Césarienne extrapéritonéale : une technique d’avenir

Paris Match. Combien de césariennes sont réalisées chaque année en France ?
Dr Denis Fauck. Entre 20 et 25 % des naissances (environ 180 000 femmes) se font par césarienne.

Quelles raisons conduisent à pratiquer cette opération ?
Dr Olivier Ami. Certaines césariennes sont pratiquées en urgence, d’autres sont programmées. L’urgence est justifiée quand les conditions d’un accouchement par les voies naturelles sont dangereuses pour la mère ou l’enfant, au point de nécessiter l’extraction du bébé (hémorragie, risque de convulsions maternelles, souffrance du fœtus appréciée d’après son rythme cardiaque…). La césarienne programmée, de loin préférable à l’urgence car sept fois moins émaillée de complications, est justifiée quand une hémorragie cérébrale chez l’enfant est prévisible lors de l’accouchement (IRM à la 37e semaine), quand l’utérus a déjà été opéré, dans certaines présentations du bébé par le siège ou tout simplement pour respecter le choix des femmes qui désirent une césarienne de confort.

Quelle est la technique la plus pratiquée et quels en sont les inconvénients ?
O.A. Celle de Misgav Ladach (du nom de l’hôpital de Jérusalem où elle a été mise au point). Elle consiste à ouvrir horizontalement la peau et la gaine des muscles abdominaux, à fendre ensuite l’enveloppe du ventre (le péritoine), avant d’atteindre l’utérus et d’extraire le bébé. Les inconvénients : l’ouverture horizontale du plan musculaire est source de fortes douleurs postopératoires – celle du péritoine crée une sidération digestive qui inhibe le transit et entraîne parfois des adhérences pouvant bloquer les trompes (risque d’infertilité ultérieure). Une sonde urinaire est posée pendant 24 heures. L’administration de morphine est nécessaire et majore les troubles digestifs. La durée moyenne d’hospitalisation est de six jours.

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Cette technique ne traumatise pas les fonctions de la région pelvienne

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Comment se définit la césarienne extra-péritonéale (CE) et d’où vient cette méthode ?
D.F. J’ai mis au point cette technique au milieu des années 1990 pour éviter les inconvénients de la césarienne standard. Son principe consiste à extraire l’enfant en respectant toutes les fonctions de la région pelvienne (musculaire, digestive et vésicale), ce qui implique de n’en traumatiser aucune.

Pourriez-vous détailler la procédure et ses avantages ?
D.F. L’anesthésie est locorégionale. L’incision de la peau reste horizontale (donc esthétique), mais celle des muscles abdominaux est verticale, dans le sens de leur étirement naturel, ce qui évite de les blesser. On place la vessie sur le côté à la main et, surtout, on n’ouvre pas le péritoine : on se faufile en dehors jusqu’à atteindre l’utérus, ce qui est assez simple, car il présente alors un segment libre qu’on peut ouvrir et qui est largement suffisant pour extraire l’enfant. Les avantages sont nombreux : pas de sonde urinaire ni de morphine (la douleur est absente ou négligeable) ; pas de troubles digestifs. L’accouchée retrouve sa mobilité et son autonomie dès la sortie du bloc opératoire. Elle peut prendre une douche, se nourrir et s’occuper de son bébé immédiatement. Son périmètre de marche est comparable à celui des accouchées par les voies naturelles. Le séjour peut être ambulatoire ou inférieur à 24 heures. Par ailleurs, il faut savoir que les épreuves de l’accouchement conduisent 10 % des femmes à subir forceps et épisiotomie, un traumatisme pour le périnée que la CE permettrait d’éviter.

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Le recul avec cette technique est-il significatif ? La CE se généralise-t-elle ?
O.A. Plus de 5 000 ont été réalisées par notre groupe, composé de six opérateurs. La CE attire de plus en plus d’obstétriciens, de l’Hexagone ou d’ailleurs, qui viennent se former gratuitement auprès de nous. La plupart sont jeunes. A l’étranger, la CE est appelée la Faucs pour “French Ambulatory Cesarean Section”. Mais soyons clairs, cette césarienne à la française réclame des gestes précis et ne s’improvise pas. A cette condition, elle optimise la césarienne standard en termes de sécurité et de confort pour la mère et l’enfant. 
* Gynécologues-obstétriciens à Sartrouville et à Paris.