3 structures de réhabilitation de niveau 2 (centres référents de Lyon, Grenoble et Saint-Etienne)<br />
dispensant des évaluations et des soins avec une palette plus développée permettant de répondre à<br />
des situations complexes ; ces structures sont responsables de la formation des équipes des structures<br />
de niveau 1<br />
1 structure de niveau 3, non soignante : le centre ressource<br />
Le centre ressource accueille les usagers, les familles et les professionnels. Il propose une aide<br />
documentaire, des formations et effectue des recherches.<br />
267 439 € par an<br />
0,5 ETP de PU-PH, 1 ETP de webmaster-documentaliste, 0,8 ETP d’ARC, 0,5 ETP d’ingénieur en<br />
statistiques, 0,4 ETP de neuropsychologue et 0,2 ETP de secrétariat<br />
L’objectif du dispositif régional de réhabilitation est de permettre à toute personne souffrant de<br />
troubles psychiques sévères de bénéficier d’une évaluation fonctionnelle lui permettant de mieux se<br />
saisir de ses ressources personnelles et, le cas échéant, de soins spécifiques de réhabilitation<br />
permettant de les renforcer. Afin de favoriser l’accès à ces soins des personnes qui en relèvent et de<br />
diffuser largement la culture du rétablissement et les outils de la réhabilitation, il faut que tous les<br />
professionnels de la santé mentale en aient connaissance. Le centre ressource contribue à cette<br />
mission grâce à des actions de sensibilisation et de formation à destination des professionnels, en lien<br />
avec les 3 centres référents. Le centre ressource accueille également le public au sein de sa<br />
bibliothèque spécialisée. Le fonds documentaire regroupe des ouvrages consacrés à la réhabilitation,<br />
à la remédiation cognitive et au rétablissement.<br />
Éléments d’évaluation<br />
du dispositif<br />
Bibliographie<br />
- indicateurs reflétant la diffusion directe des connaissances et des savoir-faire (demandes<br />
documentaires, acquisitions, activité du site internet, formations dispensées, programmes de<br />
réhabilitation mis en place sur la région, publications réalisées, communications réalisées…)<br />
- indicateurs reflétant l’impact sur les prises en charge (DMH, taux de réhospitalisation après prise en<br />
charge de réhabilitation, taux de réhospitalisation sur un mode libre…)<br />
Demily C, Franck N. Schizophrénie : diagnostic et prise en charge. Elsevier-Masson, Paris,<br />
2013 ; Franck N. La schizophrénie. Odile Jacob, Paris, 2006 ; Franck N. Remédiation cognitive.<br />
Elsevier-Masson, Paris, 2012 ; Franck N. Entraînez et préservez votre cerveau. Odile Jacob,<br />
Paris, 2013 ; Franck N. Cognition sociale et schizophrénie. Elsevier-Masson, Paris, 2014 ;<br />
Franck N. Remédiation cognitive dans la schizophrénie. EMC-Psychiatrie 2014 ; 37-820-A-55 ;<br />
Franck N., Fromager F., Thibaut F. Prescrire les antipsychotiques. Elsevier-Masson, Paris, 2015<br />
140
Localisation<br />
Marseille<br />
Porteur du dispositif AP-HM ; association Habitat Alternatif Social ; PACT 13<br />
Personne référente<br />
Sylvie Katchadourian/ Raphael Bouloudnine<br />
Coordonnées 44 cours Belsunce, 13001 Marseille, 1chezsoi@has.asso.fr, Tel 0612502793<br />
Descriptif du dispositif<br />
Afin de réduire la morbidité et d’améliorer l’insertion sociale des sans-abris souffrant de troubles<br />
psychiatriques sévères, deux modèles ont été expérimentés, principalement aux Etats-Unis et au<br />
Canada : treatment first (TF), et housing first (HF). TF consistait à proposer temporairement à des<br />
sans-abri un logement sous condition de suivre un traitement psychiatrique, notamment pour les<br />
addictions, un logement permanent étant offert à ceux qui finissaient le programme « avec succès ».<br />
HF proposait un accès immédiat au logement, sans condition de traitement, de suivi et<br />
d’abstinence. HF reposant sur l’idée d’une priorité donnée au logement pour les personnes sansabri,<br />
même si elles abusent d’alcool ou de substances, au principe que le logement est un droit<br />
fondamental. Des études comparatives montrent que le modèle HF s’accompagne d’une<br />
diminution plus importante de l’utilisation de substances psycho-actives et des rechutes, il est de<br />
plus associé à une meilleure acceptabilité (moins de perdus de vue et moins de sortie de<br />
programme). La mise à disposition d’un logement non conditionné par la prise en charge<br />
psychiatrique peut favoriser à terme l’engagement libre des personnes dans une prise en charge<br />
globale médico-sociale, lequel s’accompagne d’une meilleure observance aux traitements et d’une<br />
diminution des rechutes. Suivant le principe que le logement est un droit fondamental, le rapport<br />
sur la santé et l’accès aux soins des personnes sans chez-soi (2010) valide le développement en<br />
France d’un modèle type HF. Le ministère de la santé a mis en œuvre le programme<br />
interventionnel expérimental « Un chez soi d’abord », sur 4 sites : Marseille, Lille, Toulouse, puis<br />
Paris et a récemment décidé de le généraliser.<br />
Coût 1.500.000 €/an pour 100 personnes accompagnées : 750.000 € ONDAM, 750.000 € BOP 177<br />
Effectifs<br />
Apports<br />
Éléments d’évaluation du<br />
dispositif<br />
13 ETP (psychiatre, MG, IDE, psychologue, médiateur santé pair, éducateur, assistant social,<br />
secrétaire, AMP)<br />
La fonction de l’accompagnement dans le projet du « Un chez soi d’abord» ne se situe pas dans un<br />
travail de seule réinsertion ou réhabilitation sociale mais dans une logique de rétablissement, défini<br />
comme la capacité qu’ont les personnes à réacquérir des compétences qui vont leur permettre de se<br />
retrouver, de retrouver un sens à leur vie et de se sentir à nouveau appartenir à un groupe et un<br />
membre à part entière de la société. Cette démarche suppose d’accompagner les personnes en<br />
recourant à leurs compétences et en les valorisant, plutôt que de se focaliser sur leur incompétence.<br />
Il ne s’agit pas de répondre uniquement à un besoin premier de logement mais d’accompagner<br />
l’autre pour qu’il puisse habiter son appartement et se sentir chez lui, dans son quartier et sa ville,<br />
afin de développer un sentiment d’appartenance à la cité.<br />
L’expérimentation fait une large place à l’évaluation et la recherche, qualitatives et quantitatives,<br />
sous la supervision de la DGS qui en a confié l’animation et la coordination à l’UR EA3279 «<br />
Evaluation des systèmes de soins et Santé perçue » (P. Auquier, Marseille). L’efficacité du<br />
programme expérimental sera évaluée au moyen d’un nombre important d’indicateurs en<br />
comparaison avec les modes de prise en charge classiques ; l’inclusion de patients dans un bras<br />
comparateur est par conséquent dictée directement par les impératifs du cadre évaluatif et de<br />
recherche. Cette évaluation repose sur l‘appréciation : 1) des résultats en termes de santé, de qualité<br />
de vie, d’intégration sociale et d’impact médico-économique (compensation du surcoût du<br />
dispositif par une meilleure rationalisation des dépenses de santé mais aussi par une amélioration<br />
de l’état de santé, de la réinsertion professionnelle, du rétablissement des patients et de leur qualité<br />
de vie ; 2) de la faisabilité et de l’acceptabilité du programme « Un chez-soi d’abord » dans le<br />
contexte français, suivant une approche pragmatique (recherche-action) et qualitative, listant,<br />
donnant un sens et indexant les obstacles et les épreuves rencontrés de fait, préexistants ou<br />
construits par les acteurs au décours de la réalisation du programme ; 3) des effets du programme<br />
sur les organisations sanitaires et sociales et sur les représentations et pratiques des professionnels<br />
et des usagers, dans la perspective de sa généralisation.<br />
Bibliographie Girard V, Estecahandy P, Chauvin P. La santé des personnes sans chez soi. Rapport ministériel; 2010.<br />
Sadowski LS et al. Effect of a housing and case management program on emergency department visits<br />
and hospitalizations among chronically ill homeless adults: a randomized trial. Jama 2009; 301(17):1771-<br />
8. Henwood BF, Stanhope V, Padgett DK. The Role of Housing: A Comparison of Front-Line<br />
Provider Views in Housing First and Traditional Programs. Adm Policy Ment Health. Gilmer TP et al.<br />
Effect of full-service partnerships on homelessness, use and costs of mental health services, and quality<br />
of life among adults with serious mental illness. Arch Gen Psychiatry. 2010 Jun ; 67(6):645-52.<br />
141
Localisation<br />
Porteur du dispositif<br />
Personne référente<br />
Marseille<br />
AP-HM<br />
Dr Vincent Girard<br />
Coordonnées : 9, rue dragon 13006 Marseille, vincent.girard.46@gmail.com, Tel 06 89 85 32 99<br />
Descriptif du dispositif<br />
Coût<br />
Effectifs<br />
Apports<br />
Éléments d’évaluation du<br />
dispositif<br />
Bibliographie<br />
L’équipe de rue, en tant qu’EMPP (équipe mobile psychiatrie précarité) a été la première activité<br />
de l’équipe MARSS, en 2007, inspirée d’une équipe de rue de New Haven (USA) avec l’aide du<br />
Yale Program for Recovery and Community Health. MARSS a développé d’autres activités en se<br />
fondant sur ce travail de rue (maraudes), lequel constitue la base de l’activité de l’équipe mobile. Il<br />
permet aux intervenants d’identifier et de contacter les personnes vivant dans la rue nécessitant<br />
un accompagnement et des soins psychiatriques. L’équipe intervient à plusieurs niveaux : d’abord<br />
pour orienter, ensuite pour soutenir des partenaires qui rencontrent des situations complexes et<br />
enfin dans le suivi direct des personnes. La difficulté des équipes est manifeste lorsqu’il s’agit<br />
d’entrer en contact avec des personnes délirantes ou très affectées par la psychose. L’organisation<br />
se fait sur modèle SAMU avec un binôme en base arrière qui aide l’équipe sur le terrain et vient<br />
en soutien logistique et d’orientation. Le binôme en base arrière peut aussi accueillir des<br />
personnes adressées par l’équipe dans la rue. Philosophie et Pratique de l’équipe peuvent être<br />
résumées en 4 points : 1) conception positive de la santé, approche médico-psycho-sociale et<br />
environnementale ; 2) psychiatrie orientée « rétablissement », respectant le choix de la personne ;<br />
3) Approche par la réduction des risques et des dommages ; 4) démarche d’« aller vers » plutôt<br />
que d‘attendre la demande au bureau, pour rencontrer ces gens qui « vivent la galère des<br />
invisibles ». Chaque jour, du lundi au vendredi, au moins un binôme, principalement un<br />
professionnel de santé (médecin généraliste ou psychiatre) et une assistante sociale ou un<br />
médiateur de santé, part dans la rue à la rencontre de son public. Les équipes sont composées de<br />
2 à 3 intervenants, constituées en fonction des besoins d’accompagnement et des affinités entre<br />
les intervenants. L’ensemble du pôle de rue est constitué par : une psychiatre - coordinatrice, un<br />
interne en psychiatrie, un médecin généraliste - addictologue, deux médiateurs de santé, un<br />
infirmier, un éducateur spécialisé, une assistante sociale et un interne en médecine générale. Le<br />
travail de rue se localise essentiellement sur les arrondissements du centre-ville. Les maraudes<br />
sont ciblées (organisées sur un contact précis), parfois sur signalements des partenaires, ou<br />
exploratoires. Les maraudes exploratoires sont des tournées organisées sur un territoire établi au<br />
préalable et dont l’objectif est de prendre contact avec toutes les personnes rencontrées lors du<br />
travail de rue (anciens et nouveaux contacts). En 2014, l’équipe a réalisé 275 maraudes. Les signes<br />
visibles qui nous orientent vers une personne sont souvent psychiatriques comme la bizarrerie ou<br />
la soliloquie (en aucun cas ils ne constituent un diagnostic) mais aussi des indicateurs de vie<br />
prolongée à la rue ou de mise en danger.<br />
450.000 €/an<br />
6 ETP<br />
- Améliore l’accès aux soins<br />
- Favorise l’accès au logement ordinaire (ou alternatif)<br />
- Favorise une amélioration de la santé perçue (qualité de la vie)<br />
Analyse du modèle d ‘intervention réalisé (modèle stable)<br />
Analyse d’efficacité et d’efficience<br />
Girard, V., Sarradon-Eck, A., Payan, N., Bonin, J.-P., Perrot, S., Vialars, V., Simeoni, M.-C.<br />
(2012). [The analysis of a mobile mental health outreach team activity: From psychiatric<br />
emergencies on the street to practice of hospitalization at home for homeless people.].<br />
Presse Medicale (Paris, France: 1983) ; Girard, V., Driffin, K., Fisk, D.2, Musso, S., Naudin,<br />
J., Rowe, M., Davidson, L., Sells, D. and Lovell, A.M. La relation thérapeutique sans le<br />
savoir. Approche Anthropologique de la rencontre entre des travailleurs pairs et des<br />
personnes sans abris ayant une co-occurence psychiatrique. (A phenomenological approach<br />
to forging therapeutic relationships on the street: Encounters between peer outreach<br />
workers and persons with psychiatric disorders who are homeless.) L'Évolution<br />
Psychiatrique 71 (1), 2006, 75-85.<br />
142
Localisation<br />
Porteur du dispositif<br />
(institution concernée)<br />
Personnes référentes<br />
Coordonnées :<br />
adresse, téléphone, courriel<br />
Descriptif du dispositif<br />
Coût<br />
Effectifs<br />
Apports<br />
Éléments d’évaluation du<br />
dispositif<br />
Bibliographie<br />
9, rue dragon. 13006 Marseille<br />
AP-HM<br />
Caroline Gianinazzi (Médiateur de Santé Pair = MSP), Quentin Vareine (MSP), Alain Karinthi<br />
(MSP), Amar Bounachada (MSP)<br />
9, rue dragon. 13006 Marseille.<br />
tel 06 89 85 32 99<br />
vincent.girard.46@gmail.com<br />
Chaque groupe est animé par un MSP<br />
a) Groupe des entendeurs de voix : En 2014, un groupe par et pour les entendeurs de voix a été<br />
initié. Ces groupes apportent un renouvellement de la conception de ce que peut être vivre avec<br />
des voix, considérant les voix comme une expérience unique avec laquelle il est possible de vivre<br />
bien.<br />
b) Groupe de paranoïaques : En 2015, un nouveau groupe d’auto-support a été créé, permettant à<br />
de personnes ayant des vécus paranoïaques de se soutenir, d’échanger et de comprendre les<br />
racines de ces expériences. Afin d’aider aussi les personnes hospitalisées, un transport est assuré<br />
entre l’hôpital et le lieu du groupe.<br />
c) le W.R.A.P : En 2014, un groupe permettant à chaque personne de réaliser son « plan de<br />
rétablissement » a débuté. Il s’agit de réfléchir à distance de la crise à des actions concrètes et<br />
individualisées de prévention, en visant le maintien de ce que signifie pour chacun le bien-être, en<br />
identifiant sa propre définition de cette notion, ses méthodes journalières, mais aussi ses propres<br />
déclencheurs de la crise, ses propres prodromes, et en produisant des directives anticipées<br />
communicables sur la manière dont la personne aimerait que sa crise soit gérée.<br />
Environ 15.000 euros / an<br />
Environ 0,2 ETP MP / an par groupe de 15 personnes/semaine<br />
Amélioration de la symptomatologie dans les cas de résistance aux traitements classiques<br />
(notamment les neuroleptiques)<br />
Amélioration de la qualité de la vie<br />
Amélioration de l’inclusion sociale<br />
En phase de modélisation (analyse qualitative)<br />
Groupe entendeurs de voix<br />
Downs J. (Ed), (2001) Starting and Supporting Voices Groups : A Guide to setting up and<br />
running support groups for people who hear voices, see visions or experience tactile or other<br />
sensations. Hearing Voices Network, Manchester, England<br />
Dillon J, Hornstein GA. Hearing voices peer support groups : a powerful alternative for<br />
people in distress. Psychosis Psychol Soc Integr Appr. 2013; 5:286–295.<br />
Dillon J, Longden E. Hearing voices groups: creating safe spaces to share taboo experiences.<br />
In: Romme M, Escher S, eds. Psychosis as a Personal Crisis: An Experience Based<br />
Approach. London, UK: Routledge; 2011:129–139.<br />
Groupe paranoïa. http://www.nationalparanoianetwork.org/WRAP<br />
1. Copeland Center for Wellness and Recovery: HYPERLINK<br />
"http://www.copelandcenter.com/" http://www.copelandcenter.com/<br />
2. Effect of Wellness Recovery Action Plan (WRAP) participation on psychiatric symptoms,<br />
sense of hope, and recovery. Fukui, Sadaaki; Starnino, Vincent R.; Susana, Mariscal;<br />
Davidson, Lori J.; Cook, Karen; Rapp, Charles A.; Gowdy, Elizabeth A. Psychiatric<br />
Rehabilitation Journal, Vol. 34(3), 2011, 214 - 222.<br />
HYPERLINK "http://psycnet.apa.org/doi/10.2975/34.3.2011.214.222" \t "_blank"<br />
http://dx.doi.org/10.2975/34.3.2011.214.222<br />
143
Localisation<br />
Porteur du dispositif<br />
Personne référente<br />
Coordonnées :<br />
40 rue Sainte-Baume, 13010 Marseille<br />
Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille<br />
Dr Samuel Bouloudnine<br />
Tel : 04 91 74 67 50, 40 rue Sainte-Baume, 13010 Marseille, Mel : Samuel.Bouloudnine@ap-hm.fr<br />
Descriptif du dispositif Objectifs : 1) Proposer des alternatives à l’hospitalisation et favoriser l’accès aux soins ; 2)<br />
Soutenir l’entourage dans les situations de crise ; 3) Développer des pratiques et des outils<br />
innovants contribuant à la rénovation du secteur et au travail de réseau.<br />
Fonctionnement en deux étapes : 1) accueil téléphonique par l’un des membres de l’équipe de<br />
base en 1° ligne : fondement de toutes les actions ultérieures, il permet l’évaluation du degré<br />
d’urgence de la situation et peut suffire à lui seul ; 2) intervention en binôme : l’équipe peut<br />
intervenir dans ses locaux ou in situ pour prendre en charge une situation de crise à la demande<br />
des partenaires du réseau. Un binôme (Médecin / IDE) se déplace alors dans les 24h à 48h<br />
suivant le 1er appel pour évaluer la situation sur le terrain. Les personnes en situation de crise<br />
sont toujours reçues avec un membre de l’entourage. En fonction de la gravité de la situation,<br />
plusieurs possibilités seront envisagées: a) une hospitalisation ciblée : UAUP, CHS, service<br />
spécialisé, établissement privé ; b) un suivi soutenu par ULICE : au moins deux visites<br />
hebdomadaires d’un binôme + soutien téléphonique, éventuellement in situ, pendant une période<br />
limitée à deux mois, ULICE tentant ainsi de mobiliser les compétences soignantes de<br />
l’entourage ; c) une orientation vers un suivi ambulatoire classique.<br />
Coût<br />
Effectifs<br />
400.000 euros / an<br />
Aujourd’hui : 0,4 ETP psychiatre coordonnateur ; 1 interne en psychiatrie ; 4 ETP IDE ; 1 ETP<br />
secrétariat ; 0,2 Assistant Socio-Éducatif. Effectif cible : 8 ETP<br />
Apports<br />
Éléments d’évaluation du<br />
dispositif<br />
Bibliographie<br />
L’intervention de crise s’inscrit dans la rénovation du « secteur » plutôt qu’en opposition à celuici.<br />
Aussi la spécificité d’ULICE repose davantage sur la flexibilité que sur la mobilité, afin de<br />
répondre aux différentes situations cliniques. ULICE se situe aux carrefours des soins, entre<br />
CMP, Urgence et unité d’hospitalisation t. plein. La cible est la situation et non le symptôme.<br />
L’activité est en hausse constante, malgré une diminution du personnel depuis 2012<br />
La proportion forte du diagnostic « Psychothérapie non classée ailleurs » témoigne d’une activité<br />
spécifique d’intervention de crise laquelle montre que l’évaluation d’une crise aboutit rarement à<br />
un diagnostic psychiatrique.<br />
Nous observons une demande croissante d’Interventions de crise, concernant les adolescents et<br />
les adultes jeunes. Il serait utile de créer des convergences avec les services d’adolescents. La<br />
satisfaction des usagers et de leur entourage est montrée de manière très nette dans l’étude<br />
réalisée en 2012. (Chauvin, 2013)<br />
Aux vues du faible pourcentage d’hospitalisation (qui tend à diminuer tous les ans) dans les prises<br />
en charge centré sur l’ambulatoire, nous faisons l’hypothèse que la satisfaction des usagers<br />
correspond à une bonne adéquation de l’offre et la demande de soins, qu’ULICE y répond non<br />
de façon nécessairement médicale mais plutôt dans « le monde de la vie ». Nécessité<br />
d’évaluation et de conduire des activités de recherche à plus grande échelle : impact sur les<br />
hospitalisations et la qualité de vie, coût de fonctionnement de la structure, bénéfice<br />
(hospitalisations évitées, moindre consommation de psychotropes, meilleure insertion<br />
socioprofessionnelle, recherche multi-sites avec association des équipes mobiles. Pour fournir<br />
une évaluation pertinente au sujet de la capacité à proposer des alternatives à l’hospitalisation, il<br />
est nécessaire de proposer une réponse 24h/24 et 7jours/7<br />
Bouloudnine. S, Mendzat.R, Naudin.J : ULICE: Une équipe d'intervention de crise dans<br />
une psychiatrie en crise. . Cahiers critiques de thérapie familiale et de pratiques de<br />
réseaux, ISSN 1372-8202, Nº. 50, 2013 ,. 163-186<br />
Chauvin, C (2013)/ Mais que fait ULICE ? Analyse de l'activité d'une équipe d'intervention<br />
de crise à Marseille et de la satisfaction de ses usagers et de leur entourage; sous la direction<br />
de Samuel Bouloudnine. Thèse de Médecine. Faculté d’Aix-Marseille.<br />
144
Localisation<br />
Porteur du dispositif<br />
Personne référente<br />
Marseille<br />
Association Habitat Alternatif Social en partenariat avec l’APHM (Pr Naudin)<br />
Raphael Bouloudnine/ Sylvie Katchadourian<br />
Coordonnées : 35 rue Curiol, 13001 Marseille ; lemarabout.has@gmail.com ; Tel 0491483174<br />
Descriptif du dispositif<br />
Coût<br />
Effectifs<br />
Apports<br />
Éléments d’évaluation du<br />
dispositif<br />
Bibliographie<br />
Née d’une rencontre entre une EMPP (service du Pr Naudin) et Médecins du Monde, une équipe<br />
de rue (modèle Outreach team) depuis 2005 a pour mission d’aller à la rencontre des personnes<br />
sans chez soi et vivant avec une maladie mentale sévère.<br />
Rapidement, des solutions d’hébergements ont été envisagées dans un premier temps sous la<br />
forme d’un squat thérapeutique puis suite à la visite du ministre de la santé de l’époque, Mme<br />
Bachelot, les pouvoir publics ont décidé de « légaliser » ce lieu. La ville de Marseille a alors<br />
contacté l’association HAS pour porter ce dispositif expérimental. A ce jour, n’entrant dans<br />
aucune case administrative, il a le statut de maison relais. Le marabout est un lieu de vie semi<br />
collectif où vivent 13 personnes ayant vécu à la rue et vivant avec une maladie mentale sévère<br />
et/ou des addictions. Une équipe pluridisciplinaire (IDE, médiateur de santé pair, aide soignant,<br />
travailleur social) assure l’accompagnement des personnes vers le droit commun et éventuellement<br />
vers un logement autonome. Les pratiques de cette équipe sont orientées autour du rétablissement<br />
des personnes et l’accès à ce lieu n’est pas conditionné à la prise d’un traitement ou à l’abstinence.<br />
Environ 350 000 € annuels (ARS, DDCS, Ville de Marseille)<br />
7 ETP pour 13 personnes logées et accompagnées (7j/7 24h/24)<br />
Cette structure vient répondre aux 3 dimensions suivantes:<br />
- L’échec relatif des politiques de secteur en France qui sont devenues des structures<br />
psychiatriques « haut seuil ». Elles se révèlent en effet inadaptées à l’accompagnement des<br />
personnes sans abri, en rupture de soins, présentant souvent, outre une schizophrénie, des comorbidités<br />
addictives et somatiques.<br />
- Des politiques de logement inadaptées, qui ont amené à l’exclusion des personnes les plus<br />
vulnérables, notamment celles avec des troubles psychiatriques, de l’accès à des habitats bon<br />
marché. Les politiques de logement social, ont peu de lisibilité, une offre insuffisante et qui exclut<br />
les plus pauvres. Les préventions des expulsions sont inefficaces, ces dernières étant en<br />
augmentation. Par ailleurs, on estime que 30% de personnes qui sont actuellement expulsées de<br />
logements sociaux le sont en raison de troubles du comportement. La rue avec ce qu’elle apporte<br />
de violence et d’insécurité ne pourra qu’aggraver les troubles de ces personnes.<br />
- Une fois à la rue, l’instabilité de l’hébergement spécifiquement prévu pour les personnes sans<br />
abri (CHRS, UHU), le pré-requis de non consommation de drogue et/ou d’alcool, et la difficulté<br />
d’articulation entre les champs du sanitaire et du social, constituent des freins puissant à l’accès à<br />
des soins effectifs et une amélioration de la santé de ces personnes.<br />
Evaluation interne « classique » des dispositifs des maisons-relais<br />
Evaluation externe : plusieurs recherches ont été effectuées par des sociologues, anthropologues<br />
de la santé et des internes dans le cadre de leur thèse en médecine<br />
Verdoux H. The current state of adult mental health care in France. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci.<br />
2007 Mar ; 257(2) : 64-70.<br />
Henry JM, Boyer L, Belzeaux R, Baumstarck-Barrau K, Samuelian JC. Mental disorders among<br />
homeless people admitted to a French psychiatric emergency service. Psychiatr Serv. in press ; 61 (3) :<br />
264-71.<br />
Salit SA, Kuhn EM, Hartz AJ, Vu JM, Mosso AL. Hospitalization costs associated with homelessness<br />
in New York City. N Engl J Med 199 8; 338 (24) : 1734-40.<br />
O'Hara A. Housing for people with mental illness: update of a report to the President's New Freedom<br />
Commission. Psychiatr Serv 2007 ; 58 (7) : 907-13.<br />
Stambul B. Bas seuil d'exigence et politique de secteur. L'information psychiatrique 1998 ; n°4.<br />
Coldefy M, Le Fur P, Lucas-Gabrielli V, Mousques J. Cinquante ans de sectorisation psychiatrique en<br />
France : des inégalités persistantes de moyens et d’organisation. santé) IQdédl, editor. Paris 2009.<br />
Bashir SA. Home is where the harm is: inadequate housing as a public health crisis. Am J Public Health.<br />
2002 May ; 92 (5) : 733-8.<br />
Bouillon F, Girard V, Musso S. Du droit au logement aux expériences de l’habiter : ce que la « folie »<br />
nous enseigne. Bulletin Amades 2007 ; 69. Pierre FA. 2009. Paris ; L’état du mal-logement en France.<br />
Pinte E. L’hébergement d’urgence et l’accès au logement des personnes sans abri. Paris ; Septembre<br />
2008. Girard V, Estecahandy P, Chauvin P. La santé des personnes sans chez soi. Plaidoyer et<br />
propositions pour un accompagnement des personnes à un rétablissement social et citoyen : Rapport<br />
ministériel ; 2010.<br />
145
Localisation<br />
Porteur du dispositif<br />
Personne référente<br />
Coordonnées :<br />
Descriptif du dispositif<br />
Coût<br />
Effectifs<br />
Apports<br />
Éléments d’évaluation du<br />
dispositif<br />
Bibliographie<br />
Marseille<br />
Assistante publique des hôpitaux de Marseille - Association Habitat Alternatif Social<br />
Sylvie Katchadourian / Raphael Bouloudnine<br />
30, rue Flégier. 13001 Marseille. 0603031381/07-78-33-78-39. wf13contact@gmail.com<br />
Le programme vise l'accès, le maintien et le soutien en emploi durable en milieu ordinaire de<br />
travail des personnes vivant avec des troubles psychiatriques. Il contribue à la prévention des<br />
discriminations à l'emploi et dans l'emploi, favorise l'éducation à la citoyenneté ainsi qu'à l'accès<br />
aux droits et aux soins. L’accompagnement est intensif, individualisé, illimité, basé sur les forces et<br />
les préférences professionnelles des personnes. Il favorise l'empowerment et le rétablissement<br />
des personnes. Il s'agit d'un soutien en collaboration avec les équipes médicales, sociales, les<br />
partenaires de l'emploi et les entreprises favorisant leur employabilité et apportant plus de fluidité<br />
dans leurs parcours. Il est basé sur le modèle d'intégration au travail Individual Placement and<br />
Support évalué et faisant preuve de son efficacité de par le monde.<br />
Environ 190 000 € annuels pour 60 personnes accompagnées<br />
Actuellement 3,1 ETP (mise à disposition gratuite)<br />
1) une collaboration renforcée entre le médical, le social, l'entourage de la personne et l’entreprise,<br />
au centre duquel est la personne, bousculant les frontières classiques existant en France et lui<br />
permettant de bénéficier d'un accompagnement global ; 2 ) un accompagnement visant un accès<br />
rapide à l'emploi en milieu ordinaire avec une méthodologie « placer et former » basée sur le<br />
modèle d'intégration à l'emploi « Individual Placement Support » ; 3) un coaching orienté autour<br />
de la philosophie du rétablissement en santé mentale avec un travail sur les forces, les intérêts et<br />
préférences professionnelles de la personne et basé sur les rêves et l'espoir ; 4) un<br />
accompagnement à durée illimitée dans le temps. L’équipe de jobcoach travaille en binôme et en<br />
multi-référence. L’équipe est mobile et intervient dans le contexte de la personne et non l'inverse.<br />
L’équipe est composée de professionnels pairs.<br />
Evaluation interne par actions mises en œuvre, permettant la réalisation des objectifs, avec les<br />
impacts attendus (résultats). Indicateurs quantitatifs et/ou qualitatifs.<br />
Outre les études et les témoignages sur le processus de rétablissement (traduction du<br />
concept nord-américain « recovery ») démontrant la grande importance de tenir compte des<br />
aspirations des personnes devant composer avec des maladies mentales graves. (Drake,<br />
1998 ; Tanzman et al., 1990), celles sur le travail, qui s’avère un signifiant positif aux multiples<br />
facettes pour les personnes vivant avec un trouble mental : principal véhicule d’inclusion<br />
dans la société (Dorvil et al. 1997) ; tribune permettant « [d’]avoir le sentiment de maîtriser<br />
sa vie » (MSSS, 1998) ; vecteur d’empowerment (Chandler et al. 1999) et d’autonomie<br />
financière (Emploi-Québec, 1999) ; donnant accès à l’identité sociale, au rang social, à<br />
la sécurité et à l’estime de soi, aux relations humaines et à la socialisation (Dorvil et<br />
al., 1997 ; Vézina et al., 1992). Pourtant, d'après diverses études, 75 à 90 % des personnes<br />
vivant avec un trouble psychiatrique sévère ne travaillent pas. Si 50 à 70 % de celles-ci disent<br />
vouloir travailler et obtenir un emploi dans le milieu ordinaire de travail, moins de 10 %<br />
seraient accueillies par Cap emploi et moins de 7 % feraient l’objet d’un placement dans<br />
l’emploi (Rapport IGAS RM2011-133P). De fait, les personnes ayant des problèmes graves<br />
de santé mentale sont exclues du marché du travail (Boivin et Al. 2001).<br />
Le programme s'inspire d’un modèle de soutien en emploi "place-train" (placer puis former sur<br />
le poste de travail) pour favoriser l’insertion en milieu ordinaire de public déficient<br />
intellectuel, tel qu’appliqué aux troubles mentaux par Bob Drake et Deborah Becker (modèle<br />
I.P.S. : Individual Placement and Support) comme variante du soutien à l’emploi adaptée aux<br />
personnes vivant avec troubles psychiques graves (Drake RE. A brief history of the<br />
individual placement and support model, PsychiatrRehabil1997). Depuis, cette méthode a été<br />
conceptualisée, modélisée, évaluée au travers d’études comparatives.<br />
Les études reconnaissent dans cette méthode d’accompagnement en emploi une efficacité<br />
certaine puisque plus de 35 % de personnes accompagnées trouvent un emploi régulier<br />
comparativement à d’autres méthodes.<br />
En Europe, le taux moyen d’emploi avec cette méthode est de 47 % (Source: Burns, T.,<br />
White, SJ., Catty. J., EQOLISE group, «Individual Placement and Support in Europe: the<br />
EQOLISE trial» - International Review of Psychiatry, vol 20, n°6, p. 498-502, 2008).<br />
146
Localisation<br />
Porteur du dispositif<br />
(institution concernée)<br />
Personne référente<br />
Paris 18ème<br />
SAMSAH Paris de l’Oeuvre Falret<br />
Johanne Le Roch, Chef de service du SAMSAH Paris<br />
Coordonnées : adresse,<br />
téléphone, courriel<br />
Pôle services 75 de l’Oeuvre Falret. SAMSAH Paris. 27, rue Pajol. 75018 Paris. Tél : 01 44<br />
65 66 59. Courriel : JLeroch@oeuvre-falret.asso.fr<br />
Descriptif du dispositif Plus qu’un dispositif, il s’agit de pratiques professionnelles partagées entre l’hôpital et les<br />
secteurs de psychiatrie qui adressent un patient au SAMSAH Paris. Dans la logique de<br />
l’amélioration des parcours de soins, projet de vie, l’hôpital informe le SAMSAH de la<br />
sortie d’hospitalisation d’un patient et de son souhait de le voir pris en charge à domicile<br />
par le service. Le SAMSAH va intervenir dès l’annonce de la sortie prochaine. Il va mettre<br />
en place un parcours de transition vers le domicile en se rendant à l’hôpital pour faire la<br />
connaissance du patient et l’interroger sur son projet de retour à domicile, ses besoins, ses<br />
appuis… une journée à domicile va être organisée pour faire passerelle entre hôpital et<br />
domicile, plus si nécessaire. Le patient rassuré par cette prise de contact et cet<br />
accompagnement débutant voit ainsi sa sortie sans appréhension et garde le bénéfice de<br />
ses progrès en hospitalisation.<br />
Coût<br />
Celui du SAMSAH<br />
Effectifs 16,25 ETP dont 11 assurance maladie et 5.25 conseil départemental pour 40 places (51<br />
personnes suivies en 2014)<br />
Apports<br />
Pour les patients, une continuité de la prise en charge, une prise en compte de leurs<br />
besoins et acquis, et une diminution des rechutes et réhospitalisations ;<br />
Pour l’équipe médico-sociale du SAMSAH, des informations pertinentes et utiles à<br />
l’accompagnement du patient ; une reconnaissance de la part des soignants de la qualité<br />
de leurs interventions ; une garantie de soutien en cas de difficulté ;<br />
Pour l’équipe soignante, une garantie de suivi du patient et de la continuité des soins ; un<br />
enrichissement de leurs pratiques du fait de l’approche multi professionnelle<br />
Éléments d’évaluation du<br />
dispositif<br />
Les hospitalisations<br />
La réduction des traitements<br />
Le rétablissement des liens familiaux<br />
Eventuellement la reprise du travail<br />
La stabilisation psychiatrique des personnes accompagnées<br />
147
Localisation<br />
Porteur du dispositif<br />
(institution concernée)<br />
Personne référente<br />
Coordonnées : adresse,<br />
téléphone, courriel<br />
Draveil (91) pour la France entière<br />
ALFAPSY est une SAS créée par l’Oeuvre Falret.<br />
Christian Toullec, Directeur du FAM « Jules Falret » de Draveil et de la MAS « Paul<br />
Gachet » de Créteil<br />
Foyer d’Accueil Médicalisé Jules Falret. 39, avenue de l’Europe. 91210 Draveil. Tél : 01<br />
69 39 24 50. Courriel : Ctoullec@oeuvre-falret.asso.fr<br />
Descriptif du dispositif<br />
ALFAPSY est un organisme de formation spécialisé en santé mentale, de l’Oeuvre<br />
Falret. Se fondant sur le constat de l’absence ou l’inadéquation des formations dédiées<br />
aux professionnels de l’accompagnement des personnes souffrant de handicap<br />
psychique, l’Oeuvre Falret s’est d’abord appuyée sur ses ressources internes avant<br />
d’être sollicitée pour agir plus largement.<br />
C’est ainsi que s’est créée la SAS ALFAPSY.<br />
ALFAPSY propose un parcours de formation en spécialité qui sera prochainement<br />
certifiant, en complément des formations initiales en travail social.<br />
Coût<br />
4 420 € sur deux ans (2 210 x 2) pour 150 h de formation pour le parcours.<br />
Effectifs<br />
Groupes de 12 stagiaires ; 5 cessions soit 60 stagiaires en fin de montée en charge.<br />
Apports<br />
Éléments d’évaluation<br />
du dispositif<br />
Ce parcours alterne du e-travail, des ateliers en commun avec des usagers, des mises en<br />
situation réelle, des stages… au-delà des savoirs utiles (découvrir le handicap psychique<br />
et les spécificités de l’accompagnement), il développe des modules de savoir-faire<br />
(l’accompagnement au quotidien : distance/proximité, conduites alimentaires,<br />
médication, gestion de l’argent, prise en compte de l’environnement…) et de savoirêtre<br />
(gérer son stress, l’agressivité, accompagner un décès, l’écoute active, discerner…)<br />
pour développer les aptitudes professionnelles des accompagnateurs sociaux et<br />
médico-sociaux.<br />
Enrichis par les résultats des travaux scientifiques relatifs à l’accompagnement en santé<br />
mentale financés par la Fondation Falret et validés par les membres du conseil<br />
scientifique Falret, ces modules seront ensuite élargis aux professionnels du soin, aux<br />
proches aidants, voire aux usagers eux-mêmes, et à toute personne intéressée par les<br />
troubles de santé mentale.<br />
S’agissant d’une activité économique, la première évaluation de la pertinence et de<br />
l’efficacité du dispositif sera la fréquentation et la liste d’attente des stagiaires.<br />
Ce sera également l’obtention de la certification et la reconnaissance de la qualité du<br />
parcours de formation par l’ARS.<br />
148
Localisation<br />
Porteur du<br />
dispositif(institution<br />
concernée)<br />
Personne référente<br />
Coordonnées : adresse,<br />
téléphone, courriel<br />
Descriptif du dispositif<br />
Paris pour France entière<br />
Fondation Falret<br />
Annick Hennion, directrice générale<br />
49 rue Rouelle. 75015 Paris. Tél : 01 58 01 09 01.<br />
Courriel : AHennion@oeuvre-falret.asso.fr<br />
L’œuvre FALRET a pris conscience de l’importance de porter une parole publique sur<br />
les conditions de vie des personnes souffrant de troubles psychiques et a créé la<br />
Fondation Falret. Dans son programme, la fondation Falret propose trois dimensions<br />
d’actions :<br />
La lutte contre la stigmatisation et les préjugés dont sont victimes les malades mentaux<br />
et leurs proches<br />
La recherche action dans le champ de l’accompagnement des personnes souffrant de<br />
troubles de santé mentale<br />
L’innovation dans les pratiques de l’accompagnement en spécialité<br />
Coût<br />
Effectifs<br />
Apports<br />
Éléments d’évaluation<br />
du dispositif<br />
400 000 € sont distribués chaque année par la Fondation Falret pour accompagner le<br />
travail de recherche des équipes de terrain, étayées par des laboratoires de recherche<br />
spécialisés pour ajouter de la méthode scientifique à leurs travaux de recherche ; 2 prix<br />
de 20 000 € l’un ont été distribués en 2014<br />
Les projets de recherche sont sélectionnés puis leurs résultats validés par un conseil<br />
scientifique de 9 membres, présidé par le Professeur Christine Passerieux. Ce conseil<br />
est composé de professeurs de psychiatrie, docteurs en psychologie, sociologie,<br />
d’usagers, de professionnels de terrain<br />
La recherche dans le champ de la santé mentale est pauvre. Celui des sciences sociales<br />
et du champ du handicap, peut-être plus encore…<br />
Dans le monde, pourtant, ces disciplines sont prises au sérieux, reconnues comme<br />
nécessitant une véritable expertise.<br />
Les travaux de recherche-action financés par la Fondation Falret visent à mettre en<br />
évidence les déterminants sociaux des maladies psychiatriques afin de favoriser la<br />
professionnalisation des accompagnateurs dans le champ du handicap psychique. A<br />
titre d’exemple, les deux premiers travaux primés portent l’un sur les pratiques<br />
professionnelles des moniteurs d’atelier en ESAT de transition pour identifier les<br />
pratiques performantes en vue du retour à l’emploi des personnes handicapées<br />
psychiques ; l’autre sur l’empowerment des usagers en établissement médicosocial pour<br />
identifier les pratiques professionnelles conduisant au rétablissement des personnes et<br />
à leurs progrès.<br />
Les résultats des travaux seront transformés en contenus de formation afin d’être<br />
communiqués auprès des accompagnants via ALFAPSY (cf. fiche 2)<br />
Les contenus ont également pour perspective d’être publiés. La reconnaissance de leur<br />
qualité par un public international sera pour nous le signe que la France rattrape son<br />
retard et commence à rejoindre ses homologues dans d’autres pays du monde.<br />
149
Localisation<br />
Porteur du dispositif<br />
Personnes référentes<br />
Coordonnées :<br />
adresse, téléphone,<br />
courriel<br />
Service Universitaire de Psychiatrie et de Psychologie Médicale – Bât. Laporte<br />
2 e étage. Hôpital de Purpan Toulouse<br />
Hôpitaux de Toulouse<br />
Docteur Anjali Mathur – Professeur Laurent Schmitt<br />
Centre de Thérapie Brève – Pavillon Laporte – Hôpital Purpan- TSA 40031<br />
31059 Toulouse cédex 9<br />
Téléphone : 05 61 77 24 64 – Mail : ctb@chu-toulouse.fr<br />
Descriptif du dispositif<br />
Coût<br />
1) Structure ambulatoire accessible pour un premier rendez-vous en moins d’une<br />
semaine.<br />
2) Assure un soin polyvalent : consultations de psychiatres, d’infirmiers, de<br />
psychologues, d’assistants sociaux.<br />
3) Dispositif intersectoriel ouvert 6 jours sur 7, ayant des objectifs de soins ciblés.<br />
4) La durée de prise en charge est de 6 à 8 semaines. Un relais est effectué ensuite vers<br />
un médecin de famille, un psychiatre, ou un psychologue/psychothérapeute.<br />
5) Les principales indications du C.T.B. sont : après tentative de suicide, les troubles de<br />
l’adaptation, les crises existentielles, les états anxieux, les dépressions d’intensité<br />
moyenne.<br />
6) Utilise la technologie de la crise : accord de soins avec le patient, définition<br />
d’objectifs thérapeutiques ciblés, rencontres systématiques avec les proches, soins<br />
pluridisciplinaires, définition de la crise comme moment fécond, source de<br />
changements mais aussi période de profonde inadaptation à une situation donnée,<br />
définition de mécanismes de défense ou de réactions peu adaptées, prise de conscience<br />
et tentative de modification.<br />
400 000 € en budget de fonctionnement.<br />
Effectifs<br />
Deux temps pleins médicaux, un interne, quatre infirmiers, un psychologue, un mitemps<br />
d’assistant social, un temps plein de secrétariat.<br />
Apports<br />
Le centre de crise fournit tout ce qu’un CMP réactif ne peut fournir : un délai d’attente<br />
inférieur à une semaine, une technologie de soins spécifiques, 2 ou 3 objectifs de soins<br />
améliorables, un soin focalisé sur 6 à 8 semaines, un dispositif intersectoriel, une<br />
possibilité d’aide par télémédecine.<br />
Éléments d’évaluation<br />
du dispositif<br />
Le dispositif permet une réduction du risque suicidaire, un sentiment de portage et<br />
d’étayage instantané, une amélioration des capacités d’introspection et d’insight, une<br />
prise de distance par rapport à une situation, un traitement de symptomatologie<br />
anxieuse ou dépressive.<br />
Bibliographie<br />
Thèse de Violette Amaya<br />
150
Localisation<br />
Porteur du dispositif<br />
(institution concernée)<br />
Personne référente<br />
FAM Henry Murail – EPSMS du Pays de Challans<br />
EPSMS du Pays de Challans<br />
Th. Paule Teillet – Cadre supérieure de Santé / Thérapeute familial<br />
Coordonnées : adresse,<br />
téléphone, courriel<br />
EPSMS du Pays de Challans. 10 Allée Henry Simon, BP 435 85304 Challans cedex.<br />
Tél : 02 51 68 89 80 - contact@epsmsdupaysdechallans.fr<br />
Descriptif du dispositif<br />
1 gestalt-thérapeute extérieure à l’établissement<br />
2 X 8 séances de 2 heures tous les 15 jours de thérapie de groupe - espacées de 6 mois<br />
Personnes concernées : Le « groupe résidents » qui cohabitent dans le même<br />
appartement et le « groupe professionnels » qui intervient en soins direct sur le groupe<br />
résidents<br />
Coût Séances : 1 280 €<br />
+ le coût de la mobilisation de 5 professionnels (AMP/AS) sur 32 heures<br />
Effectifs<br />
Vacation de 32 heures de psychologue<br />
Apports<br />
Prise en compte de la souffrance des résidents<br />
Prise en compte de la souffrance du au sentiment d’impuissance des professionnels<br />
devant des actes de violence entre résidents et envers les professionnels<br />
Regarder comment chacun, à son niveau, professionnels et résidents, est acteur de la<br />
violence pour<br />
Décoder les situations à risque<br />
Décoder sa participation dans ces situations<br />
Construire d’autres relations.<br />
Éléments d’évaluation<br />
du dispositif<br />
Pour les résidents :<br />
Apaisement des résidents<br />
Construction d’une dynamique positive des relations entre eux.<br />
Arrêt de recours à la psychiatrie pour troubles du comportement<br />
Pour les professionnels<br />
Acquisition :<br />
D’une meilleure connaissance d’eux même<br />
D’un nouveau « savoir-faire » et « savoir être »<br />
Pour l’établissement :<br />
Une gestion positive des risques psycho sociaux<br />
Bibliographie<br />
Vanoye F. et Delory – Momberger « La Gestalt - Thérapie Du Mouvement » Edition<br />
Vuibert, Collection : Entretiens - 2005<br />
151
Localisation<br />
Porteur du dispositif<br />
Personne référente<br />
Coordonnées : adresse,<br />
téléphone, courriel<br />
EPSMS du Pays de Challans, 10 Allée Henry Simon,<br />
BP 435 85304 Challans cedex<br />
EPSMS du Pays de Challans,<br />
Le Directeur : L.M. Gralepois<br />
10 Allée Henry Simon, BP 435 85304 Challans cedex<br />
Tel : 02 51 68 89 80 - contact@epsmsdupaysdechallans.fr<br />
Descriptif du dispositif Recrutement d’un cadre de santé en 2012<br />
Compétences spécifiques :<br />
Expérience en psychiatrie<br />
Qualification complémentaires : Formation de thérapeute familial systémique –<br />
Auditeur Qualité<br />
Positionnement dans l’équipe de direction<br />
En position hiérarchique des cadres socio-éducatifs<br />
En lien fonctionnel avec l’attaché de direction<br />
Recrutement d’un 20 % de psychiatre en 2014<br />
Coût<br />
Le cadre de santé étant positionné sur un poste de cadre socio-éducatif, le surcoût se<br />
limite à une prime de responsabilité s’élevant à 1 620 € par an.<br />
Effectifs 1 ETP cadre de santé en 2012<br />
Apports<br />
Éléments d’évaluation<br />
du dispositif<br />
Pont entre 2 cultures<br />
Décodage puis construction d’un langage signifiant commun<br />
Partage d’information sur les champs de compétence de chaque secteur<br />
Puis ajustement entre les demandes et les possibles de chacun<br />
Facilitation du recrutement d’un psychiatre<br />
Ouverture sur le GEM et autres partenaires de la psychiatrie<br />
Clinique/ Analyse de pratique au sein de l’EPSMS :<br />
Analyse des situations des résidents en lien avec la clinique psychiatrique, les apports<br />
systémiques en complémentarité avec le regard « socio - éducatif »<br />
Ouverture sur d’autres techniques relationnelle : Analyse systémique, Gestalt…<br />
L’enjeu du Travail avec les familles<br />
Travailler la place des familles pour co-construire les projets individuels des résidents<br />
en levant les pièges des risques de jeux de triangulation relationnelle.<br />
Travailler avec les parents et l’adulte en foyer, à soulager les risques de culpabilité<br />
et/ou effets pervers liés au handicap et/ou/puis au placement en institution, pour<br />
chaque membre de la famille.<br />
Permettre au résident de continuer à appartenir à son système familial - et à la famille<br />
du résident de continuer à le reconnaitre comme un membre à part entière de cette<br />
famille. Droit reconnu par la loi 2002-2 31<br />
Construire une estime réciproque entre Famille – Usagers et professionnels<br />
Démarche qualité :<br />
Introduction de la démarche qualité<br />
Construction et formalisation d’un partenariat (convention) avec la psychiatrie du<br />
secteur G05 de Challans et du CHS G Mazurelle.<br />
Nombre de Jours d’hospitalisation en psychiatrie sur le FAM : 2013 : 71 jours pour 3<br />
résidents ; de juin 2014 à Aout 2015 : Aucune hospitalisation<br />
Construction du dossier résident individualisé (2013) puis informatisé (2015).<br />
Entretiens familiaux d’accompagnement à l’admission en Foyer et/ou d’ajustement de<br />
l’accompagnement.<br />
Adhésion au réseau « QualiSanté » et au réseau ARLIN Pays de Loire.<br />
31 Loi 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale.<br />
152
Localisation<br />
Porteur du dispositif<br />
Personne référente<br />
Coordonnées : adresse,<br />
téléphone, courriel<br />
Descriptif du dispositif<br />
Coût<br />
Effectifs<br />
Apports<br />
Éléments d’évaluation du<br />
dispositif<br />
Bibliographie<br />
Lyon<br />
CH Le Vinatier<br />
Dr Halima Zeroug-Vial<br />
Centre hospitalier Le Vinatier – 95, boulevard Pinel - 69677 Bron Cedex<br />
04.37.91.53.90 - Orspere-samdarra@ch-le-vinatier.fr<br />
www.ch-le-vinatier.fr/orspere-samdarra<br />
Fondé en 1996 par le docteur Jean Furtos, l’Observatoire Régional Rhône-Alpes sur la Souffrance<br />
Psychique en Rapport avec l’Exclusion (Orspere) devient en 2002 l’Observatoire National des<br />
pratiques en Santé Mentale et Précarité (ONSMP). En 2007, suite à une recherche-action de<br />
l’Orspere-Onsmp, le Réseau Samdarra, centre ressource destiné aux professionnels et bénévoles<br />
impliqués dans l’accompagnement et le soin des demandeurs d’asile, réfugiés et personnes issues de<br />
l’asile, est créé.<br />
L’Orspere-Samdarra est aujourd’hui un observatoire/centre ressource national qui s’adresse à un<br />
public de professionnels du champ sanitaire et social. Cette organisation permet de réunir sous une<br />
même entité, deux pôles, dont la distinction ne se ferait plus sur les publics mais sur les objectifs du<br />
savoir constitué : un pôle recherche et un pôle ressource.<br />
Les recherches portent sur les thématiques à l’interstice entre la santé mentale et le social. Elles<br />
sont organisées en quatre thématiques : habitat et santé mentale, migration et santé mentale,<br />
vulnérabilité et postures professionnelles et enfin démocratie sanitaire et participation.<br />
Le dispositif ressource quant à lui se donne l’objectif de venir en appui des professionnels et<br />
bénévoles. Pour ce faire plusieurs types d’actions sont menés : formations, séminaires cliniques,<br />
groupes de travail, outils pédagogiques, permanence téléphonique, journées d’étude, réunion de<br />
coordination des acteurs… Enfin, l’Orspere-Samdarra édite Rhizome. Cette revue est trimestrielle<br />
avec 3 bulletins et des cahiers qui accueillent, une fois l’an, une thématique spécifique autour de<br />
recherches effectuées dans le cadre de l’Observatoire.<br />
Environ 330 000 € de base (fonctionnement, ressources humaines pérennes, édition Rhizome,<br />
journée d’étude) + financement de projets supplémentaires<br />
Environ 10 personnes travaillent actuellement à l’Orspere-Samdarra (l’effectif dépend des projets<br />
en cours) : directrice, directrice adjointe et responsable pôle ressource, sociologue et responsable<br />
du pôle recherche, 6 chercheurs (psychiatre, sociologues, psychologues…), 1 assistante de<br />
rédaction Rhizome, 1 psychologue coordinateur et 1 secrétaire.<br />
Cette structure, inscrite institutionnellement dans un hôpital psychiatrique, se donne comme<br />
objectif d’être le pont entre la psychiatrie et les sciences humaines, entre la clinique et le social,<br />
entre la pratique et la théorie et entre les praticiens et les décideurs... Dans une période où les<br />
problématiques sociales s’étendent et viennent perturber le soin, et où les problématiques sanitaires<br />
viennent complexifier l’accompagnement social, il importe de comprendre ce qui se joue dans ce<br />
double mouvement et d’apporter des réponses concrètes aux professionnels en difficultés. De la<br />
précarité circonstanciée, nous serions passés à des publics vulnérabilisés dont l’accompagnement<br />
est rendu difficile du fait de vulnérabilités qui dépassent souvent les compétences du professionnel,<br />
occasionnant une impuissance, et une injonction à devoir travailler en partenariat et en<br />
interdisciplinarité. Il y a donc aujourd’hui une volonté d’apporter des réponses pratiques à ces<br />
problèmes : formations, outils à destination des professionnels.<br />
Tous les projets sont évalués individuellement en plus du rapport d’activité annuel de l’Orspere-<br />
Samdarra. Les actions de formation sont évaluées sur le plan de la satisfaction des participants et<br />
sur le plan du développement professionnel continu pour le diplôme inter-universitaire mis en<br />
place chaque année. L’affluence aux évènements organisés est un autre indicateur de la pertinence<br />
des actions mises en place (900 personnes lors des deux dernières journées d’étude, salles<br />
complètes).<br />
La revue Rhizome est lue aujourd’hui par environ 40 000 personnes et l’augmentation du nombre<br />
d’abonnés est constante.<br />
Voir tous les numéros de la revue Rhizome ainsi que la liste complète des publications et rapports<br />
de recherche sur le site internet de l’Orspere-Samdarra<br />
Ouvrages : Furtos J. et Laval C. (sous la direction de) (2005), La santé mentale en actes. De la<br />
clinique au politique, Ramonville Saint-Agne : Edition érès.<br />
Furtos J., (2008), Les cliniques de la précarité, Issy-les-Moulineaux : Masson.<br />
153
Localisation<br />
Porteur du dispositif<br />
Personne référente<br />
Coordonnées :<br />
adresse, téléphone,<br />
courriel<br />
Descriptif du dispositif<br />
Coût<br />
Effectifs<br />
Agglomération de Pau<br />
Centre hospitalier des Pyrénées/OGFA (organisation de gestion des foyers amitiés)<br />
M. Denis Dupont, Dr Pierre Godart.<br />
Denis Dupont : OGFA, 4 avenue Henri IV Jurançon 64110. denis.dupont@ogfa.net Tél : 05 59<br />
06 15 32 ; Dr Pierre Godart, CHP (centre hospitalier des Pyrénées), 29, av. Gal Leclerc 64039<br />
Pau cedex. pierre.godart@chpyr.fr Tél : 05 59 80 90 00<br />
Mise en place d'une coopération intégrée entre une association gérant une maison-relais et une<br />
résidence accueil (55 places) et un service de soins intervenant au domicile du pôle 2 du CH des<br />
Pyrénées<br />
La maison-relais est organisée en monobloc avec prestation repas. La résidence accueil est en<br />
habitat dispersé autour d'une plate-forme de services avec l'ensemble des professionnels.<br />
L'ensemble des interventions liées au logement et l'accompagnement sont réalisés par les<br />
travailleurs sociaux.<br />
Les interventions relevant des soins (évaluation clinique, dynamique collective, prise des<br />
traitements, liens avec les partenaires des soins) sont réalisés par une équipe d'infirmières, d’aidessoignantes<br />
et d’aides médico-psychologiques.<br />
La coordination des actions est assurée chaque semaine.<br />
Une élaboration conjointe des projets de vie est réalisée dans le cadre d’une réunion bi<br />
hebdomadaire.<br />
Apports Problématique initiale :<br />
Éléments d’évaluation du<br />
dispositif<br />
Pour la partie soins : 6 personnels détachés du CHP après fermeture d'une unité de soins (coût<br />
négatif). 16 €/jour/ x 55 places x 365 jours = 321 200 €.<br />
Les personnels soignants sont détachés du centre hospitalier des Pyrénées (6 ETP).<br />
Il y a 5 ETP de travailleurs sociaux<br />
Une centaine de personnes étaient hospitalisées de façon continue au centre hospitalier des<br />
Pyrénées sans projet de vie réaliste ;<br />
De nombreuses personnes présentant des troubles psychiatriques se trouvaient dans les<br />
établissements de l’OGFA et ne pouvaient accéder aux soins ;<br />
Apports réciproques pour les deux équipes : entre 2004 et 2015, le nombre de personnes en<br />
situation de handicap psychique hospitalisées au long cours est passé de 110 à 50 ;<br />
Les conditions de vie des personnes prises en charge par ce dispositif sont très améliorées<br />
du point de vue des usagers ;<br />
L'évaluation et l'orientation rapide des personnes qui rechutent vers les soins adaptés<br />
permettent des hospitalisations de courte durée.<br />
Toutes les personnes relevant du champ psychiatrique hébergées par l’OGFA sont soignées par<br />
les personnels du CHP.<br />
La coordination du dispositif est réalisée chaque mois par la direction de l'OGFA et les<br />
responsables du pôle 2 du CH des Pyrénées. Tous les trois mois, une commission évalue les<br />
progrès et les projets des résidents. Une évaluation est réalisée chaque année : quantitative :<br />
nombre de places disponibles, durée moyenne de séjour ; qualitative : analyse du questionnaire<br />
rempli par les résidents et interviews de quelques-uns d'entre eux<br />
Bibliographie<br />
Pratique en santé mentale n° 1 année 2010 : journées nationales des croix marines à Béziers<br />
atelier Aquitaine ; Pratique en santé mentale n° 1 année 2013 : journées nationales des croix<br />
marines à atelier Aquitaine.<br />
154
Localisation<br />
Porteur du dispositif<br />
(institution concernée)<br />
Personne référente<br />
Coordonnées :<br />
adresse, téléphone, courriel<br />
Descriptif du dispositif<br />
Coûts<br />
Effectifs<br />
Apports<br />
Éléments d’évaluation du<br />
dispositif<br />
Bibliographie<br />
37 centres experts sur le territoire national<br />
Fondation FondaMental avec le soutien de la direction générale de l’offre de soins depuis 2010<br />
et de certaines agences régionales de santé qui attribuent des ressources, partielles mais<br />
régulières, à certains des hôpitaux qui hébergent les centres experts (troubles bipolaires,<br />
schizophrénie, autisme de haut niveau, dépression résistante)<br />
Professeur Marion Leboyer<br />
Professeur Marion Leboyer - Directeur Fondation FondaMental. Hôpital Albert Chenevier,<br />
pôle de psychiatrie. 40 rue de Mesly. 94010 Créteil cedex<br />
01 49 81 34 32 / marion.leboyer@inserm.fr<br />
Il s’agit de réseaux collaboratifs de soins et de recherche proposant une évaluation réitérée au<br />
cours du temps au moyen d’un dossier médical informatisé, spécialisé par pathologie. Les<br />
Centres Experts complètent l’offre de soins sectorisée et généraliste en offrant un service de<br />
recours (niveau 3), mis au service des professionnels de santé pour une contribution au<br />
dépistage, au diagnostic et à la prise en charge des patients. Schématiquement, ces Centres<br />
Experts assurent quatre missions : 1) Diagnostic et soins 2) Recherche 3) Formation 4)<br />
Information. Ils bénéficient du soutien indispensable de la Fondation FondaMental, pierre<br />
angulaire du dispositif.<br />
Le coût moyen de fonctionnement d’un Centre Expert : 432 000 €/an.<br />
Outre le personnel nécessaire au fonctionnement optimal d’un Centre Expert (praticien<br />
hospitalier psychiatre, neuropsychologue, psychologue, infirmière diplômée d’Etat, assistante<br />
sociale, secrétaire médicale, technicien d’études cliniques), le dispositif repose également sur<br />
une équipe spécialisée au sein de la Fondation FondaMental. Elle est composée de neuf<br />
personnes (bio-informaticiens, data managers, ARC, chef de projet, technicien de biobanque,<br />
assistante administrative). Le coût salarial de cette équipe est de 475 000 €/an.<br />
Ce dispositif :<br />
Fédère de nombreux services hospitaliers (hospitalo-universitaires et généraux) répartis sur<br />
l’ensemble du territoire,<br />
Offre la possibilité d’accéder à des centres de recours spécialisés par pathologie,<br />
Contribue à une approche diagnostique et thérapeutique personnalisée,<br />
Rend possible la réalisation de programmes de recherche dans de nombreux domaines,<br />
Contribue à la production de données observationnelles de santé,<br />
Stimule la production de publications scientifiques internationales.<br />
1) Indicateurs d’activité de soins<br />
2) Indicateurs de la prise en charge des patients adressés<br />
3) Indicateurs de satisfaction des patients et des professionnels de santé<br />
4) Indicateurs de la contribution des Centres Experts à la recherche<br />
Environ 300 publications sont adossées au réseau FondaMental sur la période 2007-2014 (Web<br />
of Science - Thompson-Reuters). A partir de 2013, on note des publications à partir des<br />
données observationnelles colligées par les Centres Experts Troubles Bipolaires dans la base<br />
dédiée « FACE BD » :<br />
Boudebesse et al - FACE-BD collaborators. Chronobiol Int. 2013,<br />
Belzeaux et al. FACE –BD collaborators. J Affect Disord. 2013,<br />
Godin O, et al. FACE-BD cohort. J Clin Psychiatry. 2014.<br />
155
Localisation<br />
Porteur du dispositif<br />
Centre hospitalier Camille Claudel (Charente)<br />
Centre hospitalier Camille Claudel – EPSM de la Charente<br />
CS 90025 – 16400 La Couronne<br />
Personne référente Mme Marie-José Rousseau, psychiatre, praticien hospitalier chef du pôle « Accueil, orientations et<br />
addictions », et présidente de la C.M.E.<br />
Coordonnées : – Route de Bordeaux – CS 90025 – 16400 La Couronne. 05.45.67.58.00<br />
marie-jose.rousseau@ch-claudel.fr<br />
Descriptif du<br />
dispositif<br />
Coût<br />
Effectifs<br />
Apports<br />
Éléments d’évaluation<br />
du dispositif<br />
Bibliographie /<br />
Référentiel<br />
Le centre hospitalier Camille Claudel, seul établissement public en santé mentale de la Charente, a<br />
mis en place un dispositif permettant de répondre aux attentes des usagers et des partenaires. Il vise<br />
l’accès immédiat, sans rendez-vous, à un entretien par un professionnel qualifié, (infirmier et/ou<br />
médecin psychiatre), permettant ainsi une évaluation et une réponse adaptée aux besoins de la<br />
personne.<br />
Le renforcement de l’accès à la prévention et aux soins psychiatriques s’est traduit par la mise en<br />
place de structures d’accueil et de soins, en lien étroits constants.<br />
- L’unité d’accueil d’orientation (2004), situé sur le site du centre hospitalier, assure un accueil<br />
téléphonique et physique 24h/24h 365 jours par an, sans rendez-vous, de toute personne en<br />
souffrance psychique, et propose une orientation adaptée et immédiate après un entretien infirmier<br />
et une consultation médicale. L’ensemble des médecins de l’établissement participe à la permanence<br />
ou la garde sur place dans la structure, permettant ainsi d’assurer la réponse médicale.<br />
- Le centre de crise (2004), accolé à l’unité d’accueil, est une unité d’hospitalisation complète de 10<br />
lits (5 jours maximum), assurant des soins intensifs (consultations psychiatriques et psychologiques,<br />
entretiens infirmiers quotidiens, recours à une assistante sociale en cas de besoin) et permettant de<br />
désamorcer un processus aigu de décompensation psychopathologique.<br />
- Le Lieu-Dit (1994), situé au centre-ville d’Angoulême, assure aussi un accueil téléphonique et<br />
physique sans rendez-vous et propose des entretiens infirmiers afin d’évaluer la problématique,<br />
accompagner la démarche de soins et proposer une orientation adaptée.<br />
Les objectifs inaugurent la volonté de rendre le dispositif plus souple, plus lisible, plus accessible,<br />
plus ouvert, et d’aller au-delà des découpages sectoriels.<br />
Au 31/12/2014, s’agissant de l’Unité d’Accueil d’Orientation et Centre de Crise le coût de<br />
l’exploitation courante était de 1 688 486,88 €.<br />
ETPR au 30/06/2015 : 33,29 (praticiens hospitaliers ; 2 psychologues à mi-temps ; infirmiers, un<br />
temps d’assistante sociale, un cadre de santé, une secrétaire médicale, A.S.H).<br />
L’objectif global du dispositif est l’amélioration de la réponse cohérente apportée à l’usager (24h/24)<br />
: un accès immédiat, aux soins facilité, la notion d’urgence psychiatrique prise en compte, et l’accueil<br />
global du patient amélioré.<br />
Meilleure coordination des soins dans le cadre du parcours du patient en lien avec les<br />
partenaires.<br />
Évaluation du risque suicidaire, en lien avec le coordonnateur territorial.<br />
Suivi mensuel de l’activité des structures (nombre de sorties évitant les hospitalisations, taux<br />
d’occupation de l’unité de crise, D.M.S., file active).<br />
Analyse annuelle des questionnaires de sortie.<br />
Enquêtes en 2013 sur les délais d’attente et sur l’accueil.<br />
S.R.O.S. de psychiatrie et S.R.O.S. urgences ; Prise en charge des suicidants : Conférence régionale<br />
de santé/Programme régional de santé, référentiels ANAES, URCAM,…<br />
Demande des médecins généralistes déplorant la complexité de la sectorisation psychiatrique ;<br />
Visites en 2001 de structures similaires au centre hospitalier Charles Perrens (Bordeaux) le 23 janvier<br />
2001, et au centre hospitalier des Pyrénées (Pau) le 20 décembre 1995 et le 2 février 2001.<br />
156
Localisation<br />
Porteur du dispositif<br />
(institution concernée)<br />
Personne référente<br />
Coordonnées : adresse,<br />
téléphone, courriel<br />
Descriptif du dispositif<br />
Coût<br />
Effectifs du SAISIC<br />
Apports<br />
Hellemmes, Ronchin, Faches-Thumesnil, Lezennes, Lesquin et Mons-en-Baroeul<br />
EPSM Lille Métropole et Association Intercommunale de Santé mentale et Citoyenneté<br />
(AISSMC)<br />
Christelle Lemaire : Manager culturelle - Ève Lagarde : Artiste, plasticienne<br />
Centre Frontière$. 211 rue Roger Salengro. 59260 Hellemmes. 03.20.61.75.57<br />
- Un Service d’Activités, d’Insertion et de Soins dans la Cité (SAISIC) avec des artistes<br />
et sportifs accompagnés d’une équipe soignante acteur d’une politique citoyenne. Les<br />
activités s'organisent dans la cité, les lieux municipaux en mixité avec la population<br />
générale.<br />
Le travail sur l'inclusion sociale est proposé en accompagnement des personnes en<br />
difficultés vers les associations locales.<br />
Un centre d’art situé à Hellemmes qui accueille :<br />
- Une galerie d’art contemporain, pour la promotion de l’art contemporain, crée des<br />
liens entre les artistes et la santé mentale, des expositions organisées par un<br />
commissaire d’exposition, ce lieu est ouvert à l’accueil d’autres partenaires artistiques<br />
pour l’ouverture vers la cité, lieu de questionnement sur la place de l’art dans la société<br />
et comment cette rencontre peut questionner sur les représentations de l’image du<br />
trouble psychique.<br />
- Un atelier de pratiques artistiques pour les usagers de soin, et pour la population<br />
générale, pour les associations en demande d’un lieu, un atelier gravure ouvert.<br />
- Un fonds d’art contemporain, outil de déstigmatisation des personnes ayant des<br />
troubles psychiques, travail de médiation autour des œuvres, et accès à l’art pour tous.<br />
Projets politique de la ville pour les quartiers sensibles.<br />
AISSMC + culture à l’hôpital + SAISIC (CATTP hors les murs)<br />
coût Frontières : 418 878 €<br />
Un éducateur spécialisé, une infirmière, un ergothérapeute, un moniteur éducateur, une<br />
éducatrice sportive, un mi-temps d'artiste, six intervenants vacataires, une manager<br />
culturelle<br />
- Favoriser la participation des artistes de la cité à l’ouverture des services de psychiatrie,<br />
permettre les rencontres entre populations, patients, famille et équipe de santé mentale<br />
par la médiation et l’art.<br />
- Valorisation des capacités, retour à la vie citoyenne, accompagnements au plus près<br />
des personnes suivant leurs désirs et leurs possibilités, travailler ensemble avec l’usager<br />
sur son parcours de rétablissement, travailler sur les représentations de l’image du<br />
trouble psychique pour aider à les changer auprès de la population générale pour<br />
qu’elles ne soient pas dévalorisante et stigmatisantes. Afin que les personnes souffrants<br />
de ces troubles ne souffrent plus du regard de l’autre.<br />
Éléments d’évaluation<br />
du dispositif<br />
Personnes concernées par les activités thérapeutiques : 316 personnes en 2014<br />
Personnes participantes aux expositions : 600/an,<br />
Personnes sensibilisées au fonds d’art contemporains et ateliers dans les écoles :<br />
1000/an.<br />
157
Localisation<br />
 déterminer<br />
Porteur du dispositif Mouvement pour une société inclusive – Association loi 1901<br />
Personne référente<br />
Coordonnées :<br />
adresse, téléphone,<br />
courriel<br />
Descriptif du dispositif<br />
Maryvonne Lyazid, Présidente de l’association<br />
8 Rue Descombes, 75017 Paris<br />
Lyazid.maryvonne@orange.fr; 06 47 58 33 90<br />
En complément des gestes mémoriels accomplis par le Président de la République, en<br />
hommage aux patients des hôpitaux psychiatriques morts durant la seconde guerre<br />
mondiale, le groupe de travail rassemblé par l’association (composé notamment des<br />
associations représentatives de personnes en situation de handicap, et des représentants<br />
du secteur de la psychiatrie) souhaite unanimement la création d’un « Centre de<br />
mémoire et de ressources ».<br />
Coût Le coût du travail de préfiguration est estimé à : 150 000 €<br />
Effectifs<br />
Les 4 membres du bureau, un responsable d’ingénierie de projet, un concepteur<br />
scientifique ;<br />
Apports La création de ce centre a une double visée ; il devrait ainsi avoir plusieurs fonctions :<br />
Permettre et encourager le devoir de mémoire :<br />
Un lieu de recherche :<br />
Rassembler, sauvegarder et mettre à disposition l’information historique : effectuer des<br />
recherches et centraliser la documentation ; Organiser des conférences, colloques et<br />
symposiums<br />
Un lieu d’art et de culture :<br />
Créer des supports muséographiques (exposition permanente et itinérante) : mobiliser<br />
toutes les formes de création artistique, telles que la littérature, la peinture, la sculpture,<br />
le cinéma, etc.<br />
Un lieu d’appui pour des gestes mémoriels en région<br />
Impulser, recenser et rediffuser les initiatives mémorielles existantes ; Animer le réseau,<br />
assurer cohérence et complémentarité des initiatives<br />
Un lieu de mise en réseau des initiatives européennes et internationales :<br />
Recenser des initiatives prises par d’autres pays ; Animer un réseau<br />
Éléments d’évaluation du<br />
dispositif<br />
Bibliographie<br />
Consolider le respect des droits fondamentaux :<br />
Créer des kits pédagogiques pour collégiens/lycéens et pour les personnes<br />
accompagnées ou accueillies dans les structures médico-sociales.<br />
Au travers de faits historiques, sensibiliser l’opinion publique aux droits fondamentaux<br />
et à l’exercice d’une citoyenneté pleine et entière des personnes fragilisées par la maladie<br />
et/ou le handicap<br />
Le consensus autour du rapport de préconisation qui devra être validé par le groupe de<br />
pilotage (représentant les différents secteurs concernés par le projet)<br />
Armand Ajzenberg, L’abandon à la mort… de 76 000 fous par le régime de Vichy,<br />
suivi d’André Castelli, Un hôpital psychiatrique sous Vichy (1940-1945),<br />
L’Harmattan, 2012<br />
Max Lafont, L’extermination douce. La cause des fous. 40 000 malades mentaux<br />
morts de faim dans les hôpitaux sous Vichy, 2000<br />
Isabelle Von Bueltzingsloewen, L’hécatombe des fous. La famine dans les<br />
hôpitaux psychiatriques français sous l’Occupation, Aubier, 2007<br />
158
Localisation<br />
Porteur du dispositif<br />
Personne référente<br />
Coordonnées : adresse,<br />
téléphone, courriel<br />
Descriptif du dispositif<br />
Coût<br />
Effectifs<br />
Apports<br />
Éléments d’évaluation du<br />
dispositif<br />
Bibliographie<br />
1, Allée Serr. 33 100 Bordeaux ; 74, rue Georges Bonnac. Bordeaux<br />
11, place des Terres Neuves. 33 Bègles ; 131, avenue Thiers. Bordeaux<br />
Parcours-Formations<br />
Mylène Bordas - Directrice<br />
1, Allée Serr - 33 100 Bordeaux - 05 56 38 63 20<br />
contact@parcours-formations.com<br />
Ces dispositifs doivent permettre à la personne et au prescripteur :<br />
- d’affiner l’appréhension des modes de compensation du handicap en formation et en emploi,<br />
- de favoriser l’ouverture du champ des possibles en termes de pistes professionnelles,<br />
AEP et AEP Renforcé : envisager de nouveaux projets professionnels compatibles avec les<br />
retentissements du handicap en intégrant les solutions de compensation existantes et la réalité<br />
du marché du travail visé<br />
AVPIE : appui à la validation d’un projet professionnel en tenant compte des possibilités de<br />
compensation du handicap, par la mise en situation professionnelle dans le secteur privé ou<br />
public.<br />
1 880 000 € sur 4 ans<br />
360 stagiaires par an<br />
pour le tuteur en entreprise : sensibilisation, information, appui, connaissance,<br />
dédramatisation, regard sur les compétences, le tuteur s’appuie sur un interlocuteur unique dans<br />
notre centre.<br />
pour la personne en situation de handicap : être soutenue, reconnue en tant que personne<br />
compétente et trouver sa place et une autre forme de reconnaissance sociale et professionnelle<br />
au sein de l’entreprise, accéder à la connaissance de son environnement socio-économique, de<br />
ses droits, des interlocuteurs, de l’identification de ses contraintes, se mettre en situation<br />
concrète de travail, se confronter à des contextes nouveaux.<br />
pour l’institution ou autre référent : découvrir d’autres potentialités, capacités, aptitudes,<br />
permettant de poursuivre l’accompagnement autrement.<br />
Évaluation qualitative : en cours de session, à la fin de chaque session, à la fin de la période<br />
d’immersion en entreprise.<br />
Évaluation qualitative et quantitative par le financeur :<br />
Qualitatives<br />
Contrôle de la qualité des prescriptions au regard du cahier des charges<br />
Contrôle de la réalisation des objectifs de la prestation notifiés dans le cahier des charges<br />
Bilan annuel avec le financeur<br />
Quantitatives :<br />
Suivi de la consommation du budget<br />
Analyse des projets travaillés pour les stagiaires<br />
Analyse des abandons en cours de prestation<br />
Suivi à 3 mois des stagiaires.<br />
Castel, Foucault, Chapireau, Durkheim, Castra, Thévenot, Winnicott, Pinel, Prinzhorn, les<br />
rapports de l’UNAFAM, FNAPSY, de parlementaires, d’universitaires, les ASH.<br />
159
Localisation<br />
Porteur du dispositif<br />
Personne référente<br />
Coordonnées : adresse,<br />
téléphone, courriel<br />
Descriptif du dispositif<br />
Coût<br />
Marseille 14ème – 15 impasse des Marronniers<br />
Association AFAH (association pour les foyers et ateliers des handicapés)<br />
Nadine Étienne, directrice générale<br />
Nadine Étienne. AFAH. 15, impasse des Marronniers – CS 70376<br />
13331 Marseille cedex 14. Tél. : 04 91 11 42 81. Courriel : nadine.etienne@afah.fr<br />
Mutualisation de la plate-forme technique des centres PHOCEE/ESAT pour un parcours plus<br />
fluide des personnes en difficulté psychique et augmentation de la file active, en conservant les<br />
entrées directes en provenance du secteur psychiatrique.<br />
Un dispositif passerelle de mise en situation de travail. Pour cela, il est nécessaire d’assouplir les<br />
modes d’admission, de créer des modes d’entrée avec une notification unique « PHOCEE » et<br />
une durée modulable.<br />
Pas d’augmentation du budget dans un 1er temps. 360 000 € si on veut doubler la file active<br />
Effectifs<br />
Apports<br />
Éléments d’évaluation du<br />
dispositif<br />
Plateau technique actuel du centre PHOCEE/ESAT : 55 ETP<br />
Domaine médical : psychiatre, médecin du travail, médecins de médecine physique et<br />
réadaptation.<br />
Domaine psychologique : neuropsychologues, psychologues cognitivistes, psychologues du<br />
travail, psychologues cliniciens.<br />
Domaine paramédical : infirmiers, ergothérapeutes, orthophoniste, kinésithérapeutes,<br />
psychomotricien, ergonomes.<br />
Domaine socio-éducatif : assistants sociaux, éducateurs spécialisés, aide médico psychologique,<br />
surveillant d’internat, éducatrice sportive, animateurs socio-éducatifs.<br />
Domaine technique : chargés de relations entreprises, documentalistes, moniteurs d’ateliers,<br />
coordinateur prévention-sécurité, directeur production.<br />
Augmentation du nombre de personnes reçues et création d’une file active au lieu de places<br />
fixes, sur une durée fixe : dans un premier temps, 134 personnes reçues sur l’année au lieu de<br />
99 actuellement. Dans un second temps, en fonction des moyens attribués, file active multipliée<br />
par deux.<br />
Originalité d’une période de transition en ESAT pour un essai socioprofessionnel, à la sortie du<br />
secteur sanitaire et en amont d’une orientation professionnelle par la CDAPH : accueil en<br />
entrée directe par convention avec les secteurs.<br />
Mise en situation de travail pour réamorcer les habiletés professionnelles élargies, avec<br />
immersion sur des sites d’activités…<br />
Evaluation socioprofessionnelle plus complète (plateau technique au service de la personne) ne<br />
dépendant plus de l’agrément donné à chaque section (ESAT, CRP, centre de pré-orientation)<br />
et adaptée à la fatigabilité et au projet de chaque personne reçue (temps partiel, séquentiel<br />
possible, sur une période modulable, plus longue : 2 à 3 ans). Avec un soutien psychologique<br />
renforcé, des ateliers de préparation à l’emploi, une évaluation interdisciplinaire…<br />
Nombre de personnes reçues/ file active<br />
Nombre de personnes ayant trouvé du travail en entreprise protégée ou en milieu ordinaire<br />
Questionnaire de satisfaction<br />
Conventions avec le secteur sanitaire<br />
160
Localisation Perpignan (66000)<br />
Porteur du dispositif<br />
Personne référente<br />
Coordonnées :<br />
adresse, téléphone, courriel<br />
Centre hospitalier de Thuir / Commune de Perpignan<br />
Dr Albert Boxus (médecin chef de service du secteur centre)<br />
Philippe Banyols (directeur du centre hospitalier)<br />
Centre Hospitalier de Thuir - Direction Générale<br />
Avenue du Roussillon - BP 22<br />
66301 Thuir cedex 1<br />
Tel : 04 68 84 67 00 – Fax : 04 68 84 66 01<br />
direction.generale@ch-thuir.fr<br />
Descriptif du dispositif Emanation du conseil local de santé mentale, la cellule réunit différents acteurs de terrain :<br />
SAMU, police nationale et municipale, service habitat indigne de la Direction Hygiène et Santé<br />
de la ville de Perpignan, le CCAS, le SDIS, l’UDAF, l’ordre des médecins et les associations<br />
d’usagers, la justice et l’équipe médicale et soignante du secteur de psychiatrie générale adulte<br />
prenant en charge la ville de Perpignan.<br />
Coût<br />
Effectifs<br />
Pour le centre hospitalier de Thuir, présence d’un médecin psychiatre, d’un infirmier et d’un<br />
directeur aux différentes réunions.<br />
Pour le centre hospitalier de Thuir, présence d’un médecin psychiatre, d’un infirmier et d’un<br />
directeur aux différentes réunions.<br />
Apports Cette cellule a plusieurs objectifs :<br />
Réduire les hospitalisations sans consentement issus de la ville de Perpignan<br />
Elaborer une analyse précise des situations complexes à travers leurs différentes dimensions<br />
(sociales, sanitaires, habitat,…)<br />
Identifier les éventuelles sources de clivage sur les prises en charge<br />
Préconiser un plan de prise en charge.<br />
Éléments d’évaluation du<br />
dispositif<br />
En complément de ce dispositif une équipe mobile de psychiatrie rattachée au centre hospitalier<br />
de Thuir a été créée à Perpignan notamment pour :<br />
Anticiper les situations critiques,<br />
Réaliser des évaluations psychiatriques à la demande des partenaires et/ou de l’entourage,<br />
Favoriser les relations interprofessionnelles sur le réseau sanitaire, social, judiciaire,<br />
Sensibiliser les partenaires au champ d’action de la psychiatrie<br />
Nombre de cas abordés en cellule<br />
Diminution des hospitalisations sans consentement<br />
Interventions consécutives des services de psychiatrie<br />
Amélioration de la prise en charge des patients notamment les perdus de vue<br />
Impact sur la déstigmatisation des prises en charge en psychiatrie<br />
161
Localisation<br />
Porteur du dispositif<br />
(institution concernée)<br />
Personne référente<br />
Coordonnées : adresse,<br />
téléphone, courriel<br />
Descriptif du dispositif<br />
Maillage départemental à Figeac, Saint-Céré, Gramat, Cahors et Gourdon.<br />
Institut Camille Miret<br />
Centre Hospitalier Jean-Pierre Falret<br />
Le Bourg - 46 120 Leyme<br />
Dr Jacques Olivier, Médecin-chef de Pôle de Gérontopsychiatrie<br />
Centre Hospitalier Jean-Pierre Falret<br />
Le Bourg - 46 120 Leyme<br />
Tél : 05.65.10.20.00 ; jacques.olivier@icm46.org<br />
Il s’agit d’une équipe soignante départementale spécialisée en gérontopsychiatrie assurant<br />
l’évaluation et l’accompagnement, au domicile ou sur les lieux de vie (soit plus d’une<br />
quarantaine d’établissements), des personnes âgées présentant des troubles cognitifs, en zone<br />
rurale.<br />
Des consultations de gérontopsychiatrie sont également proposées.<br />
Coût 1 360 300 €<br />
Effectifs Effectif total : 19 ETP :<br />
Saint-Céré : 3,80 ETP<br />
Figeac : 5,20 ETP<br />
Gramat : 3,40 ETP<br />
Cahors : 3,80 ETP<br />
Gourdon : 3 ETP<br />
Apports<br />
Éléments d’évaluation du<br />
dispositif<br />
réactivité<br />
prévention des hospitalisations<br />
aide au maintien à domicile<br />
soutien des aidants familiaux ou des équipes de soins<br />
travail en collaboration avec le réseau des intervenants sanitaires<br />
médico-sociaux et sociaux autour de la personne âgée<br />
rapport d’activité annuel<br />
évaluation informelle de la satisfaction des partenaires<br />
162
Localisation<br />
Porteur du dispositif<br />
Personne référente<br />
Coordonnées : adresse,<br />
téléphone, courriel<br />
Besançon<br />
Les Invités au Festin<br />
Dr Marie Noëlle Besançon<br />
La Maison des Sources. 10, rue de la Cassotte. 25 000 Besançon. Tél : 03 81 88 90 30.<br />
secretariat@lesinvitesaufestin.fr ; web : www.lesinvitesaufestin.fr; et : www.iaf-reseau.com<br />
Descriptif du dispositif Réalisations : Lieux :<br />
1 - A Besançon, sur un même site La Maison des Sources créée en mars 1999 :<br />
- Un lieu d’accueil en journée (100 personnes – statut de GEM depuis 2006 parrainé par les<br />
IAF, offrant 40 activités de tous ordres) ; - Un lieu d’activités et de responsabilisation (secteur<br />
ESS) : friperie, buvette sans alcool, multimédia.<br />
- Un lieu de vie (statut de maison relais), de 13 places, « Les Capucines ».<br />
2 - A Pouilley les Vignes, près de Besançon (5 km). : un 2ème lieu de vie, la maison relais « La<br />
Lanterne », (2009), de 14 places.<br />
3 - Un Samsah (service d’accompagnement) de 35 places (suivi de 50 personnes), (janvier 2014),<br />
à Besançon ;<br />
4 - IAF réseau, un réseau de développement du concept des IAF (mars 2007), afin d’essaimer ce<br />
modèle. 15 associations sont rattachées au réseau, en France, Belgique et au Rwanda. Il y a 900<br />
membres associatifs, dont 275 bénévoles, 500 participants (usagers), 100 résidents, 50 salariés.<br />
Réalisations : 10 maisons, 3 permis de construire attribués, 4 copils, 6 GEM, 4 accueils en<br />
journée, 1 accueil le dimanche, 1 école et 1 ferme pédagogique. 170 places créées d’ici 2017.<br />
Coût<br />
Effectifs<br />
55,80 €/jour/résident<br />
IAF : 277 membres associatifs, dont 100 participants, 80 bénévoles ; 23 salariés (17,5 ETP),<br />
dont 7 participants-salariés.<br />
Apports Le concept innovant des IAF présente comme point forts :<br />
- Une action sociétale, avec l’apport de l’engagement des bénévoles, une approche globale avec<br />
un travail sur les 3 niveaux du lien social, et humaniste des personnes, considérées comme<br />
citoyennes et non comme malades.<br />
- L’utilisation du concept du rétablissement et d’empowerment<br />
- Les résultats en prouvent l’efficacité, tant au niveau qualitatif que quantitatif<br />
- Au total : action qui, à l’inverse de la situation actuelle (hôpitaux psychiatriques au centre du<br />
dispositif des soins) : -inclut, dé stigmatise, change le regard ; -est efficace : un réel travail est<br />
mené, avec des résultats objectifs ; -coûte moins cher.<br />
Éléments d’évaluation du<br />
dispositif<br />
- Economie réalisée sur un an : 2000 journées d’hospitalisation sur 1er lieu d’accueil et de vie ; -<br />
SROI (Social Return on Investment) : 2,10 (2,10 € pour 1 € investi)<br />
- Baisse des traitements médicamenteux ; - Mesure de progression de l’autonomie (bilan initial,<br />
bilans intermédiaires)<br />
Bibliographie Trois ouvrages de Marie Noëlle Besançon, aux éditions Editions de l’Atelier :<br />
- « On dit qu’ils sont fous et je vis avec eux », 2006, 4ème réédition 2015<br />
- « Arrêtons de marcher sur la tête, pour une psychiatrie citoyenne », avec Bernard Jolivet,<br />
2009<br />
- « Les soins en psychiatrie, une affaire citoyenne », avec Bernard Jolivet, 2011.<br />
163
Localisation<br />
Porteur du dispositif<br />
Personne référente<br />
Coordonnées :<br />
adresse, téléphone, courriel<br />
Descriptif du dispositif<br />
Coût<br />
Effectifs<br />
Apports<br />
Éléments d’évaluation du<br />
dispositif<br />
Phare. 3, rue de Segure. 64000 Pau<br />
Centre hospitalier des Pyrénées (CHP) 64 000 Pau. OGFA<br />
Dr Olga Junca, Dr Pierre Godart, pôle 2 CHP de Pau.<br />
M. Denis Dupont, OGFA.<br />
Denis Dupont : OGFA, 4 avenue Henri IV Jurançon 64110. denis.dupont@ogfa.net – Tél : 05<br />
59 06 15 32<br />
Dr Olga Junca, CHP, 29, av. Gal Leclerc 64039 Pau cedex. olga.junca-jimenez@chpyr.fr ; Tél :<br />
05 59 80 93 03.<br />
Dr Pierre Godart, CHP, 29, av. Gal Leclerc 64039 Pau cedex. pierre.godart@chpyr.fr ; Tél : 05<br />
59 80 90 00<br />
Mise en place d'une équipe de soins psychiatriques au sein d'un centre d'accueil pour les<br />
personnes en situation de précarité (café, douche, laverie etc.) géré par un service social (OGFA)<br />
pour un accès rapide aux soins psychiatriques.<br />
Participation à la réflexion commune entre le CCAS, OGFA, la Croix-Rouge et tout autre service<br />
intervenant auprès des personnes en situation de précarité.<br />
Interventions dans trois CHRS : pour les adultes, pour les couples avec enfants et pour les jeunes<br />
en situation de précarité, chaque jour aux côtés des travailleurs sociaux.<br />
270 000 € : 150 000 € de crédits spécifiques PASS, 120 000 € en redéploiement (à l'occasion de la<br />
fermeture d'une unité de soins).<br />
0,5 ETP médecin psychiatre, 3 infirmiers<br />
Problématique initiale : de plus en plus de personnes à la rue ou dans des habitats précaires<br />
présentent des troubles psychiques ou des troubles de la personnalité.<br />
La réponse des acteurs ne sont pas toujours adéquates. Les hospitalisations sont réalisées sous<br />
contrainte, sans préparation et en conséquence sont de longue durée.<br />
Résultats de la mise en place de cette équipe :<br />
Toutes les personnes présentant des troubles psychiques ou de la personnalité sont rencontrées<br />
par les personnels de la PASS en santé mentale dans un délai très court.<br />
L'évaluation des besoins de la personne est réalisée conjointement par les travailleurs sociaux et<br />
des soignants. Les réponses sont le plus souvent ambulatoires. Les hospitalisations sont le plus<br />
souvent préparées. Leur durée est limitée et adaptée. La sortie est organisée. Les travailleurs<br />
sociaux sont plus efficaces car ils travaillent en plus grande sérénité.<br />
Les relations entre le CHP et l'ensemble des acteurs sociaux sont apaisées.<br />
Rencontre entre la direction de l'OGFA et responsables du pôle 2 du CHP chaque mois. Le<br />
nombre de patients hospitalisés a diminué. Il n'y a plus de patients en situation de précarité<br />
hospitalisés de façon définitive au centre hospitalier des Pyrénées.<br />
Les réponses en santé mentale sont plus rapides.<br />
Bibliographie Première journée des PASS en santé mentale, DGOS, 2 décembre 2013<br />
164
Localisation<br />
Territoire desservi par le centre hospitalier des Pyrénées<br />
Porteur du dispositif CHP/ ADAPEI 64/ PEP 64<br />
Personne référente<br />
Coordonnées :<br />
adresse, téléphone, courriel<br />
Dr Pierre Godart, chef du pôle 2 CHP à Pau.<br />
M. Jérôme Chartier, directeur du SIFA ADAPEI Pau<br />
Dr Pierre Godart, CHP, 29, av. Gal Leclerc 64039 Pau cedex pierre.godart@chpyr.fr 05 59 80 90<br />
00<br />
M. Jérôme Chartier, SIFA, Centre Mercure, 2, avenue de l’université 64000 Pau Chartier@adapeisifa.org<br />
05 59 14 31 91<br />
Descriptif du dispositif Ce dispositif permet l'insertion par le travail de personnes en situation de handicap psychique (11<br />
places) et la prévention des décompensations dans les ESAT.<br />
Les personnes qui sont intégrées dans le dispositif sont :<br />
des personnes en situation de handicap psychique suivies dans des hôpitaux de jour, des CATTP<br />
ou en ambulatoire ;<br />
des personnes travaillant en ESAT et en grande difficulté sur le plan psychiatrique ;<br />
Ces personnes travaillent à temps partiel en ESAT et sont suivies dans une structure alternative à<br />
l'hospitalisation. Chaque mois, dans le cadre d’une réunion conjointe associant les moniteurs et le<br />
personnel médico-social de l'ESAT avec les référents du CHP, les progrès sont évalués. La prise<br />
en charge est prévue pour deux ans maximum.<br />
Coût<br />
Pas de coût car le dispositif est intégré dans le travail des personnels de l'ESAT ou des services de<br />
soins.<br />
Effectifs<br />
Il n'y a pas d'effectif défini car tous les encadrantes des ESAT et les personnels des hôpitaux de<br />
jour ou des CATTP du centre hospitalier des Pyrénées sont susceptibles d'être mobilisés.<br />
Apports Problématique initiale :<br />
Les personnes en situation de handicap psychique n'avaient pas d'accès aux ESAT soient parce<br />
qu’elles suscitaient une certaine réticence, soit parce qu’elles ne pouvaient s'y adapter.<br />
Un certain nombre d'ouvriers d'ESAT présentant des troubles psychiatriques n'avaient accès aux<br />
soins hospitaliers que tardivement, pour des hospitalisations trop longues, voire des<br />
hospitalisations sans retour.<br />
Apports réciproques pour les participants :<br />
Accès réel au travail protégé pour les personnes en situation de handicap psychique (une<br />
trentaine d'embauches en 10 ans) dans 6 ESAT ; Accès à des soins rapides pour les travailleurs<br />
d'ESAT permettant une diminution de la durée moyenne de séjour ;<br />
Ouverture à la problématique des partenaires que ce soit pour les soignants ou pour le médicosocial<br />
; Formation réciproque à la problématique psychiatrique et à celle du handicap ; Trajectoire<br />
d'accompagnement où chaque acteur est à sa place.<br />
Éléments d’évaluation du<br />
dispositif<br />
Bilan semestriel par les responsables du CHP et les établissements accueillant des personnes en<br />
situation de handicap psychique demandant des soins pour leurs usagers.<br />
Bilan annuel avec l’ARS. Résultats : environ 120 personnes ont été concernées sur les 10<br />
dernières années. Chaque personne en situation de handicap psychique prise en charge au CHP<br />
souhaitant travailler en ESAT et le pouvant a intégré le dispositif avec un délai d'attente<br />
raisonnable. Les tensions existantes entre les acteurs des soins et de l'accompagnement social ont<br />
été considérablement atténuées. Il existe à présent une habitude de travail en commun sur le<br />
territoire de santé. Cela permettra de mettre en place un groupement de coopération sanitaire<br />
dans des conditions favorables.<br />
Bibliographie Pratiques en santé mentale année 2013, N°1<br />
165
Localisation<br />
Territoire de santé 1 de l'Alsace (Nord du Bas-Rhin). Secteur de pédopsychiatrie IO2<br />
Porteur du dispositif<br />
Personne référente<br />
Coordonnées : adresse,<br />
téléphone, courriel<br />
Descriptif du dispositif<br />
EPSAN Pôle de pédopsychiatrie I02. 67170 Brumath.<br />
Docteur Edmond Perrier<br />
Docteur Edmond Perrier : 06.76.09.92.21 - Secrétariat : 03.88.64.61.09<br />
edmond.perrier@ch-epsan.fr<br />
Une équipe pluriprofessionnelle dédiée aux adolescents pour la prévention, les soins et les suivis<br />
des adolescents jusqu'à 18 ans (voir au-delà si lycéen) et 21 ans pour des contrats jeunes<br />
majeurs ou des bénéficiaire de l'amendement Creton.<br />
Consultations thérapeutiques et psychothérapie en CMP, liaisons en pédiatrie (CHG) et<br />
participation aux unités de médecine de l'adolescent, soins psychothérapiques à domicile<br />
(SPAD), groupes thérapeutiques (CATTP) et séances d'hôpital de jour, coordination avec les<br />
partenaires (parents, institutions médico-sociales, éducation nationale et médecine scolaire,<br />
justice…), formations.<br />
Coût<br />
Effectifs<br />
Apports<br />
Éléments d’évaluation<br />
du dispositif<br />
Bibliographie<br />
Utilisation des CMP et antennes CMP du secteur, 1 véhicule…<br />
5,5 ETP (infirmiers et éducateurs spécialisés), 0,5 cadre de santé, 1 ETP pédopsychiatre (réparti<br />
sur plusieurs médecins) avec un référent identifié pour la structure.<br />
Répondre aux demandes de soins des 11-18 ans et surtout des plus de 16 ans qui étaient dans<br />
l'entre deux ado-adulte.<br />
Porter les soins aux domiciles d'adolescents qui ne viennent pas consulter et intervenir en tiers<br />
auprès des familles en grande souffrance au domicile (SPAD).<br />
Groupes thérapeutiques tenant compte des horaires scolaires.<br />
Petite équipe motivée qui s'est fait connaître auprès de tous nos partenaires. Bien identifiée,<br />
l'équipe est maintenant facilement sollicitée.<br />
Disponibilité pour répondre en urgence aux difficultés des partenaires, des familles et des<br />
adolescents (complétée par les liens avec la pédiatrie pour les urgences).<br />
Partenariat important avec les services de la PJJ et de l'ASE dans le cadre des adolescents<br />
particulièrement difficile.<br />
Connaissance des réseaux, coordination et maillage du territoire avec les lieux de consultations<br />
et de soins.<br />
Renfort ponctuel et soutient aux équipes de pédiatrie par des interventions à l'hôpital général.<br />
Augmentation de la file active des adolescents de 11-18 ans.<br />
Nombre de conventions de partenariat. Réunions institutionnelles avec les partenaires (bilan,<br />
situations, fonctionnement commun).<br />
Interventions de l'équipe de <strong>LA</strong>CAAN aux journées de Saint-Alban et de Brumath.<br />
166
Localisation<br />
Porteur du dispositif<br />
(institution concernée)<br />
Personne référente<br />
Coordonnées : adresse,<br />
téléphone, courriel<br />
Descriptif du dispositif<br />
Ile-de-France (IDF)<br />
Centre hospitalier Sainte Anne ; établissement de santé Maison Blanche, Centre hospitalier Henri Ey,<br />
MGEN Rueil Malmaison, CHI Clermont de l’Oise.<br />
Mme Dominique Willard.<br />
Service Hospitalo-Universitaire - 7 rue Cabanis - CHSA 75014 Paris<br />
Tel : 01 45 65 74 35 - d.willard@ch-sainte-anne.fr<br />
Regroupement des équipes animant Profamille en IDF : actuellement 5 équipes.<br />
Le programme Profamille est nécessairement une offre qui doit être<br />
trans-sectorielle. Il permet de recruter de nouvelles équipes, la mutualisation de la communication,<br />
d’organiser le recrutement et l’offre ; une visibilité plus grande pour les autorités de santé ; une visibilité et<br />
de la cohérence pour les familles ; une offre intéressante pour les participants.<br />
Coût Coût d’un cycle de 18 séances : 23.140 €<br />
Effectifs<br />
Apports<br />
Éléments d’évaluation<br />
du dispositif<br />
Environ 2 500 € par participant pour les 2 modules<br />
1 groupe correspond à 2 mi-temps d’animateurs<br />
2 animateurs par groupe de psychoéducation (psychologue, psychiatre, infirmier…)<br />
Un intérêt d’efficacité des soins, et d’amélioration de la qualité de vie des malades et des aidants<br />
familiaux. La psychoéducation des familles des malades est l’approche qui, avec le traitement<br />
médicamenteux, a le plus fort niveau d’efficacité montré.<br />
Des méta-analyses récentes montrent un taux de rechute divisé par 2 les années suivantes lorsqu’une prise<br />
en charge psychoéducative est proposée aux familles.<br />
Le niveau d’émotions exprimées des familles est le deuxième facteur de rechute des patients. Pro-famille a<br />
justement comme objectif de réduire le fardeau émotionnel pour réduire ses conséquences néfastes sur la<br />
santé des participants.<br />
Un intérêt sociétal qui permet une lutte plus efficace contre la stigmatisation<br />
Un classeur d’assurance qualité permet une traçabilité du respect des procédures du programme et des<br />
outils d’évaluation utilisés avant le début, au début, à la fin et jusque 2 ans après la fin du programme, sous<br />
formes d’auto-questionnaires des participants permet d’évaluer leur connaissances acquises, leur état de<br />
santé physique et psychologique, leurs savoir-faire et l’état de santé psychologique du malade. On évalue<br />
l’efficacité par des questionnaires à différents temps (avant, pendant, à 1 an et à 2 ans) :<br />
Préjugés et connaissances (modifications des croyances)<br />
Savoir-faire face (coping et questionnaire au malade)<br />
L’état du malade (autonomie, durée d’hospitalisation…)<br />
Le fardeau émotionnel (CES-D, échelle de croyances défensives)<br />
La santé somatique des participants<br />
la satisfaction<br />
Bibliographie<br />
Y. Hodé. Psychoeducation of patients and their family members during episode psychosis.<br />
Encephale. 2013 Sep ; 39 Suppl 2 : S110-4.<br />
Y. Hodé / Prise en charge des familles de patients schizophrènes Annales Médico-Psychologiques<br />
169 (2011) 196–199.<br />
X. Amador, Comment faire accepter son traitement au malade Schizophrénies et troubles<br />
bipolaires Collection Savoir-Faire Psy. Editions Retz (2007). F. Petitjean (2010). Les effets de la<br />
psychoéducation, annales médico-psychologiques, 2011.<br />
167
(Nota Bene : la structure réunit les qualités requises pour une telle dénomination, mais n’en a pas pour<br />
l’instant le label).<br />
Localisation<br />
Porteur du dispositif<br />
(institution concernée)<br />
Personne référente<br />
Coordonnées :<br />
adresse, téléphone, courriel<br />
Descriptif du dispositif<br />
Coût<br />
Effectifs<br />
Apports<br />
Éléments d’évaluation<br />
du dispositif<br />
Bibliographie<br />
Hôpitaux universitaires Paris Ouest (groupe hôpital européen Georges Pompidou, Hôpital<br />
Corentin Celton, hôpital Vaugirard).<br />
Assistance publique-hôpitaux de Paris et université Paris Descartes, pôle psychiatrie et<br />
addictions, service de psychiatrie de l’adulte et du sujet âgé.<br />
Pr Silla M Consoli, PUPH, ex-chef de service de la structure, à la retraite à partir du 31 août<br />
2015. Successeur : Dr Cédric Lemogne, MCUPH.<br />
Unité fonctionnelle de psychologie et psychiatrie de liaison et d’urgences, HEGP, 20, Rue<br />
Leblanc, 75908 Paris cedex 15 - Tél : 01 56 09 33 71<br />
silla.consoli@aphp.fr et cedric.lemogne@aphp.fr<br />
Equipe pluridisciplinaire coordonnée de psychiatrie de liaison intervenant sur l’ensemble du<br />
groupe hospitalier, dans tous les services de médecine ou de chirurgie tous les jours de la<br />
semaine aux heures ouvrables (nuits et week-end également couverts par le recours possible aux<br />
psychiatres de garde du site).<br />
Par convention, la structure intervient également en milieu adulte sur Necker-Enfants malades.<br />
L’expertise de plusieurs membres de l’équipe est mise à profit par des demandes d’évaluation<br />
en provenance d’autres hôpitaux ou structures médico-sociales de la région parisienne (greffes,<br />
cancer, troubles fonctionnels…). La souplesse du dispositif permet de répondre à un ensemble<br />
de besoins (intervention en urgence, évaluations systématiques programmées, participation aux<br />
réunions de concertation pluridisciplinaire, éducation thérapeutique, soutien aux équipes<br />
soignantes, diverses actions de formation et d’enseignement spécifiques dans le domaine).<br />
Le coût en ressources humaines est pour l’instant incomplètement compensé par la répartition<br />
de la dotation annuelle financière globale en psychiatrie.<br />
7,7 ETP en personnel médical, dont un titulaire et un contractuel universitaires, + 3 internes en<br />
DES de psychiatrie, 13 ETP de psychologues cliniciens et 3 secrétaires.<br />
Offre de soins complète en psychiatrie de liaison et psychosomatique, doublée d’une<br />
implication scientifique et pédagogique soutenue. Services rendus aux patients, à leur entourage<br />
(prise en charge des proches), aux équipes soignantes et aux professionnels de santé en<br />
formation.<br />
Quantification de l’activité annuelle (environ 16 000 interventions au lit du malade ou<br />
consultations externes/an).<br />
Raccourcissement potentiel de la durée moyenne de séjour pour les patients « complexes » ayant<br />
fait l’objet d’une prise en charge multidisciplinaire.<br />
Valorisation de l’activité par un codage systématique en PMSI-psy et possibilité d’intégrer les<br />
diagnostics ayant un effet sur le niveau des groupes homogènes de séjour lors des résumés de<br />
sortie du PMSI-MCO.<br />
Activité soutenue de publications (scores SIGAPS).<br />
Caractère formateur pour les internes en psychiatrie de la région Ile de France. Inscription aux<br />
diplômes universitaires et inter-universitaires organisés par la structure.<br />
Consoli SM. La psychiatrie de liaison. Quelle actualité, quelles perspectives ?, Ann Méd<br />
Psychol 2010 ; 168:198-204 ; Desan PH et al., Proactive Psychiatric Consultation Services<br />
Reduce Length of Stay for Admissions to an Inpatient Medical Team, Psychosomatics<br />
2011 ; 52:513-520 ; Stiefel F et al., Effects of a Multifaceted Psychiatric Intervention<br />
Targeted for the Complex Medically Ill: A Randomized Controlled Trial, Psychother<br />
Psychosom 2008 ; 77:247-256 ; Van der Feltz-Cornelis CM et al., Effect of psychiatric<br />
consultation models in primary care. A systematic review and meta-analysis of randomized<br />
clinical trials, Journal of Psychosomatic Research, 2010 ; 68:521-533 ; Yrondi A et al.,<br />
Impact économique de la psychiatrie de liaison dans un CHU français, L’Encéphale doi<br />
:10.1016/j.encep.2014.10.015<br />
168
Localisation<br />
Porteur du dispositif<br />
Personne référente<br />
Coordonnées : adresse,<br />
téléphone, courriel<br />
Multicentrique<br />
Association Francophone de Remédiation Cognitive (AFRC)<br />
Pr Nicolas Franck<br />
Centre ressource de réhabilitation psychosociale et de remédiation cognitive, CH Le Vinatier, 4<br />
rue Jean Sarrazin 69008 Lyon. 04 26 73 85 31 / 04 26 73 85 33. nicolas.franck@ch-le-vinatier.fr<br />
Descriptif du dispositif<br />
Les structures psychiatriques ayant une offre de soin de remédiation cognitive se sont<br />
regroupées au sein du réseau de remédiation cognitive (porté par l’association francophone de<br />
remédiation cognitive – AFRC). Il s’agit d’un réseau de soins, dont la structure référente est le<br />
centre ressource de réhabilitation psychosociale et de remédiation cognitive du centre<br />
hospitalier Le Vinatier, placé sous la responsabilité du Professeur Nicolas Franck. Le réseau de<br />
remédiation cognitive rassemble une trentaine de structures spécialisées sur le territoire français<br />
(www.remediation-cognitive.org).<br />
Coût<br />
Effectifs<br />
Apports<br />
Subvention annuelle de la DGS pour la réunion annuelle du réseau.<br />
Ceux des structures de remédiation cognitive impliquées.<br />
Il serait intéressant que des temps de secrétariat-comptabilité et de gestion de projets puissent<br />
être dévolus spécifiquement aux actions de coordination nationale du réseau.<br />
La remédiation cognitive regroupe des techniques de prise en charge qui ont fait l’objet de<br />
nombreux travaux scientifiques et sont susceptibles d’améliorer le pronostic, entre autres, des<br />
personnes souffrant de troubles psychotiques. De nombreux professionnels de santé français<br />
ont été formés à ces techniques durant les dernières années, ce qui a permis leur implantation<br />
dans des structures existantes ou la création de structures spécifiquement consacrées à leur<br />
utilisation. Au-delà de la formation des professionnels à la pratique de ces outils de soins, il<br />
existe un enjeu d’homogénéisation des pratiques de prise en charge et d’articulation des<br />
différentes structures spécialisées de remédiation cognitive et de réhabilitation.<br />
Ce besoin justifie la rencontre et la concertation des professionnels impliqués au sein de la<br />
réunion annuelle du réseau. Ce réseau favorise par ailleurs la mise en œuvre de la recherche<br />
clinique (en particulier d’essais cliniques consacrés aux effets thérapeutiques de la remédiation<br />
cognitive).<br />
Éléments d’évaluation<br />
du dispositif<br />
Bibliographie<br />
Nombre de structures appartenant au réseau<br />
Nombre de professionnels participant à la journée annuelle du réseau<br />
Nombre d’essais cliniques consacrés à la remédiation cognitive<br />
Demily C, Franck N. Schizophrénie : diagnostic et prise en charge. Elsevier-Masson,<br />
Paris, 2013 ; Franck N. La schizophrénie. Odile Jacob, Paris, 2006 ; Franck N.<br />
Remédiation cognitive. Elsevier-Masson, Paris, 2012 ; Franck N. Entrainez et préservez<br />
votre cerveau. Odile Jacob, Paris, 2013 ; Franck N. Cognition sociale et schizophrénie.<br />
Elsevier-Masson, Paris, 2014 ; Franck N. Remédiation cognitive dans la schizophrénie.<br />
EMC-Psychiatrie 2014 ; 37-820-A-55 ; Franck N., Fromager F., Thibaut F. Prescrire les<br />
antipsychotiques. Elsevier-Masson, Paris, 2015.<br />
169
Localisation<br />
Porteur du dispositif<br />
Personne référente<br />
Coordonnées :<br />
adresse, téléphone, courriel<br />
Descriptif du dispositif<br />
Coût<br />
Effectifs<br />
Apports<br />
Centre de formation du centre hospitalier des Pyrénées (INFOPSY)<br />
Associations SMPA (santé mentale Pays de l'Adour)<br />
Dr Pierre Godart – Mme Francine Gratiollet<br />
Dr Pierre Godart, CHP, 29, av. Gal Leclerc 64039 Pau cedex. pierre.godart@chpyr.fr ; Tél : 05<br />
59 80 90 00.<br />
Mme Francine Gratiollet, OGFA, 4 avenue Henri IV 64110 Jurançon.<br />
francine.gratiollet@ogfa.fr ; Tél : 05 59 06 15 32.<br />
Travail en commun depuis 2010 de travailleurs du champ social ou des soignants autour de<br />
situations cliniques rencontrées dans les pratiques communes.<br />
Les professionnels concernés sont des éducateurs, des infirmiers, des assistantes sociales, des<br />
mandataires judiciaires, des psychologues et des psychiatres.<br />
Tous les deux mois, une trentaine de personnes sont réunies et échangent à partir d'un travail<br />
réalisé par des personnels de différentes structures sur un thème décidé à l'avance. Les<br />
situations abordées sont celles posant le plus de problèmes à chacun : les limites des<br />
interventions, l'intérêt des interventions croisées, le désarroi des professionnels face à la<br />
complexité de certaines situations.<br />
Aucun (ce travail est mené sur le temps de travail ou le temps personnel des acteurs).<br />
40 à 60 personnes sont investies sur une année.<br />
Problématique initiale : il y avait une grande ignorance respective des problématiques des<br />
partenaires et une inefficacité devant les situations complexes.<br />
Les patients adressaient leurs problématiques sociales aux personnels de soins et inversement<br />
leurs problématiques de santé aux travailleurs sociaux.<br />
Les psychiatres étaient peu au fait de l'évolution de la clinique liée aux pertes des liens et à la<br />
précarisation.<br />
Apports : co-construction d'un référentiel socio-psychiatrique face à des problématiques<br />
communes vues sous différents angles.<br />
Connaissance et reconnaissance des acteurs et du rôle ou des limites de chacun.<br />
Prise en charge des situations complexes de meilleure qualité.<br />
La trajectoire des personnes est plus adaptée à leurs besoins.<br />
Éléments d’évaluation<br />
du dispositif<br />
L’évaluation est réalisée chaque année par les promoteurs (CHP, OGFA, AJIR ESCALE,<br />
l’Estanguet, CCAS, Mission locale) et par les participants.<br />
Les résultats sont très positifs et il existe une réelle appétence pour continuer.<br />
Il n'y a pas de problème pour recruter de nouveaux participants.<br />
Il y a beaucoup moins de tension entre les divers partenaires de la ville de Pau.<br />
Bibliographie Pratique en santé mentale n° 1 année 2014, journées des croix marines, Caen 2013<br />
170
Localisation Paris – Département 75<br />
Porteur du dispositif<br />
(institution concernée)<br />
Membres de la CHT : centre hospitalier Sainte-Anne, établissement public de santé Maison<br />
Blanche, groupe public de santé Perray-Vaucluse<br />
Etablissements associés : hôpitaux de Saint-Maurice, association de santé mentale du 13ème<br />
arrondissement (ASM13)<br />
Personne référente Cellule médico-administrative de la CHT :<br />
Anastasia Strizyk (AAH), Lakri Ouadah (secretariat CHT)<br />
Coordonnées : adresse,<br />
téléphone, courriel<br />
Descriptif du dispositif<br />
Coût<br />
Effectifs<br />
Centre hospitalier Sainte-Anne. 1 rue Cabanis – 75014 Paris / 01 45 65 73 08<br />
cht@ch-sainte-anne.fr<br />
5 établissements dédiés exclusivement à la psychiatrie adulte, infanto-juvénile et aux<br />
neurosciences autour d’un projet médical commun.<br />
La CHT pour la psychiatrie parisienne, demain GHT, est une structure de coopération souple<br />
entre établissements de santé, approuvée par l’ARS Ile-de-France en 2013. En conformité avec<br />
le projet régional de santé 2013-2017, la CHT a élaboré un projet médical commun en vue de<br />
conforter l’offre de proximité pour les patients parisiens et de favoriser la coordination des<br />
acteurs de santé. Elle contribue ainsi à la réduction des inégalités sociales et territoriales de<br />
santé. En outre, la CHT, forte de la file active la plus importante d’Europe (76 400 patients),<br />
entend se doter d’un dispositif de recherche innovant grâce à son ancrage universitaire (PRES<br />
Paris Sorbonne Cité) et scientifique (Inserm, centre psychiatrie et neurosciences), enrichi d’une<br />
cellule d’épidémiologie dédiée.<br />
En permettant une mise en cohérence des stratégies hospitalières au sein d’un territoire<br />
clairement identifié, la CHT facilite la coopération avec les secteurs sanitaire, social et médicosocial<br />
: l’assistance publique-hôpitaux de Paris, la ville de Paris, les associations, les praticiens<br />
libéraux, l’Education nationale, etc…<br />
Tous les projets de la CHT sont financés par redéploiement interne des budgets des<br />
établissements membres. Deux exceptions :<br />
Financement d’un poste d’épidémiologiste<br />
Cofinancement (50 % ARS et 50 % CHT) d’un projet d’unité hospitalisation pour adolescents<br />
(12-14 ans)<br />
Effectifs dédiés : cellule médico-administrative de la CHT<br />
1 ETP secrétariat<br />
0,5 ETP praticien hospitalier<br />
0,5 ETP cadre supérieur de santé<br />
0,5 ETP directrice de la communication<br />
0,5 ETP attaché d’administration hospitalière<br />
Supervision de la cellule par la secrétaire générale de la direction commune<br />
Apports Priorisation de cinq groupes de travail pour lesquels des objectifs ont été fixés par le DG ARS :<br />
1. CMP (ouverture de tous les CMP parisiens au moins deux fois par semaine jusqu’à 20<br />
heures, élaboration d’une charte des CMP),<br />
2. Précarité (mise en place d’un réseau précarité à l’échelle de la capitale),<br />
3. Urgences (amélioration de la prise en charge en urgences psychiatriques à Paris), 4.<br />
Epidémiologie (création d’une cellule dédiée en recherche épidémiologique), 5. Périnatalité (état<br />
des lieux des structures périnatalité, réalisation d’une plaquette d’information, mise en place des<br />
équipes mobiles)<br />
Éléments d’évaluation<br />
du dispositif<br />
L’article 22 de la convention constitutive de la CHT prévoit une évaluation de la mise en œuvre<br />
de la convention et du projet médical par la CME-C, la CSIRMT-C et le CTC sous la<br />
coordination du bureau exécutif.<br />
171
Localisation<br />
Porteur du dispositif<br />
Personne référente<br />
Coordonnées :<br />
Descriptif du dispositif<br />
Coût<br />
Effectifs<br />
Apports<br />
Éléments d’évaluation<br />
du dispositif<br />
Bibliographie<br />
Travail thérapeutique de réseau (Pau et alentours), concertation paloise et coordination sociogérontopsychiatrique<br />
(centre hospitalier des Pyrénées)<br />
Guidance familiale (CLIC de Pau) : approche centrée sur les liens d’interdépendance<br />
multidirectionnels réactivés dans ces périodes de vie et ces pathologies ou handicaps<br />
chroniques, pour trouver une forme plus juste et équitable entre ceux qui donnent et ceux qui<br />
prennent<br />
CCAS de Pau et centre hospitalier des Pyrénées (CHP) : convention<br />
Concertation Paloise : Mme Lageyre, responsable du CLIC de Pau<br />
Mme Lageyre : 05 59 27 83 70 ; concertation.paloise@ccas-pau.fr<br />
Dr Guillaumot : 06 86 08 44 96 ; philippe.guillaumot1@orange.fr<br />
Il s’agit d’un embryon de dispositif dit d’intégration « complète » pour des situations familiales,<br />
souvent qualifiées « d’indisciplinables », car complexes, instables, en crise chronique « grave et<br />
persistante », « à haut risque de rupture ou d’effets négatifs quant à l’observance, la compliance,<br />
la stabilité et la qualité de vie des personnes ». Les partenaires pensent que le niveau de la santé<br />
mentale est significativement impliqué. Visions pas forcément partagées par les usagers<br />
(situations n’activant pas des contraintes de soins). Le dispositif de la « clinique de<br />
concertation » révèle que les familles en détresses multiples ne fonctionnent pas par des<br />
« demandes » conformes aux exigences des services, mais par des « activations » des acteurs et<br />
institutions du réseau. Une étape indispensable est de (re)connaître la valeur de leur force<br />
activatrice, et de la traiter comme une dynamique légitime et respectable.<br />
Un tel projet nécessite une méthodologie ouverte et rigoureuse, sous-tendue par l’étayage de la<br />
thérapie contextuelle.<br />
Formation/action au travail thérapeutique de réseau soutenu par la « clinique de<br />
concertation » : 10 journées par an, pour un nombre illimité de participants.<br />
Coût : 25 000 €. Celui de la formation de cliniciens de concertation (à Paris), nouvelle<br />
profession, assurée par l’association française pour la « clinique de concertation ».<br />
Effectifs VARIABLES. Un clinicien de concertation est nécessaire pour les dispositifs à grande<br />
échelle ou à conflictualité peu praticable.<br />
« Il s’agit d’un dispositif qui revendique une portée, voire une efficacité thérapeutique. Il ne<br />
s’agit pas d’un dispositif de coordination des compétences spécifiques de différents services « à<br />
cause et autour » d’un « patient », mais bien d’un dispositif thérapeutique construit « grâce à et<br />
avec » les membres d’une famille, voire un clan, un groupe… La participation des membres<br />
d’une famille dès les premières phases de construction du « travail thérapeutique de réseau » et<br />
la continuité du processus assuré par une « feuille de route », en font un travail thérapeutique à<br />
échelles variables ». (Dr J.M. Lemaire – son initiateur. Psychiatre, thérapeute familial, clinicien<br />
de concertation. Liège. Belgique).<br />
Le dispositif fera l’objet d’une évaluation spécifique transversale qui sera construite de façon<br />
partenariale.<br />
www.concertation.net. « École, famille, cité. Pour une coéducation démocratique » (PU de<br />
Rennes).<br />
172
Localisation<br />
Porteurs du<br />
dispositif<br />
Personnes<br />
référentes<br />
Coordonnées :<br />
adresse,<br />
téléphone<br />
Descriptif du<br />
dispositif<br />
Coût<br />
Effectifs<br />
Lyon, Grenoble et Saint-Etienne<br />
ARS Rhône-Alpes, CH Le Vinatier, CHU de Saint-Etienne et CH Alpes-Isère<br />
Pr N. Franck, Pr C. Massoubre, Dr E. Giraud-Baro et Dr J. Dubreucq<br />
- Centre référent lyonnais en réhabilitation et en remédiation cognitive (CL3R), CH Le Vinatier, 4 rue Jean<br />
Sarrazin 69008 Lyon, nicolas.franck@ch-le-vinatier.fr<br />
- Centre référent en réhabilitation psychosociale et en remédiation cognitive de Grenoble, 26 avenue<br />
Marcellin Berthelot, 38100 Grenoble,jdubreucq@ch-alpes-isere.fr<br />
- Réseau Handicap Psychique (RéHPsy), 26 avenue Marcellin Berthelot, 38100 Grenoble,<br />
egiraudbaro@orange.fr<br />
- Centre Référent en réhabilitation psychosociale et en remédiation cognitive de Saint Etienne<br />
(REHACOOR 42), Pavillon 5 bis - Hôpital Bellevue, CHU de Saint Etienne, 42055 Saint Etienne cedex 2,<br />
catherine.massoubre@chu-st-etienne.fr/y.boulon@rehacoor.fr; réseau d’aval, d.linossier@rehacoor.fr<br />
Les centres référents en réhabilitation psycho-sociale et en remédiation cognitive (voir la partie Rhône-Alpes<br />
de l’onglet « notre réseau » sur www.remediation-cognitive.org) interviennent en articulation avec le centre<br />
ressource. Ils ont 4 missions :<br />
1) Soins : développement de soins de réhabilitation spécifiques et de référence le plus précocement possible<br />
dans l’évolution de la maladie psychiatrique<br />
2) Formation partenariat : collaborer avec les équipes du terrain ; assurer la formation, l’actualisation<br />
régulière des connaissances sur les soins de réhabilitation auprès des professionnels impliqués dans le<br />
diagnostic, la prise en charge et l’accompagnement des personnes atteintes de maladies mentales afin de<br />
favoriser leur accès à ces soins ; assurer des formations en coopération avec le centre ressource.<br />
3) Réseau : favoriser la coordination du parcours d’insertion des personnes ; améliorer la cohérence des<br />
ressources sanitaires et médicosociales pour l’évaluation et la prévention du handicap psychique en lien avec<br />
le centre ressource<br />
4) Evaluation-recherche : développer la recherche clinique en concertation avec le centre ressource ;<br />
participer aux activités du centre ressource, notamment à l'élaboration de recommandations de bonnes<br />
pratiques sur la réhabilitation ; coopérer avec le centre ressource afin d’obtenir une harmonisation des<br />
pratiques.<br />
Dans le dispositif régional, les trois centres référents (niveau 2) s’articulent avec le centre ressource régional<br />
(niveau 3 ; www.centre-ressource-rehabilitation.org) et avec les structures intersectorielles de réhabilitation<br />
(niveau 1) pour contribuer au développement de la réhabilitation psychosociale en Rhône Alpes. Le<br />
dispositif régional met l’accent sur le lien avec la communauté via la structuration de réseaux territoriaux<br />
(GCSMS RéHPsy, GCSMS REHACOOR 42, Coordinations 69 et 01).<br />
Celui de chacune des 3 structures : 500 000 € / an<br />
1 ETP de psychiatre, 0,80 ETP d'attaché, 0,50 ETP de cadre de santé, 2 ETP d'infirmiers, 0,80 ETP de<br />
psychologue, 0,80 ETP de neuropsychologue, 0,50 ETP de secrétaire et 0,50 ETP d'assistant social<br />
Apports<br />
Éléments<br />
d’évaluation<br />
du dispositif<br />
L’efficacité thérapeutique des outils thérapeutiques de la réhabilitation (remédiation cognitive, entraînement<br />
des compétences sociales, psychoéducation, TCC et soutien à l’emploi) a été mise en évidence par des essais<br />
cliniques et des méta-analyses.<br />
Le pronostic des patients ayant bénéficié de ces techniques de réhabilitation est meilleur que celui des autres<br />
patients. La création des 3 centres référents a rendu ces techniques disponibles pour la population qui en<br />
relève.<br />
Indicateurs/structure : nombre de patients pris en charge, pathologies prises en charge, durée de l’attente<br />
avant prise en charge<br />
Indicateurs/projet régional : assise de l’implantation des techniques de réhabilitation sur le bassin de<br />
population desservi, assise de l’évaluation précoce<br />
Bibliographie Bonsack, C. and J. Favrod (2013). "De la réhabilitation au rétablissement : l’expérience de Lausanne "<br />
L'Information Psychiatrique 89, 227-232 ; Franck N. Remédiation cognitive. Elsevier-Masson, Paris,<br />
2012.<br />
Le manifeste de Reh@b´. L'information Psychiatrique 2008/10 (Volume 84).<br />
173
Localisation<br />
Porteur du dispositif<br />
Personne référente<br />
Coordonnées : adresse,<br />
téléphone, courriel<br />
Descriptif du dispositif<br />
Coût<br />
Effectifs<br />
Apports<br />
Éléments d’évaluation<br />
du dispositif<br />
Bibliographie<br />
France et 3 établissements associés à l’étranger (Guinée Conakry, Vietnam)<br />
Groupement d’intérêt public<br />
Nathalie Berriau, Coordinatrice générale<br />
290 route de Vienne 69373 Lyon cedex 08 / 06 82 44 18 24/ ascodocpsy@gmail.com<br />
Ascodocpsy est un réseau documentaire en santé mentale qui existe depuis 1984 et regroupe<br />
aujourd’hui 99 établissements de santé mentale et associations. Il a été fondé par le réseau des<br />
documentalistes des établissements de santé mentale, soutenu par les associations ADESM et<br />
ANPCME. Il fonctionne sur le principe du tripartisme (représentation égale des directeurs /<br />
médecins et documentalistes dans les instances).<br />
Ascodocpsy poursuit quatre objectifs : Favoriser la coopération documentaire et archivistique<br />
entre les établissements francophones de santé mentale ; Promouvoir le développement des<br />
centres de documentation par le recrutement de professionnels, la formation permanente et la<br />
création d’un statut de documentaliste ; Développer des partenariats avec les organismes<br />
acteurs dans le champ de la santé mentale ; Renforcer la diffusion des publications<br />
francophones spécialisées en psychiatrie et sciences connexes.<br />
Partenariats : HAS, service interministériel des archives de France, ANRQPSY, ANAP,<br />
ministère de la santé, fédération des criavs, réseau banque de données en santé publique<br />
(BDSP), Inter-réseaux documentaires en santé et social, etc.<br />
Soutien : fédération hospitalière de France (FHF) et fédération des établissements hospitaliers<br />
et d’aide à la personne (Fehap)<br />
Le réseau est financé par les établissements adhérents. Le montant de l'adhésion d’un<br />
établissement de santé au réseau Ascodocpsy varie suivant son budget de fonctionnement.<br />
Budget annuel 300.000 €<br />
Salariés : 2.1 emplois temps plein + collaboration des 170 documentalistes et archivistes des<br />
établissements adhérents.<br />
Il propose des services d’information et de veille pour les professionnels de la psychiatrie, en<br />
poste ou en formation.<br />
Le site www.ascodocpsy.org avec des ressources sélectionnées et validées par le réseau sur les<br />
thématiques intéressant les professionnels de la psychiatrie actuels ou futurs : une base<br />
documentaire SantéPsy, une sélection de 300 sites spécialisés et de ressources thématiques en<br />
accès libre, des abonnements à des veilles régulières sur les thèmes de la psychiatrie et de la<br />
santé mentale, la législation, les rapports officiels, etc.<br />
Le groupe des archivistes d’Ascodocpsy réalise le travail de définition de la réglementation en<br />
matière d’archives hospitalières en lien avec les autorités concernées. Le guide des archives<br />
hospitalières est mis à jour depuis 2006.<br />
Rapport annuel d’activité ; Statistiques de consultation et d’usage des différents services<br />
d’information et de veille<br />
Berriau N. Un GIP pour la gouvernance de l’information. Documentaliste – Sciences de<br />
l’information, 2013 50(2) : 40-41<br />
Billebot MN, Meissonnier A. L’avenir des archives hospitalières : les recommandations de<br />
l’Anap. Revue de la société française de l’histoire des hôpitaux, 2014, 150 : 32-35<br />
174
Localisation<br />
Porteur du dispositif<br />
(institution concernée)<br />
Personnes référentes<br />
Coordonnées :<br />
adresse, téléphone, courriel<br />
Descriptif du dispositif<br />
Coût<br />
Effectifs<br />
Apports<br />
Éléments d’évaluation<br />
du dispositif<br />
Maison médicale ou lieu non stigmatisé d’un hôpital général ou U.R.P.S.<br />
Union régionale des professionnels de santé (URPS médecins), ou hôpital général. CHU de<br />
Toulouse avec soutien de l’ARS Midi-Pyrénées.<br />
Professeur Marie-Christine Hardy-Bayle, Docteur Maurice Bensoussan, Docteur Michel<br />
Combier, Professeur Laurent Schmitt.<br />
CHG Secteur 78 G17 – 177 rue de Versailles – 78150 Le Chesnay<br />
URPS Midi-Pyrénées Espace Pierre Gaubert – 33 route de Bayonne – 31300 Toulouse -<br />
urps@urps-mp.org - Tél : 05 61 15 80 90<br />
Bâtiment de psychiatrie Purpan. 330, avenue de Grande Bretagne 31059 Toulouse. Tél : 05 34<br />
55 75 02 – Courriel : schmitt.l@chu-toulouse.fr<br />
- Plateforme de mise en relation entre un généraliste et un psychiatre pour obtenir un conseil,<br />
un avis psychiatrique. Il s’agit d’une véritable séquence thérapeutique comprenant l’élaboration<br />
coordonnée avec le médecin généraliste d’un projet de soins situant la place de chacun et, le cas<br />
échéant, introduisant un nouveau professionnel. Le psychiatre assure la mise en lien des<br />
professionnels impliqués dans le projet de soins.<br />
- Elle est régulée par un personnel paramédical et concerne les soins psychiatriques courants<br />
fréquents que rencontrent les médecins généralistes et permet d’obtenir un avis psychiatrique<br />
rapide adéquat à l’état de santé du patient. Ce dispositif peut intégrer la participation des<br />
psychiatres libéraux ; ils sont rémunérés selon la nomenclature de la consultation sans délai.<br />
- Possibilités d’un suivi conjoint : lorsque le suivi psychiatrique est assuré par le médecin<br />
généraliste (le plus fréquent), le psychiatre du dispositif reste le correspondant du médecin<br />
généraliste et peut être sollicité autant que de besoin voire pour la prise en charge d’une<br />
situation de crise.<br />
- Ceci améliore l’articulation : hôpital, généralistes, psychiatres ; soins programmés-soins non<br />
programmés et l’aval des urgences.<br />
- Dispositif dédié aux demandes du médecin généraliste, il peut faciliter l’aval des urgences du<br />
CHU rendant l’exercice des médecins généralistes moins isolé.<br />
300 000 € annuels en budget de fonctionnement.<br />
1,5 ETP de psychiatre, dont 0,3 ETP de coordination, 2 ETP infirmiers, 0,5 ETP de<br />
psychologue, 1 ETP de secrétariat.<br />
Instaure sur le mode du volontariat un partenariat entre généralistes et psychiatres libéraux<br />
et/ou hospitaliers<br />
Par le jeu des consultations conjointes, dispositif apprenant qui développe les connaissances et<br />
par ce fait porte un transfert de compétences<br />
Améliore le soin somatique, cardiovasculaire, métabolique, pulmonaire, endocrinien et<br />
oncologique pour les patients psychiatriques.<br />
Applicable à un territoire de santé.<br />
Extension possible vers des téléconsultations ou e-santé.<br />
Ce dispositif a fait l’objet d’une évaluation dans le territoire Yvelines Sud avec en 2014, 84,6 %<br />
des patients et 92,3 % des médecins généralistes ayant un niveau de satisfaction très bon voire<br />
excellent.<br />
Nombre d’actes effectués dans une année proche de 1 400. Près de 45 % des patients<br />
nécessitent 4 consultations ou plus.<br />
Bibliographie Bulletin de l’U.R.P.S. de Midi-Pyrénées, Juin 2015, n° 10.<br />
175
Localisation<br />
Porteur du dispositif<br />
14 avenue Fédérico Garcia Lorca bâtiment Arlas 64000 Pau<br />
Groupe d’Entraide Mutuelle Le SAS Béarn, Structure d’Aide par le Sport-loisir<br />
Personne référente<br />
Coordonnées<br />
M. Gilbert Capblancq, directeur.<br />
Le SAS Béarn - 14 avenue Federico Garcia Lorca bâtiment Arlas 64000 Pau<br />
05 59 30 58 99 – 06 79 70 68 68. sasbearn@pau.fr ; gilbert.capblancq@free.fr<br />
Descriptif du<br />
dispositif<br />
Créée en octobre 2000 par des patients du centre hospitalier des Pyrénées, Le SAS Béarn a<br />
développé certaines spécificités dont :<br />
1) une mixité relative de publics : 70 % des personnes sont suivies médicalement en psychiatrie, 30 %<br />
relèvent de problèmes psychosociaux (bénéficiaires du RSA, demandeurs d’emploi de longue durée,<br />
chefs de familles monoparentales, résidents de foyers d’hébergement d’urgence, personnes isolées)<br />
Cette proportion reste stable depuis plusieurs années.<br />
2) Une communication externe différenciée en fonction de l’interlocuteur (partenaires, grand public)<br />
afin d’éviter la stigmatisation qui reste fortement liée aux pathologies psychiques.<br />
3) le sport est utilisé comme un support privilégié (50 % des activités) pour les bienfaits qu’il apporte<br />
à la fois pour la santé physique que psychologique des participants et pour les valeurs qu’il véhicule.<br />
4) le bénévolat, réalisé aussi bien de manière interne qu’externe à l’association est utilisé pour<br />
développer l’autonomie, la reprise de confiance en soi, et pour certains, favoriser le retour vers la<br />
formation ou l’emploi.<br />
Coût<br />
Nous pensons que ces spécificités expliquent la forte fréquentation enregistrée depuis de<br />
nombreuses années, nous ayant conduit à étoffer notre équipe salariée : nous estimons le surcoût<br />
annuel à 30 000 € (cf budgets 2015 à 2017).<br />
Effectifs 330 adhérents en 2014 dont 230 « usagers GEM » soit 70 % du public - 5 salariés pour 4,3 ETP - 25<br />
bénévoles<br />
Apports<br />
La mixité des publics telle qu’elle est pratiquée au sein du SAS Béarn apparaît comme un facteur<br />
favorisant l’insertion sociale des personnes souffrant de troubles psychiques fréquentant<br />
l’association. Elle présente le double avantage d’élargir son action de manière préventive en faveur de<br />
personnes en souffrance psychosociales tout en créant un environnement plus propice à favoriser<br />
l’épanouissement personnel des personnes souffrant de troubles psychiques.<br />
Éléments d’évaluation<br />
du dispositif<br />
Afin d’évaluer son action de manière précise et fiable, Le SAS Béarn s’est doté d’un outil de<br />
traitement informatisé des données, simple à utiliser, assurant la traçabilité des informations.<br />
On peut ainsi mesurer et analyser statistiquement la mixité des publics et vérifier qu’elle réponde aux<br />
obligations de notre convention GEM (minimum 50 % du public accueilli). La mise en place d’un<br />
outil d’évaluation est indispensable pour garantir que l’action respecte le cahier des charges des<br />
GEM.<br />
Bibliographie Article paru dans le Journal Le Monde du 21 mars 2015<br />
« Promouvoir la mixité des publics dans un Groupe d’Entraide Mutuelle ou comment mettre en<br />
œuvre un projet associatif innovant à l’aune des politiques sociales » - mémoire CAFERUIS réalisé<br />
en 2008 par Gilbert Capblancq, directeur du SAS Béarn<br />
176
Localisation<br />
Porteur du dispositif<br />
Personne référente<br />
Clermont de l’Oise - Département de l’Oise (région Picardie)<br />
CHI Clermont de l’Oise<br />
Docteur Marie-Cécile Bralet, praticien hospitalier, psychiatre<br />
Coordonnées CRISALID, CHI Clermont de l’Oise. 2, rue des finets. 60607 Clermont cedex ; Tél : 03 44 77 50 00<br />
poste 5703. Email : crisalid@chi-clermont.fr; mcbralet@gmail.com<br />
Descriptif du<br />
dispositif<br />
Effectifs<br />
Apports<br />
Éléments d’évaluation<br />
du dispositif<br />
Bibliographie<br />
- En 2009 ouverture d’un dispositif unique à vocation territoriale (Picardie, Oise : 85 000 habitants)<br />
s’adressant aux secteurs, au privé et au médico-social<br />
- Equipe pluri-professionnelle formée en remédiation cognitive (AFRC) et en éducation<br />
thérapeutique (modules d’éducation thérapeutique créés spécifiquement par l’équipe soignante à<br />
partir des troubles cognitifs)<br />
- Population : adultes (18-60 ans) avec pathologie psychiatrique chronique source d’handicap<br />
psychique et proches (schizophrénies, troubles du spectre autistique et/ou neuro-développementaux)<br />
- CRISALID offre un programme de soins personnalisé et coordonné, dont l’innovation porte sur<br />
une prise en charge tripartite avec une articulation entre : 1. Une évaluation clinique, cognitive<br />
(neuropsychologue), sociale et fonctionnelle complète du patient (évaluations objectives et<br />
subjectives) ;<br />
2. Mise en place de techniques innovantes, intégratives et individualisées, en fonction de cette<br />
évaluation et du souhait de réhabilitation du patient : remédiation cognitive, éducation thérapeutique,<br />
entrainement aux habiletés sociales, prise en charge de l’entourage (dont le programme psychoéducatif<br />
Pro-Famille), thérapie comportementale et cognitive, prise en charge « in vivo », soutien en<br />
emploi ;<br />
3. Participation des différents acteurs impliqués autour du parcours de soins du patient (secteur,<br />
médecins généralistes, psychiatres libéraux, proches, structures médico-sociales, MDPH, service de<br />
protection juridique, conseil local de santé mentale, milieu professionnel, associations).<br />
- Implication dans des actions de formation, d’enseignement, de recherche, de diffusion et<br />
d’innovation (collaborations nationales et internationales) : universités (UPJV), organismes de<br />
recherche (Inserm 1178 « santé mentale et santé publique », GDR 3557), réseau AFRC<br />
(www.remediation-cognitive.org), réseau Pro-Famille, IFSI, associations d’usagers (Unafam),<br />
conventions avec le médico-social.<br />
OBJECTIF : obtenir la reconnaissance de centre référent de remédiation cognitive et de<br />
réhabilitation pour le secteur public de santé mentale dans le cadre de la région Nord-Pas-de-<br />
Calais/Picardie.<br />
0,5 ETP PH psychiatre/0,75 ETP neuropsychologue/2, 9 ETP IDE /1 ETP Aide-soignante/1 ETP<br />
secrétariat/0,2 ETP cadre de santé<br />
- Affiner les diagnostics et proposer une prise en charge intégrative plus ciblée dans le parcours de<br />
soin<br />
- Amélioration : fonctions cognitives déficitaires, symptômes, estime de soi, adaptation sociale,<br />
qualité de vie<br />
- Décloisonnement (psychiatrie/somatique)/Déstigmatisation/Désinstitutionnalisation/Prévention<br />
des rechutes<br />
- File active/Résultats avant-après évaluations cliniques, neuropsychologiques et fonctionnelles<br />
- Nombre de projets réalisés / - Nombre de jours d’HC avant-après/ - Nombre de psychotropes<br />
avant-après/ - Nombre de courriers de transmission-synthèses pluri-professionnelles/ -<br />
Questionnaires de satisfaction/<br />
- Nombre d’actions de coordination, de formation, d’enseignement, de diffusion et de recherche<br />
a) MODEN : programme d’éducation thérapeutique dans la schizophrénie centré sur l’équilibre<br />
alimentaire et le plaisir, sollicitant les fonctions cognitives: étude pilote Farhat S.L, Bralet MC ;<br />
Encephale, 2015, in press<br />
b) In patients with schizophrenia, symptoms improvement can be uncorrelated with quality of<br />
life improvement. Wilson-d'Almeida K, Karrow A, Bralet MC, Bazin N, Hardy-Baylé MC,<br />
Falissard B. Eur Psychiatry. 2013 Mar; 28(3):185-9.<br />
c) Validation of the French version of the BACS (the brief assessment of cognition in<br />
schizophrenia) among 50 French schizophrenic patients.Bralet MC, Falissard B, Neveu X,<br />
Lucas-Ross M, Eskenazi AM, Keefe RS.Eur Psychiatry. 2007 Sep; 22(6):365-70.<br />
177
Localisation<br />
Porteur du dispositif<br />
Personne référente<br />
Coordonnées :<br />
Paris<br />
Association Clubhouse France<br />
Jean-Philippe Cavroy, Directeur du Clubhouse Paris<br />
7, rue de Lunéville. 75019 Paris. Tél : 01 71 37 30 18. jpcavroy@clubhousefrance.org<br />
Descriptif du dispositif<br />
Le Clubhouse est un lieu d’activité et d’entraide, non médicalisé, qui propose aux personnes<br />
souffrant de troubles psychiques de les accompagner dans leur rétablissement global et leur<br />
réinsertion socioprofessionnelle.<br />
Le Clubhouse s’appuie sur les valeurs d’« empowerment », de solidarité entre pairs, de<br />
bienveillance, et d’ouverture sur l’extérieur.<br />
Le Clubhouse propose 4 activités aux membres bénéficiaires :<br />
- la cogestion à 100 % du lieu entre l’équipe salariée et les membres, qui redonne confiance<br />
dans ses capacités et encourage l’entraide<br />
- le suivi individuel pour aider chacun à élaborer un projet professionnel<br />
- l’animation du réseau des partenaires (bénévoles, experts, entreprises, etc.)<br />
- la sensibilisation aux troubles psychiques, en particulier en entreprise.<br />
Un membre du Clubhouse est acteur de son rétablissement et c’est lui qui choisit la manière<br />
dont il se « sert » du Clubhouse pour avancer.<br />
Membre à vie, il peut revenir quand il en a besoin, sans limite dans le temps.<br />
Coût<br />
Effectifs<br />
Apports<br />
Le budget annuel estimé pour un Clubhouse de 160 membres est de 500 000 € par an, soit<br />
environ 3 100 € par membre bénéficiaire et par an.<br />
Le Clubhouse à Paris accompagnera 160 membres bénéficiaires.<br />
Il s’appuie sur une équipe de 1 directeur et 6 chargés de cogestion et d’insertion.<br />
Pour les membres bénéficiaires : le Clubhouse est un lieu « passerelle » où l’on retrouve<br />
confiance en soi, où l’on peut se projeter dans l’avenir, où l’on (ré)apprend à vivre et travailler<br />
en groupe, dans un cadre structurant, et où l’on est également en lien avec l’extérieur.<br />
Pour les entreprises : le Clubhouse est un partenaire qui permet d’avancer sur le sujet des<br />
troubles psychiques, d’anticiper et mieux gérer certaines situations, et qui peut jouer un rôle de<br />
tiers/médiateur dans l’accompagnement des membres dans la prise de poste et le maintien dans<br />
l’emploi.<br />
Pour les autres parties prenantes (médecins et structures médico-sociales, acteurs de l’insertion,<br />
autres associations, familles, etc.) : le Clubhouse est un partenaire en appui et complément au<br />
service du rétablissement des membres.<br />
Éléments d’évaluation<br />
du dispositif<br />
178<br />
Le Clubhouse Paris est le premier en France, mais l’association fait partie de la fédération<br />
« Clubhouse International », qui a une expérience de 65 ans avec environ 330 clubhouses dans<br />
30 pays (USA, Nord de l’Europe, Asie...)<br />
Plusieurs recherches et évaluations ont été réalisées à l’étranger, mettant en valeur l’apport des<br />
clubhouses sur le rétablissement et la qualité de vie des membres, ainsi que leur réinsertion<br />
socio-professionnelle.<br />
En France, une recherche scientifique doit permettre d’évaluer l’impact du Clubhouse sur le<br />
rétablissement des membres. Elle est menée sur 3 ans par une doctorante de l’université de<br />
Paris Ouest Nanterre, financée par la CNSA. Le rapport final est prévu pour mars 2016, avec<br />
d’encourageants premiers résultats.<br />
Par ailleurs, 30 % des membres sont en cours de réinsertion professionnelle.<br />
Bibliographie - Article Revue Pratique en Santé Mentale - Mai 2014<br />
- Article Revue L’Encéphale - Septembre 2014<br />
- Article Revue ASH (Actualités Sociales Hebdomadaires) - Mai 2013<br />
- Article Revue TSA (Travail Social Actualités) - Janvier 2015<br />
- Article Revue Direction(s) - Janvier 2015<br />
- Article Journal Le Parisien - Janvier 2014
Localisation Intervient dans le département des Pyrénées-Orientales, siège social Thuir (66)<br />
Porteur du dispositif<br />
(institution concernée)<br />
2 centres hospitaliers : Thuir et Prades<br />
4 maisons d’accueil spécialisées : Prades, Thuès, Saint-Estève et Tordères<br />
1 EHPAD disposant d’une pharmacie à usage intérieur (PUI) : EHPAD de Banyuls-sur-Mer<br />
3 EHPAD ne disposant pas de PUI : ÉHPAD de Thuir, d’Ille-Sur-Têt et de Port-Vendres<br />
Personne référente Dr Sylvie Colomes (chef de service pharmacie) / Carole Gleyzes (administratrice du GCS) /<br />
Philippe Banyols (directeur du centre hospitalier)<br />
Coordonnées :<br />
adresse, téléphone, courriel<br />
Descriptif du dispositif<br />
GCS Pharmacoopé - Avenue du Roussillon - BP 22 - 66301 Thuir cedex 1<br />
Tel : 04 68 84 67 00 – Fax : 04 68 84 66 01 - direction.generale@ch-thuir.fr<br />
Site internet du GCS : http://www.gcs-pharmacoope.fr<br />
Crée en 2012, le GCS Pharmacoopé, dispose d’une pharmacie à usage intérieur, implantée au<br />
sein du centre hospitalier de Thuir, qui dessert les différents sites géographiques des<br />
établissements membres ne disposant pas de PUI. Afin de répondre aux objectifs relatifs à la<br />
sécurité et à la qualité de la prise charge médicamenteuse des patients, cette pharmacie est<br />
pourvue des moyens et de l'organisation nécessaires à la préparation automatisée de doses à<br />
administrer appliquée à l'ensemble des lits des établissements membres. Pour ce faire, le GCS a<br />
réalisé un appel d’offres qui consiste en l’implantation de trois modules sur les sites de Thuir,<br />
Prades et Banyuls-Sur-Mer.<br />
Le dispositif, dont l’installation a été terminée en novembre 2013, est en cours de déploiement.<br />
Au 30 juin 2015, 85 % des lits d’hospitalisation ou de séjours à temps plein sont automatisés<br />
(dont 100 % au centre hospitalier de Thuir).<br />
Cette automatisation permet d’assurer la traçabilité des médicaments sur l’ensemble du circuit,<br />
de la prescription à l’administration.<br />
Un « intercomedims » réunissant l’ensemble des prescripteurs des établissements a été mis en<br />
place et un livret commun du médicament a été validé. Des formations de bonnes pratiques sur<br />
les gaz médicaux, sur l’administration des médicaments, sont régulièrement réalisées par les<br />
pharmaciens aux soignants des différentes structures.<br />
Coût EPRD 2015, exploitation : 2 519 916 €<br />
Effectifs<br />
3,5 ETP praticiens hospitaliers pharmaciens, 1 ETP interne, 6,8 ETP préparateurs en<br />
pharmacie, 1 cadre de santé et 1 agent administratif<br />
Apports Les apports de ce projet sont de plusieurs ordres :<br />
Sécurité et qualité du circuit du médicament des établissements signataires par l’acquisition d’un<br />
automate de préparation des piluliers<br />
Maîtrise de l’évolution des dépenses pharmaceutiques<br />
Recentrage des infirmiers sur leur mission de soins<br />
Mutualisation des moyens humains, techniques et organisationnels des trois pharmacies à usage<br />
intérieur<br />
Développement des programmes d’actions au bénéfice des patients ou résidents pris en charge<br />
par ses membres<br />
Indicateurs<br />
Un suivi d’indicateurs spécifiques cliniques, économiques, qualitatifs a été mis en œuvre avant<br />
le dispositif d’automatisation et après son déploiement.<br />
179
Localisation<br />
Porteur du dispositif<br />
Personne référente<br />
180<br />
11, rue Cabanis - 75014 Paris<br />
Le Psycom fonctionne grâce à une dotation de l’ARS Ile-de-France et à des subventions<br />
ponctuelles par projet du ministère de la santé (DGS), de la DRJCSC IdF, de l’Institut<br />
national d’éducation et de promotion de la Santé (INPES) et de la Fondation de France.<br />
Aude Caria, Directrice<br />
Coordonnées : 11, rue Cabanis - 75014 Paris. 01 45 65 74 80 et 06 80 37 08 38<br />
a.caria@psycom.org – www.psycom.org<br />
Descriptif du dispositif Le Psycom est un organisme public d'information, de formation et de lutte contre la<br />
stigmatisation en santé mentale, qui développe son action sur les axes suivants :<br />
Information<br />
- Diffusion d’information sur les troubles psychiques, les droits des usagers, les soins,<br />
l’accompagnement et l’entraide, ainsi que sur la santé mentale (voir sur www.psycom.org /<br />
Télécharger les brochures). Plus de 250 000 brochures diffusées en 2014 (+ 70% par<br />
rapport à 2013).<br />
- Développement et diffusion d’Annuaires des ressources en santé mentale.<br />
- Animation d'un site web ressource (www.psycom.org) : 14 000 visiteurs par semaine.<br />
- Suivi de l'actualité Psy et santé mentale : l'Hebdo du Psycom (4200 abonnés), Facebook et<br />
Twitter.<br />
- Gestion du Secrétariat général du Collectif national des Semaines d'information sur la<br />
santé mentale (SISM) (financement DGS et INPES). Plus de 850 événements recensés en<br />
2015.<br />
Lutte contre la stigmatisation<br />
- Actions auprès des jeunes (financement DRJSCS et Fondation de France).<br />
- Développement d’un kit pédagogique pour lutter contre les discriminations liées aux<br />
problèmes de santé mentale, chez les jeunes (financement DRJSCS).<br />
- Développement d’outils et d'actions innovants de lutte contre la stigmatisation en santé<br />
mentale.<br />
- Création d'une plateforme de ressources pour lutter contre la stigmatisation, comprenant<br />
une médiathèque sur la santé mentale (700 références de films, livres témoignages,<br />
documentaires,...).<br />
Promotion des droits des usagers en psychiatrie<br />
- Diffusion nationale gratuites de brochures d'information sur les droits des usagers en<br />
psychiatrie, auprès d’acteurs de la santé mentale (financement DGS). Lauréat Concours<br />
Droits des usagers 2010<br />
- Création d'un kit pédagogique sur les droits en santé mentale "Histoires de droits",<br />
développé de manière participative avec des usagers, des proches et des professionnels et<br />
diffusé gratuitement à 500 exemplaires (financement DGS). Label Droits des usagers 2014<br />
Promotion de la participation des usagers<br />
- Accompagnement, en amont et en aval, à la prise de parole de personnes désirant<br />
témoigner d’un parcours de rétablissement, de l’accompagnement d’un proche ou d’une<br />
pratique.<br />
- Développement et conseil au développement de dispositifs de participation des usagers<br />
pour favoriser la démocratie en santé.<br />
- Etude qualitative sur les mots de la Santé mentale, auprès des usagers.<br />
Formation<br />
- Sensibilisation à la santé mentale des équipes municipales développant des CLSM.<br />
- Formation courte "Changer les regards sur la santé mentale" / Université Paris 8.<br />
- Formation coordinateurs de CLSM, avec le CCOMS, l'association Elus, Santé publique et<br />
territoires (ESPT) et le Centre national de formation du personnel territorial (CNFPT)<br />
Coût Budget annuel autour de 500 000 €<br />
Effectifs<br />
4,5 ETP<br />
Éléments d’évaluation Les rapports d’activité disponibles sur le site www.psycom.org rendent compte des<br />
évaluations quantitatives et qualitatives de toutes les actions du Psycom.<br />
Bibliographie<br />
Liberté et psychiatrie : les mots des usagers. Caria A., Letailleur C. et Loubières C. Santé<br />
mentale n°199, 6/2015 ; Passer de l’asile à la Cité : un défi collectif. Destigmatisation et<br />
environnement politique. Caria A. Arfeuillère S., Joseph C. et Loubières C. Revue Pratiques en<br />
Santé mentale. 01/2015<br />
Un kit pédagogique sur les droits des usagers. Arfeuillère S. et Caria A. Santé mentale n°159,<br />
9/2014<br />
Lutter contre la stigmatisation dans le champ de la santé mentale : quelques recommandations,<br />
Caria A., Vasseur Bacle S., Arfeuillère S. et Loubières C. Revue ADSP, 11/2013.
Localisation<br />
Porteur du dispositif<br />
Personne référente<br />
Coordonnées :<br />
adresse, téléphone, courriel<br />
Descriptif du dispositif<br />
50, avenue du Maréchal Joffre 47200 Marmande<br />
Association des usagers de la psychiatrie de Marmande<br />
- GEM Arc en Ciel : Président, Xavier De Scoraille<br />
- Radio Arc en Ciel : Rédacteur en chef, Alain Malval<br />
- Parrainage ASAM47 : Michel Cazassus, Alain Martin, Jean-Pierre Boulhol<br />
- GEM et radio Arc en Ciel : 50, avenue du Maréchal Joffre 47200 Marmande<br />
Tél : 05 53 20 85 84<br />
- Parrainage ASAM47 : tél : 06 03 54 36 58 / Mail : asam47@voila.fr<br />
La maison Arc en Ciel : un pont entre ombre et couleurs<br />
Mise à disposition de l’Arc en Ciel un ancien hôpital de jour inoccupé.<br />
Organisation de la semaine autour de différentes activités : un groupe cuisine, une unité<br />
informatique, un studio photo, un atelier d’art plastique, un cours d’alphabétisation, théâtre,<br />
gymnastique, tricot, coiffure, esthétique, jardin, voyages et la radio. Tous ces ateliers sont<br />
animés par les usagers de l’association Arc en Ciel. L’ASAM (association de sport adapté du<br />
marmandais) qui réunit soignants-soignés depuis plus de 20 ans parraine cette entreprise<br />
depuis 5 ans, entièrement gérée par les usagers.<br />
Une radio libre : Radio Arc en Ciel<br />
Le groupe d’usagers de l’Arc en Ciel investit dans l’expérience radiophonique : Alain Malval<br />
(rédacteur en chef), Jackie Bourribon, Sabine Baclet, Martine Merilleau, Sylvie Martineau,<br />
Xavier Lurguie, Jean Jacques Magnier, Fernando Zidane se sont saisis du matériel<br />
d’enregistrement et informatique mis généreusement à leur disposition par CFM92 et sont<br />
partis sur les routes interviewer personnalités et expériences là où très peu de radios<br />
existent en France autour des usagers de la psychiatrie.<br />
Coût<br />
Effectifs<br />
Apports<br />
Éléments d’évaluation<br />
du dispositif<br />
Bibliographie<br />
Dans la perspective du développement du GEM (augmentation de la capacité d’accueil,<br />
acquisition de matériel pour la radio Arc en Ciel, accompagnement pour des usagers<br />
éloignés et isolés, embauche d’un ou deux animateurs…) : budget GEM de 75 000 euros.<br />
Actuellement 50 personnes accueillies dans la semaine à la maison Arc en Ciel. (potentiel de<br />
140 adhérents)<br />
« J’aime l’Arc en Ciel » a pour but de rompre l'isolement et la solitude, de favoriser écoute,<br />
échanges et rencontres, de s'inscrire dans la cité en participant à la vie de celle-ci et de<br />
développer l'aide mutuelle entre les usagers/adhérents.<br />
L’Arc en Ciel anime des ateliers /activités du lundi au samedi avec une possibilité<br />
d'ouverture à la demande le dimanche ou le soir.<br />
Une convention est prévue avec CMP/hôpital de jour sur le modèle utilisé par<br />
l'Asam47<br />
Développement des liens sociaux de nos adhérents dans la citoyenneté et par une pratique<br />
de réseaux vers les institutions sociales et d'insertion.<br />
Bilan d’activité et financier ainsi qu’un prévisionnel seront fournis annuellement dans le<br />
respect du cahier des charges national.<br />
- Alfredo Oliveira. 2012. La Colifata. Hôpital Borda, Buenos Aires.<br />
- Bernard Jolivet. 2009. Pour une psychiatrie citoyenne.<br />
- François Tosquelles. 1992. L’enseignement de la folie.<br />
- Jean Oury. 1959. Les clubs thérapeutiques.<br />
181
Localisation<br />
Porteurs du dispositif<br />
Pers référente<br />
182<br />
Zone de couverture correspondant à la zone de sectorisation psychiatrique rattachée au CH<br />
Édouard Toulouse : 1er 2ème, 3ème, 13ème, 14ème, 15ème et 16ème arrondissements, les<br />
Pennes Mirabeau et Septèmes-les-Vallons. Une extension est prévue dans l’ensemble de la ville<br />
de Marseille dans un second temps.<br />
Ville de Marseille, association d’usagers ARGOS, Association HAS (intermédiation locative),<br />
hôpital Édouard Toulouse, gestionnaire des crédits en attendant la constitution du GCSMS ; le<br />
comité de suivi de juillet 2015 va solliciter des partenaires complémentaires. Ce projet est validé<br />
et suivi au sein du conseil d’orientation en santé mentale de la Ville de Marseille-COSM.<br />
Coordinatrice - Laure Plais Richard<br />
Coordonnées : 118, Chemin de Mimet. 13917 Marseille cedex 15 - Fixe 04 91 96 97 09 /Mobile 06 67 00 28 40<br />
Laure.plaisrichard@ch-edouard-toulouse.fr<br />
Descriptif du<br />
dispositif<br />
Coût<br />
Effectifs<br />
Apports<br />
Éléments d’évaluation<br />
du travail de<br />
pré figuration<br />
Bibliographie<br />
Travail de pré figuration d’un groupement de coopération social et médico-social en santé<br />
mentale et habitat.<br />
Naissance du projet<br />
Depuis plusieurs années, les questions d’habitat, d’accès à un logement et du maintien dans un<br />
logement des personnes souffrant de troubles mentaux, sont des problématiques qui ont<br />
mobilisé, de manière significative, de nombreux acteurs de la ville de Marseille. Pourtant, malgré<br />
l’implication importante des partenaires, la situation reste fragile et les dispositifs mis en place<br />
sont saturés. Même si la mobilisation et le rayonnement des acteurs représentent un atout par la<br />
construction d’un réseau compétent, elle soulève cependant la question de l’organisation d’un tel<br />
réseau, capable de répondre aux besoins des patients dans la construction d’un projet de<br />
territoire structurant.<br />
Objectifs du projet<br />
Échanges et synergie de compétences pour structurer des filières rattachées à différents secteurs<br />
activité et/ou des innovations socio-économiques :<br />
Fluidifier les parcours des personnes souffrants de troubles psychiques dans leur<br />
accompagnement dans l’habitat ; Reconnaître l’intérêt et la plus-value de l’action des structures<br />
membres, en vue de proposer de nouveaux modèles de coopération ; Partager une culture<br />
commune concernant les modes d’intervention rattachés à la problématique santé mentale et<br />
habitat. En travaillant sur des groupes de réflexion afin de pérenniser des actions innovantes ;<br />
Articuler les politiques et développer les synergies entre les différents partenaires membres de la<br />
convention et consolider le partenariat autour de chaque structure, pour développer l’offre de<br />
logement, d’hébergement et d’accompagnements adaptés.<br />
85 000 € (crédits du « Plan Ayrault » Pacte de sécurité et de cohésion sociale)<br />
1 ETP poste de coordinatrice – 0,3 ETP secrétariat<br />
Les apports du groupement<br />
Créer une coopération afin de garantir une action commune structurée et représentative des<br />
champs d’intervention de chacun en visant la complémentarité et les savoir-faire des acteurs.<br />
Valoriser et accompagner les structures dans leurs missions et trouver de nouveaux modèles<br />
d’intervention pour apporter des solutions inter partenariales afin de répondre à des besoins en<br />
termes d’habitat et de prise en charge<br />
Identifier l’organisation territoriale sur ces mêmes champs<br />
Réfléchir et proposer des modes d’intervention concertés, pertinents et adaptés.<br />
Nombre de comités de suivi / analyse des contenus<br />
Nombre de comités de pilotage / analyse des contenus<br />
Représentation des partenaires en lien avec les secteurs d’activité du GCSMS<br />
Dépôt de la convention constitutive en fin d’année (novembre)<br />
Rapport final : les besoins en logement et hébergement des personnes rencontrant un<br />
problème de santé psychique- Octobre 2010- Mission Habitat.<br />
L’hospitalisation au long cours en psychiatrie : analyse et déterminants de la variabilité<br />
territoriale - Octobre 2014-IRDES.<br />
Rapport d’information par la commission des affaires sociales - sur la santé mentale et<br />
l’avenir de la psychiatrie- Assemblée nationale le 18 décembre 2013- Déposé et présenté<br />
par M. Denys Robiliard.<br />
Le groupement de coopération sociale et médico-social – 2011 Ministère santé/ANAP.<br />
Guide des dispositifs d’hébergement et de logement adapté – sept 2008 –DGAS
Articles 69 et suivants de la loi de modernisation<br />
de notre système de santé<br />
Article 69<br />
I.-Le code de la santé publique est ainsi modifié :<br />
1° La première phrase du c du 2° de l'article L. 1431-2, telle qu'elle résulte de l'article 65<br />
de la présente loi, est complétée par les mots : « et assurent la mise en place du projet territorial<br />
de santé mentale mentionné à l'article L. 3221-2 » ;<br />
2° A la première phrase de l'article L. 3211-2-3, les mots : « n'exerce pas la mission de service<br />
public mentionnée au 11° de l'article L. 6112-1 » sont remplacés par les mots : « n'assure pas, en<br />
application de l'article L. 3222-1, la prise en charge des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques<br />
au titre des chapitres II à IV du présent titre ou de l'article 706-135 du code de procédure pénale » ;<br />
3° A la deuxième phrase de l'avant-dernier alinéa de l'article L. 3211-11-1, après le mot :<br />
« écrite », sont insérés les mots : « et motivée » ;<br />
4° L'article L. 3212-5 est ainsi modifié :<br />
a) Le I est ainsi rédigé :<br />
« I.-Le directeur de l'établissement d'accueil transmet sans délai au représentant de l'État dans le<br />
département ou, à Paris, au préfet de police, et à la commission départementale des soins psychiatriques<br />
mentionnée à l'article L. 3222-5 toute décision d'admission d'une personne en soins psychiatriques en<br />
application du présent chapitre. Il transmet également sans délai à cette commission une copie du<br />
certificat médical d'admission, du bulletin d'entrée et de chacun des certificats médicaux mentionnés aux<br />
deuxième et troisième alinéas de l'article L. 3211-2-2. » ;<br />
b) Le II est abrogé ;<br />
5° Au dernier alinéa de l'article L. 3212-7, les mots : « au représentant de l'État dans le<br />
département ou, à Paris, au préfet de police, et » sont supprimés ;<br />
6° L'article L. 3212-8 est ainsi modifié :<br />
a) Au deuxième alinéa, les mots : «, les procureurs de la République mentionnés au II de l'article<br />
L. 3212-5 » sont supprimés ;<br />
b) Le dernier alinéa est supprimé ;<br />
183
7° A la deuxième phrase du II de l'article L. 3214-1, la référence : « II » est remplacée par<br />
la référence : « I » ;<br />
8° Au 1° de l'article L. 3215-1, la référence : « du dernier alinéa de l'article L. 3212-8 ou » est<br />
supprimée ;<br />
9° Au 4° de l'article L. 3215-2, la référence : « de l'article L. 3212-7, » est supprimée ;<br />
10° Le chapitre Ier du titre II du livre II de la troisième partie est ainsi modifié :<br />
a) L'intitulé est ainsi rédigé : « Politique de santé mentale et organisation de la psychiatrie » ;<br />
b) Les articles L. 3221-1 à L. 3221-4 sont ainsi rédigés :<br />
« Art. L. 3221-1.-La politique de santé mentale comprend des actions de prévention, de diagnostic, de<br />
soins, de réadaptation et de réinsertion sociale. Elle est mise en œuvre par des acteurs diversifiés<br />
intervenant dans ces domaines, notamment les établissements de santé autorisés en psychiatrie, des<br />
médecins libéraux, des psychologues et l'ensemble des acteurs de la prévention, du logement, de<br />
l'hébergement et de l'insertion »<br />
« Art. L. 3221-2.-I.-Un projet territorial de santé mentale, dont l'objet est l'amélioration continue de<br />
l'accès des personnes concernées à des parcours de santé et de vie de qualité, sécurisés et sans rupture, est<br />
élaboré et mis en œuvre à l'initiative des professionnels et établissements travaillant dans le champ de la<br />
santé mentale à un niveau territorial suffisant pour permettre l'association de l'ensemble des acteurs<br />
mentionnés à l'article L. 3221-1 et l'accès à des modalités et techniques de prise en charge diversifiées. »<br />
« Il tient compte des caractéristiques socio-démographiques de la population, des caractéristiques<br />
géographiques des territoires et de l'offre de soins et de services contribuant à la réponse aux besoins des<br />
personnes souffrant de troubles psychiques. »<br />
« En l'absence d'initiative des professionnels, le directeur général de l'agence régionale de santé prend les<br />
dispositions nécessaires pour que l'ensemble du territoire de la région bénéficie d'un projet territorial de<br />
santé mentale. »<br />
« II.-Le projet territorial est défini sur la base d'un diagnostic territorial partagé en santé mentale établi<br />
par les acteurs de santé du territoire. Le projet territorial associe notamment les représentants des<br />
usagers, les professionnels et les établissements de santé, les établissements et les services sociaux et<br />
médico-sociaux, les organismes locaux d'assurance maladie et les services et les établissements publics de<br />
l'État concernés, les collectivités territoriales, ainsi que les conseils locaux de santé, les conseils locaux de<br />
santé mentale ou toute autre commission créée par les collectivités territoriales pour traiter des sujets de<br />
santé mentale, dès lors qu'ils comprennent en leur sein les représentants des usagers et les professionnels<br />
de santé, sociaux et médico-sociaux. »<br />
184
« Les diagnostics et les projets territoriaux tiennent compte des projets des équipes de soins primaires<br />
mentionnées à l'article L. 1411-11-1 et des communautés professionnelles territoriales de santé<br />
mentionnées à l'article L. 1434-12. »<br />
« Le diagnostic, qui comprend un état des ressources disponibles, a pour objet d'identifier les insuffisances<br />
dans l'offre de prévention et de services sanitaires, sociaux et médico-sociaux et dans l'accessibilité, la<br />
coordination et la continuité de ces services, et de préconiser des actions pour y remédier. »<br />
« III.-Le projet territorial de santé mentale organise la coordination territoriale de second niveau. Il<br />
définit les actions à entreprendre afin de répondre aux besoins identifiés par le diagnostic territorial<br />
partagé ».<br />
« Il organise les conditions d'accès de la population :<br />
« 1° A la prévention et en particulier au repérage, au diagnostic et à l'intervention précoce sur les<br />
troubles ;<br />
« 2° A l'ensemble des modalités et techniques de soins et de prises en charge spécifiques ;<br />
« 3° Aux modalités d'accompagnement et d'insertion sociale.<br />
« A cet effet, il organise l'accès de la population à un ensemble de dispositifs et de services répondant à<br />
des priorités définies par voie réglementaire.<br />
« Il précise les objectifs poursuivis, les évolutions de l'offre de soins et de services et des organisations<br />
nécessaires ainsi que les indicateurs de suivi du projet. Il s'appuie sur la transmission et le partage des<br />
savoirs acquis et des bonnes pratiques professionnelles, sur le développement professionnel continu et sur<br />
le développement de la recherche clinique.<br />
« Un programme relatif au maintien dans le logement et d'accès au logement et à l'hébergement<br />
accompagné est développé pour les personnes en souffrance psychique qui en ont besoin.<br />
« La coordination territoriale de second niveau est déclinée dans l'organisation des parcours de proximité<br />
pour assurer à chaque patient, notamment aux patients pris en charge dans le cadre de la mission de<br />
psychiatrie de secteur, l'accès à cet ensemble de dispositifs et de services.<br />
« IV.-Le diagnostic territorial partagé et le projet territorial de santé mentale sont arrêtés par le directeur<br />
général de l'agence régionale de santé après avis des conseils locaux de santé ou des conseils locaux de<br />
santé mentale et du conseil territorial de santé mentionné à l'article L. 1434-10. Le diagnostic et le<br />
projet territorial de santé mentale peuvent être révisés ou complétés à tout moment.<br />
185
« Le directeur général de l'agence régionale de santé informe des diagnostics et des projets territoriaux de<br />
santé la conférence régionale de la santé et de l'autonomie et assure leur publication.<br />
« V.-Les actions tendant à mettre en œuvre le projet territorial de santé mentale font l'objet d'un contrat<br />
territorial de santé mentale conclu entre l'agence régionale de santé et les acteurs du territoire participant<br />
à la mise en œuvre de ces actions.<br />
« Le contrat territorial de santé mentale définit l'action assurée par ses signataires, leurs missions et<br />
engagements, les moyens qu'ils y consacrent et les modalités de financement, de suivi et d'évaluation.<br />
« Selon leur territoire d'application, ces actions peuvent être déclinées au sein de conseils locaux de santé<br />
mentale. Le conseil territorial de santé mentionné à l'article L. 1434-10 comprend une commission<br />
spécialisée en santé mentale.<br />
« VI.-Les établissements de service public hospitalier signataires d'un même contrat territorial de santé<br />
mentale peuvent constituer entre eux une communauté psychiatrique de territoire pour la définition et la<br />
mise en œuvre de leur projet médical d'établissement, selon des modalités définies par décret.<br />
« Art. L. 3221-3.-I.-L'activité de psychiatrie peut être exercée par l'ensemble des établissements de<br />
santé, universitaires ou non, indépendamment de leur statut juridique. Au sein de cette activité, la<br />
mission de psychiatrie de secteur, qui concourt à la politique de santé mentale définie à l'article L. 3221-<br />
1, consiste à garantir à l'ensemble de la population :<br />
« 1° Un recours de proximité en soins psychiatriques, notamment par l'organisation de soins<br />
ambulatoires de proximité, y compris sous forme d'intervention à domicile, assuré par des équipes<br />
pluriprofessionnelles, en coopération avec les équipes de soins primaires mentionnées à l'article L. 1411-<br />
11-1 et les communautés professionnelles territoriales de santé mentionnées à l'article L. 1434-12 ;<br />
« 2° L'accessibilité territoriale et financière des soins psychiatriques ;<br />
« 3° La continuité des soins psychiatriques, notamment pour les patients dont les parcours de santé sont<br />
particulièrement complexes, y compris par recours à l'hospitalisation, avec ou sans consentement, en<br />
assurant si nécessaire l'orientation vers d'autres acteurs afin de garantir l'accès à des prises en charge non<br />
disponibles au sein des établissements assurant la mission de psychiatrie de secteur.<br />
« La mission de psychiatrie de secteur se décline de façon spécifique pour les enfants et les adolescents.<br />
« II.-Les établissements de santé assurant la mission de psychiatrie de secteur participent aux actions<br />
menées en matière de prévention, de soins et d'insertion dans le cadre du projet territorial de santé<br />
mentale et par les équipes de soins primaires et communautés professionnelles territoriales de santé<br />
mentionnées à l'article L. 1434-12.<br />
186
« Art. L. 3221-4.-Le directeur général de l'agence régionale de santé désigne, parmi les établissements<br />
de santé autorisés en psychiatrie et assurant le service public hospitalier défini à l'article L. 6112-1, les<br />
établissements de santé assurant la mission de psychiatrie de secteur et sa déclinaison pour les enfants et<br />
les adolescents. Afin que l'ensemble de la région soit couvert, il affecte à chaque établissement ainsi<br />
désigné une zone d'intervention. Sur cette zone, l'établissement s'engage à travailler en partenariat avec<br />
les autres acteurs.<br />
« Le directeur général de l'agence régionale de santé organise également avec ces établissements les<br />
modalités de réponse aux besoins des personnes en situation de précarité ne disposant pas d'une<br />
domiciliation stable dans la zone d'intervention considérée.<br />
« Chaque établissement détermine, dans le projet d'établissement mentionné à l'article L. 6143-2 ou<br />
dans les documents définissant la politique médicale mentionnée à l'article L. 6161-2-2, les modalités<br />
d'organisation et de fonctionnement de cette activité dans la zone qui lui a été affectée et sa déclinaison<br />
pour les enfants et les adolescents, qu'il décline en territoires de proximité appelés secteurs de psychiatrie.<br />
» ;<br />
11° Après l'article L. 3221-4, il est inséré un article L. 3221-4-1 A ainsi rédigé : « Art. L.<br />
3221-4-1 A.-L'établissement peut conclure avec une association de soins, de prévention, de réadaptation<br />
et de réhabilitation une convention pour la mise en œuvre d'une démarche thérapeutique qu'elle définit.<br />
« La convention précise notamment les modalités de mise à disposition par l'établissement d'équipements<br />
et de moyens matériels et financiers et les conditions de leur utilisation par l'association. Elle indique les<br />
conditions dans lesquelles le personnel hospitalier peut contribuer au fonctionnement et aux activités de<br />
l'association. Elle détermine les modalités de contrôle médical de son exécution. « L'association rend<br />
annuellement compte par écrit à l'établissement de sa gestion et de l'utilisation des moyens mis à sa<br />
disposition. » ;<br />
12° A l'article L. 3221-4-1, la référence : « au second alinéa de l'article L. 3221-1 » est<br />
remplacée par la référence : « à l'article L. 3221-1 » ;<br />
13° Le chapitre II du titre II du livre II de la troisième partie est ainsi modifié :<br />
a) L'intitulé est ainsi rédigé : « Établissements de santé chargés d'assurer les soins psychiatriques<br />
sans consentement » ;<br />
b) L'article L. 3222-1 est ainsi rédigé : « Art. L. 3222-1.-I.-Le directeur général de l'agence<br />
régionale de santé désigne, après avis du représentant de l'État dans le département concerné, un ou<br />
plusieurs établissements autorisés en psychiatrie chargés d'assurer les soins psychiatriques sans<br />
consentement, en application des chapitres II à IV du titre Ier du présent livre ou de l'article 706-135<br />
du code de procédure pénale.<br />
187
« II.-La zone géographique dans laquelle l'établissement de santé ainsi désigné exerce ces missions est<br />
définie, en tenant compte des modalités d'organisation en secteurs de psychiatrie mentionnés à l'article L.<br />
3221-4 dans le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens mentionné à l'article L. 6114-1.<br />
« III.-Les moyens mis en œuvre pour l'exercice de ces missions et les modalités de coordination avec<br />
l'activité de psychiatrie de secteur mentionnée à l'article L. 3221-3 sont précisés dans le projet<br />
d'établissement mentionné à l'article L. 6143-2 ou dans les documents fixant la politique médicale<br />
mentionnée à l'article L. 6161-2-2.<br />
« Lorsque l'établissement de santé désigné en application du I du présent article n'est pas chargé de la<br />
mission de psychiatrie de secteur dans la même zone géographique, les modalités de coordination font<br />
l'objet d'une convention tripartite entre l'établissement de santé désigné en application du même I,<br />
l'établissement de santé désigné au titre de l'article L. 3221-4 et le directeur général de l'agence régionale<br />
de santé.<br />
« IV.-Dans les établissements n'assurant pas le service public hospitalier, tout patient faisant l'objet de<br />
soins psychiatriques en application des chapitres II à IV du titre Ier du présent livre ou de l'article 706-<br />
135 du code de procédure pénale bénéficie des garanties prévues au I de l'article L. 6112-2 du présent<br />
code. » ;<br />
c) L'article L. 3222-1-1 A devient l'article L. 3221-5-1 ;<br />
14° A la fin du premier alinéa de l'article L. 3311-1, les mots : «, sans préjudice du dispositif<br />
prévu à l'article L. 3221-1 » sont supprimés ;<br />
15° A la première phrase des articles L. 3251-2 et L. 3824-2, les mots : « ou, à défaut, par la<br />
notoriété publique » sont supprimés ;<br />
16° Le premier alinéa de l'article L. 6143-2 est complété par une phrase ainsi rédigée :<br />
« Dans les établissements désignés pour assurer la mission de psychiatrie de secteur en application de<br />
l'article L. 3221-4, il précise les modalités d'organisation de cette mission au sein de la zone<br />
d'intervention qui lui a été affectée. »<br />
II.-Dans un délai de trois ans à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet<br />
au Parlement un rapport sur la mise en œuvre de la politique de santé mentale.<br />
Article 70<br />
Aux deux premières phrases du 3° du I de l'article L. 3211-12-1 du code de la santé<br />
publique, après la référence : « L. 3211-12 », sont insérées les références : « , L. 3213-3,<br />
L. 3213-8 ».<br />
188
Article 71<br />
Le dernier alinéa du I de l'article L. 3211-12-2 du code de la santé publique est complété<br />
par une phrase ainsi rédigée :<br />
« En cas de transfert de la personne faisant l'objet de soins psychiatriques dans un autre établissement de<br />
santé, après que la saisine du juge des libertés et de la détention a été effectuée, l'établissement d'accueil<br />
est celui dans lequel la prise en charge du patient était assurée au moment de la saisine. »<br />
Article 72<br />
Après l'article L. 3222-5 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 3222-5-1<br />
ainsi rédigé :<br />
« Art. L. 3222-5-1.-L'isolement et la contention sont des pratiques de dernier recours. Il ne peut y être<br />
procédé que pour prévenir un dommage immédiat ou imminent pour le patient ou autrui, sur décision<br />
d'un psychiatre, prise pour une durée limitée. Leur mise en œuvre doit faire l'objet d'une surveillance<br />
stricte confiée par l'établissement à des professionnels de santé désignés à cette fin.<br />
« Un registre est tenu dans chaque établissement de santé autorisé en psychiatrie et désigné par le<br />
directeur général de l'agence régionale de santé pour assurer des soins psychiatriques sans consentement en<br />
application du I de l'article L. 3222-1. Pour chaque mesure d'isolement ou de contention, ce registre<br />
mentionne le nom du psychiatre ayant décidé cette mesure, sa date et son heure, sa durée et le nom des<br />
professionnels de santé l'ayant surveillée. Le registre, qui peut être établi sous forme numérique, doit être<br />
présenté, sur leur demande, à la commission départementale des soins psychiatriques, au Contrôleur<br />
général des lieux de privation de liberté ou à ses délégués et aux parlementaires.<br />
« L'établissement établit annuellement un rapport rendant compte des pratiques d'admission en chambre<br />
d'isolement et de contention, la politique définie pour limiter le recours à ces pratiques et l'évaluation de<br />
sa mise en œuvre. Ce rapport est transmis pour avis à la commission des usagers prévue à l'article L.<br />
1112-3 et au conseil de surveillance prévu à l'article L. 6143-1. »<br />
Article 73<br />
Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement présente au<br />
Parlement un rapport sur l'évolution de l'organisation de l'infirmerie psychiatrique de la préfecture de<br />
police de Paris pour sa mise en conformité avec le régime de protection des personnes présentant des<br />
troubles psychiques et relevant de soins psychiatriques sans consentement.<br />
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REMERCIEMENTS<br />
Je tiens à remercier :<br />
- Mme Claude Finkelstein, présidente de la FNAPSY (fédération nationale<br />
des associations d’usagers en psychiatrie)<br />
- M. Michel Girard, vice-président de l'UNAFAM (union nationale de<br />
familles et amis de malades et/ou handicapées psychiques)<br />
- M. le docteur Christian Müller, psychiatre, praticien hospitalier, président<br />
de la commission médicale d’établissement de l’établissement public de<br />
santé mentale de Lille Métropole (Nord), président de la conférence des<br />
présidents de commissions médicales d’établissement de centres<br />
hospitaliers spécialisés en psychiatrie,<br />
pour leur engagement et l’apport de leurs convictions durant le temps où ils ont<br />
bien voulu accompagner la mission.<br />
- La direction générale de l’offre de soins, la direction générale de la santé<br />
et la direction générale de la cohésion sociale pour leur soutien au long<br />
cours et tout particulièrement Mme Christine Bronnec, Mme Isabelle<br />
Prade et M. le docteur Philippe Leborgne.<br />
- Vincent Cailliet et Michel Minard, tous deux si précieux.<br />
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